1、应激相关障碍,红河州第二人民医院精神二科汤士林2017年5月10日,风和日丽 的世界,莫斯科人质事件200余人质死亡,空难,唐山大地震 伤亡16万，重残24万,9.11,War,SARS,【案例1 】 陈某，女，14岁，在校初中学生。在被同学欧打后出现精神异常，反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校），精神紧张抑郁。人身损害赔偿案。,分析：陈某在被同学打后出现精神异常，反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校），精神紧张抑郁。符合创伤后应激障碍的诊断，其发病与被人殴打事件有关，打人同学监护人承担主要责任。,定义：应激相关
2、障碍是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍。 病程与精神创伤的严重程度相应，在应激源或困难处境消除后，症状持续时间一般不超过6个月。预后良好，长期病程，也总以痊愈告终。,病因机制：直接病因：剧烈精神创伤或异乎寻常生活事件、持续困难处境文化背景：个人的社会文化背景人格特点： 教育程度、智力水平，以及生活态度和信念等排除： 癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。,精神应激的一般反应特点,心理反应（焦虑、抑郁）躯体反应（交感或副交感）心理应付方式（有意识的）和防御机制（无意识的）求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾诉、回避、接受或推卸责任；过
3、度使用成瘾物质、攻击、自伤或自杀等压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化、升华、置换、认同等,分 类,CCMD-3、ICD-10、DSM-将其分为三大类急性应激障碍 （ASD）创伤后应激障碍( PTSD )适应障碍,急性应激障碍(ASD),定义是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍。,急性应激障碍 直接原因急剧、严重的精神打击起病受刺后若干分钟至若干小时表现强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、精神运动性抑制，如反应性木僵，或轻度意识模糊。预后应激源消除，症状历时短暂，持续数小时至1周，通常在1月内缓解。,精神运动性兴奋 表现有强烈恐惧体验的精神运
4、动性兴奋，行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心理刺激因素与个人经历。,精神运动性抑制 部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵 ：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。,其他：意识障碍、片段的精神病性症状 意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。,诊断标准 (ICD-10),1.症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性
5、生活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项:(1) 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性。(2）有情感迟钝的精神运动性抑制 (如反应性木僵),可有轻度的意识障碍。,2.严重度标准：社会功能严重受损。 3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般 持续数小时至一周，通常在一月内缓解。 4.排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分 裂症、心境障碍。,治 疗,1、 心理治疗（重要意义）2、 药物治疗（对症治疗）3、 环境治疗,紧急事件应激晤谈 (CISD) 及时、就近、简洁、紧扣重点,应激人群的紧急干预,心理治疗,时间：24至48小时之内是最理想的干预时间 6周之后效果甚微地
6、点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。,CISD 心理治疗分三部分:,情感渲泄,治疗师的支持和安慰,调动资源, 有三种晤谈种类:, 现场或临近现场的晤谈, 非正式减压, 正式CISD,晤谈种类,治疗师的角色是观察员/顾问，观察急性反应的发生、发展过程花时间与创伤者呆在一起，允许其渲泄情绪、出现情绪反应评估参与者的心理健康状况，提供鼓励，并建议哪个组或个人需要休息,现场或临近现场的晤谈,晤谈种类,通常在紧急事件后数小时进行 经常无领头人或精神卫生专业人员 可由参与的个人自发进行,非正式减压,正式 CISD,正式的CISD通常由合格的精神卫生专业人员指导 在事件后24至48小时进行
7、 治疗师对群体动力学必须有全面的了解治疗师必须对应激反应综合征有很好的理解 不在第一个24小时内进行对灾难现场的所有人必须强制进行正式的CISD,CISD的阶段, 阶段1 - 导入期, 治疗师的自我介绍, 描述CISD过程中的规则, 小心解释隐私问题,CISD的阶段, 阶段2 - 事实期, 请参与者描述一些有关自己、事件及其在紧急事件中所进行的活动的情况, 询问参与者在处理紧急事件的过程中身处何处，所听、所见、所闻及所做, 每人都要轮到，使整个事件重现眼前,CISD的阶段, 阶段3 - 感受期, 询问与感受有关的问题,* 发生紧急事件时你有何感受？,* 你现在有何感受？,* 在你过去的生活中，
8、有过类似的感受吗？,CISD的阶段, 阶段4 - 症状期, 参与者描述其自己的应激反应综合征的表现。, 询问参与者在紧急事件过程中体验了什么不同寻常的事情。, 你现在正体验什么不同寻常的事情？, 自从紧急事件发生之后，你的生活发生改变了吗？, 请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作或生活发生什么变化。,CISD的阶段, 阶段5 - 辅导期, 治疗师介绍应激反应综合征, 强调这是对紧急事件的正常反应,CISD的阶段, 阶段6 - 再入期, 拾遗收尾, 回答问题, 最后安抚, 制订未来行动计划, 小结，告诉参与者更多资源信息,CISD 心理治疗的时程全程需35小时随访: 紧急事件后数周或数月进行,【
9、典型病例】 女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。,诊断：急性心因性反应,创伤后应激障碍(PTSD),定义:是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现（数日至半年内）
10、和长期持续的精神障碍。,流行病学 社区调查居民终生患病率1-4% 高危人群患病率高达3-58% （战后复员军人，天灾人祸中的幸存者） 女性较男性发病率高,PTSD流行病学研究,1987年研究发现，美国的越南战争退伍老兵中，终生患病率男性为31，女性为27，男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%；Madakasia 等人对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果发现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30；美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5，女性为10.4%,总体为7.8%；,Blanchard 的研究发现
11、，交通事故与PTSD密切相关：46% 的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。20%的交通意外受害者会有PTSD的症状，但没有达到诊断标准。11.6% 因为交通意外受害的年轻人（21到30岁）会患上PTSD。,PTSD流行病学研究 国内,张本等调查了唐山大地震所致孤儿，23出现PTSD； （中华精神科杂志，2002，33：111114）张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4; （中华精神科杂志，1999，32：106108）刘光雄等调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合PTSD的诊断； （中国心理卫生杂志
12、，2002，16：1820）,创伤性事件易感素质创伤后因素,PTSD发生机制,1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤- 是PTSD的必要条件 事件的性质主要是天灾人祸（战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）,2.易感因素,种群 Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。,性别 女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明
13、显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。,其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。,3. 与PTSD发生有关的创伤后因素,是否具备足够的安全感是否脱离创伤情境干预措施是否及时是否有良好的社会支持系统应对的策略,1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤2.反复出现闯入性的创伤体验3.持续的警觉增高4.持续的回避,PTSD临床特点,1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故,
14、2.反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性） 不由自主地回想受打击的经历 反复出现有创伤性内容的噩梦 反复出现触景生情的精神痛苦 短暂性意识分离状态（闪回）,3.持续的警觉增高： 睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分地担惊受怕,4.持续的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往减少、待人冷淡 兴趣减少变窄 对创伤的选择性遗忘 对未来失去信心,PTSD的生物学机制,生物学机制研究：功能与结构：前额叶、杏仁核、海马的异常生化：应激系统、DA、 5-HT、中枢氨基酸等失调,Amaral et al 研究发现，有PTSD的退伍军人在看战争图片时，视皮层和杏仁核的活动明显增加。,
15、心理学解释,研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化，包括心理动力理论、学习理论和认知理论。在近代临床医疗中，认知理论的发展是比较有说服力和影响力的。因此，PTSD的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为治疗。,社会认知理论,社会认知理论的重心放在对创伤信息的认知加工上，Horowitz是社会认知理论的代表者。Horowitz认为认知加工的原动力，是要把新信息整合进预存的认知模型。经历创伤后产生了信息超负荷。关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能和当前的图式相融合。心理防御机制开始发生作用，把超载信息压抑到潜意识中去。但人有完形倾向的动力，想把与创伤有关的信息和预存模型整合，导致心理防御机制崩溃，创
16、伤信息重新进入意识层面，形成闪回、恶梦等。,Foa的认知理论,Foa认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络包括以下三种信息：（1）创伤时间的刺激信息；（2）创伤在认知、行为和生理上的反应信息；（3）刺激与反应联系起来的信息。诱发性刺激，譬如与创伤有关的情况和物件，会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。于是PTSD就会有侵入性的记忆症状。逃避症状的出现，是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。如果恐惧网络成功地整合进已有的记忆结构中，创伤问题和PTSD就会迎刃而解。,学习理论,PTSD的学习理论沿自Mowrer的双因素理论(Two Factor Theory)。他认为恐惧是由条件交替学习
17、得来的。经过泛化和二次交替学习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后，会比反应通过操作性条件学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是根据学习理论治疗PTSD。,儿童,儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。,1.症状标准 (1) 突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境 (2)反复重现创伤性体验 (3)持续的警觉性增高 (4)对与刺激相似
18、或有关的情景的回避,PDST的诊断 (ICD-10),2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已1月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。,PTSD危机干预，提供支持，帮助病人接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、渲泄与创伤性事件相伴随的情感。认识所具有的应对资源，学习新的应对方式识别处理其他并存情绪强化社会支持,心理治疗,教给病人各种技巧：放松训练（系统的肌肉放松）呼吸训练（学习缓慢的腹式呼吸）正性思维（用积极想法替代消极想法）、自信训练（学会表达感受、意见和愿望）、想法终
19、止（默念“停”消除令人痛苦的想法）,焦虑处理,改变各种不合理的假设、信念来改善情绪 如创伤性事件的幸存者有强烈的自责 强奸的受害者可能责怪自己不够小心 灾害幸存者可能感到自己未尽力，对亲友 的伤亡负有责任,认知治疗,病人面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。反复的暴露可使病人认识到他/她所害怕和回避的场所已经不再危险，假如病人能够坚持足够长的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。,暴露疗法,适应障碍(Adjustment Disorder）,定义 是指具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格素质
20、）的个体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下,出现的反应性情绪障碍、适应不良性行为障碍或社会功能受损，通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过半年。,临床特点:（1）生活事件： 有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其是生活环境和社会地位的变化如移民、退休、入学、家庭变迁、变换工作等。,（2）主要表现为情绪障碍 （焦虑、抑郁、害怕等）（3）同时可出现适应不良的行为和生理功能障碍（退缩、不注意卫生、生活无规律、失眠、食欲不振等）,诊断 1. 有明显的生活事件（不是灾难性的） 2. 易感个性和生活事件对精神障碍均起着 重要作用。,3.情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍4.社会功能受损
21、；5.病程 6月1月6.排除标准：排除急性应激障碍和创伤后应激障碍、心境障碍、神经症等.,1.急性应激障碍和创伤后应激障碍,鉴别,2. 人格障碍,【典型病例】 女18岁，大一。不愿与人交往、烦躁、情绪低落2月。幼宠爱，想什么买什么，不做任何家务事整天看书学习。9月父母陪同入大学，安顿后父母欲回，病人不让。始尚正常，生活自理差。临考试，忙学习常吃不到饭，衣不洗，不梳头就去上课，考试不理想，父母严厉批评。渐情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，自己没能力，不想读书，想退学。失眠，入睡困难，次日感头昏脑胀，注意不集中。食欲差，没有胃口。平素性格内向、胆小、顺从。自诉在家什么都好
22、，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。,诊断：适应障碍,治疗三个环节:消除或减少应激源,包括改变对应激事件的态度和认识; 提高病人的应对能力消除或缓解症状,严重躯体疾病的心理反应与干预,应激原对疾病的恐惧躯体症状的困扰（疼痛、睡眠障碍、排泄障碍等）生活方式的改变，依赖性增加，角色的改变对结局的担忧,严重躯体疾病的心理反应与干预,心理反应特点即刻反应心理休克期心理冲突期重新适应期,严重躯体疾病的心理反应与干预,慢性反应依赖性增加体感不适增加焦虑、抑郁、易激惹害怕孤独猜疑心加重自卑,严重躯体疾病的心理反应与干预,影响心理反应的有关因素疾病的种类与严重度个性因素其他因素（年龄、性别、文化等）,严重躯体疾病的心理反应与干预,心理干预方法病情告知及技巧面对现实，给予希望调整心理应付方式和防御机制适量的药物治疗适应新的生活和制定新的生活计划,休息,谢谢！,
