1、粒缺发热患者经验性治疗策略,粒缺（ANC7天 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率30 ml/min),低危 预期粒缺7天内恢复 没有任何高危标准所列问题 肝肾功能良好,IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007,低危组并发症及死亡率均较低,2007年ISDA:MASCC评估系统证实：95低危患者口服用药也可成功治疗临床实验和临床经验对于认识高危因素更为重要
2、,注：总分为26分，危险积分21分者可能为低危组患者,2002年ISDA:粒缺合并感染患者MASCC风险评估系统,粒缺持续时间 与 经验性抗生素治疗有效率,经验性抗生素治疗有效率45%,Kern WV CID 2006;42:533,评估可能感染的部位及病原菌,血管内装置 皮肤 肺、窦道 消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠） 阴道周围/直肠周围,初始培养, 2组血培养（每组2个培养瓶）导管+外周血或均为外周血或均为导管 尿培养（如有症状、尿管、尿检异常） 其他特异部位培养 腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选） 皮肤（皮肤病变针吸/活检） 血管通道经皮部位出现炎症常规/真菌/分枝杆菌 病毒
3、培养皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位喉/咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间,患者的初始评估,血液标本2部位,肺部影像学检查,其它部位标本,血常规分类、尿素氮/肌酐、高危患者肝功监测,IL-6、IL-8、CRP及降钙素原检测？-尚未推荐,外周血导管标本 强调“时效性” 外周血标本2份 （如无导管）,呼吸道症状/体征者 所有高危患者均须考虑 拟排除肺部浸润,视症状/体征而定,Nijuis JCO ,2005;23:7437,发热（38.3) + 粒缺,低危组,高危组,环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸（成人）,不需万古霉素,需万古霉素,单药治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类,联合治疗氨基糖甙类+抗绿脓青霉素
4、头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类,万古霉素+头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类氨基糖类,IDSA：粒缺肿瘤患者抗生素经验性用药指南,口服用药,静脉用药,以上处理3-5天后评估,FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心,抗假单孢菌内酰胺类+氨基糖甙类,若抗生素应用3天后仍发热,无明显病因,+万古霉素,48小时,仍发热，且粒缺不能马上纠正,二性霉素B,发热（38.3) + 粒缺,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(1),亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2),亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(3), 患者临床特征 抗生素抗菌谱，
5、毒副作用 当地流行性耐药病原学，如MRSA，绿脓或其他产ESBL菌等 经验性治疗： 因地制宜，因人而异,经验性抗生素治疗注意：,何时主张联合治疗？,导管穿刺部位感染MRSA定植严重的粘膜炎局灶性感染体征非发酵性G-菌感染近期使用过内酰胺类抗生素严重的败血症感染性休克呼吸窘迫对内酰胺类抗生素过敏,疑有草绿色链球菌感染(草绿色链球菌败血症如不用，病死率明显增高) 严重的粘膜炎 临床明显表现为导管相关感染(出口处或沿导管通道处炎症) 既往细菌培养为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌或耐青霉素的肺炎葡萄球菌MRSA定植院内有频繁的革兰氏阳性菌爆发 低血压 如经48-72小时培养无阳性菌生长，则应停用,应用抗革
6、兰氏阳性菌药物的指征,初始治疗的调整（一周内）, 根据临床症状、微生物学或放射学资料，进行药物调整 根据分离出的病原学证据进行调整 注：单独持续的发热，不是变动抗生素方案的指征 低危患者退热的中位时间为2天 高危患者为5天 初始治疗开始，但无G+菌感染的证据2天后停用万古霉素或是其他G+菌药物,如感染明确：对可能耐药的病原体 进行药物调整,G-菌血液系统感染： -内酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌 氟喹诺酮类，确保早期覆盖多药耐药病原体 若反应/敏感性良好，停用第二种药物肺炎： -内酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷类或抗铜绿假单胞菌 氟喹诺酮类万古霉素或利奈唑胺G+菌感染： 血液、呼吸道或皮
7、肤/软组织感染，则推荐早期加用 万古霉素或利奈唑胺覆盖MRSA,47天广谱抗生素后仍发热 ？, 胸部高分辨率CT：高危、持续FN患者 连续的血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM）监测 支气管肺泡灌洗BAL,侵袭性真菌感染？,高危，持续或复发发热：经验性抗真菌治疗,既往真菌感染者：初始经验性治疗时加用抗真菌药物,低危患者：ANC预期恢复7天不建议经验性抗真菌,感染部位抗生素浓度不够感染部位的其他因素 切开引流坏死组织医生诊断有误，如非感染性发热产生对抗菌药物耐药出现二重感染,治疗无效的原因,感染预防,一般措施 严密消毒隔离 高效空气层流病房 工作人员应严格清洗消毒双手 皮肤、口腔、肛周护理定时漱口及坐浴，进食后 漱口及排便后坐浴 每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料 食物新鲜、洁净，微波炉消毒后食用,感染预防,预防性抗生素使用 可减少发热率及感染率 未减少感染相关死亡率及生存率 有可能诱使耐药菌的感染增加 仅用于具有高感染风险者 多选用新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、 加替沙星等），可兼顾G及G菌，保留肠道 厌氧菌群，胃肠道副作用小、耐受性好,谢谢！,
