1、第五篇第一章 心 电 图,概念: 心电图(electrocardiogram,ECG) 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图产生原理,产生心电图的基础在于心肌细胞的电位变化及心肌细胞除极和复极时的动作电位,除极后，复极前,电势、心电向量、体表导联,肢体导联常规心电图导联 胸前导联,肢体导联 标准导联 ： 左臂（）右臂（）,： 左腿（）右臂（） ： 左腿（）左臂（）,加压单极导联 aVR : 右臂（）左腿（） aVL ：左臂（）左腿（）,aVF ：左腿（）左臂+右臂（）,aVF,aVR,aVL,胸前导联,Vl： 胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4肋间 V
2、3：V2与V4两点连线的中点 V4：左锁骨中线与第5肋间相交处 V5：左腋前线V4水平处 V6：左腋中线V4水平处,心电图波形,P,R,Q,T,S,心电图测量,心电图记录纸被横纵线划为最小单位1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04s，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。,心率的测量,测量心率时只需测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可求出。 房率的测量 室率的测量,正向波的测量各波段振幅的测量 负向波的测量 各波形宽度的测量,各波形波段的名称和正常值,P波：代表心房肌除极的电位变化。,形态：一般呈钝圆形，有
3、时可能有轻度切迹。,方向在、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。,时间：正常人P波时间一般0.12s。振幅：肢体导联一般0.25mV，胸导联一般 0.2mV。,PR间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。,心率在正常范围时，PR间期为0.12s-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下。PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。,时间：正常成年人QRS时间0.12s，多数在0.06s-0.10s。,正常Q波：时间 0.04s， 振幅同导联1/4 R。,V1-V6的R波逐渐升高V1-
4、V6的S波逐渐减低,RV5 2.5mV RV5+SV1 男4.0mV 女3.5mVRV1+SV5 1.2mV,ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。下移0.05mV上抬：肢导0.1mV V4-6 0.1mV V1-2 0.3mV V3 0.5mV,T波: 代表心室快速复极时的电位变化方向：在正常情况下大多与QRS主波的方向一致。 振幅：一般不应低于同导联R波1/10 。,QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 。心率在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s。,u波：在T波之后0.02-0.04s出
5、现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未完全清楚。 u波方向大体与T波相一致。,心电轴,心电轴一般指的是平均QRS电轴(mean QRS axis)（额面，肢导），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量)，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。,正常心电轴： -30 +90 电轴左偏： -30 -90 电轴右偏： +90 +180 不确定电轴： -90 -180 ,电轴目测法 ： 、主波均向上： 电轴不偏,主波向上、主波向下：电轴左偏,主波向下、主波向上：电轴右偏,心房、心室肥大,异常心电图,右房肥大,P波尖而高耸，其振幅0.25mV。
6、以、 、aVF导联表现最为突出。又称 “肺型P波”。V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如P波双向时，其振幅的算术和0.20mV。P波电轴右移超过75度。,左 房 肥 大,、aVL导联P波增宽，其时限 0.12s。P波常呈双峰型，两峰间距 0.04s。以、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。 P波时间与PR段时间之比1.6。,V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势(P-wave terminal force, Ptf)。左房肥大时，PtfV10.04mms。,双心房肥大,P波增宽0.12s。其振幅0.25mV。V1导联P波高大双相
7、，上下振幅均超过正常范围。,心 室 肥 大,左 室 肥 大,胸导联: Rv5或Rv62.5mV; Rv5+Sv14.0mV(男性)或3.5mV(女性)。,肢体导联 ： R1.5mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0mV; R+S2.5mV。 Cornell标准:RaVL+SV32.8mV(男性)或 2.0mV(女性)。,可出现额面QRS心电轴左偏。QRS波群时间延长到0.10-0.11s。但一般仍l波振幅增高等）。,冠心病基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,“缺血型”改变 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改
8、变。通常缺血最早出现于心内膜下肌层，使缺血区的导联出现T波高而直立。若缺血发生在心外膜下肌层，则缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓。引起QT间期延长。,“损伤型”改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现 “损伤型”图形改变，主要表现：心内膜下心肌损伤为面向损伤心肌的导联出现ST段压低，心外膜下心肌损伤的导联出现ST段抬高。,心肌梗死的图形演变及分期,陈 旧 期 近 期 急 性 期 早 期,超急性期（亦称超急性损伤期） 急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由
9、于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时。,急性期（充分发展期） 开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。S-T段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。,近期（亚急性期） 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的S-T段恢复至基线。缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,陈旧期（愈合期） 常出现在急性
10、心肌梗死3-6个月之后或更 久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、 低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。,心律失常,窦 性 心 律,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律 (sinus rhythm)。窦性心律属于正常节律。,窦性心律的心电图特征 P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、aVF、V4-V6导联直立，在aVR导联倒置）。正常人窦性心律的频率呈生理性波动，其正常范围为60-100次/分。,窦性心动过速（sinus tachycardia ）成人窦性心律的频率100次/分。窦性心动过速时，PR间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。常见
11、于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。,窦性心动过缓（sinus bradycadia）窦性心律的频率60次/分，称窦性心动过缓。约15%正常人静息心率可0.12s。较常见的为呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义。比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如与心室收缩排血有关的(室相性)窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。,窦性停搏（sinus arrest）亦称窦性静止心电图上见规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距。且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。,期 前 收 缩,不完全
12、性代偿间歇完全性代偿间歇,室 性 期 前 收 缩,心电图表现:期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波； 期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0.12S，T波方向多与QRS的主波方向相反；往往为完全性代偿间歌，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。,特殊类型室早,室早二联律 室早三联律,成对室早多源性室早插入性室早,房 性 期 前 收 缩,心电图表现： 期前出现异位P波，其形态与窦性P波不同； PR间期0.12s； 大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。,房早二联律 房早二联律、成对房早,房早未下传 房早伴差传,交 界 性
13、期 前 收 缩,心电图表现:期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P 波（P波在、 、 aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前（PR间期0.12s）或QRS波群之后（RP间期0.12s；如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。,连续出现三次以上的宽大畸形的QRS波群频率为140-180次/分节律可稍有不齐可有心室夺获和心室融合波,扑动、颤动,心房扑动,心电图特点：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多数在、a
14、VF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间 隔规则，频率多为250- 350次/分，大多不能全 部下传。而以固定房室 比例（2：1或 4：1）下 传，故心室律规则。,心房颤动,是临床上很常见的心律失常。房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心电图特点：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，通常以V1导联最明显；房颤波的频率为350-600次/分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。,频率350-600次/分QRS波呈室上性R-R间期绝对不等,心室扑动,心室扑动一般具有两个条件：1.心肌明显受损，缺氧或代谢失常；2.异位激动落在易颤期。心电图特
15、点：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。,心室颤动,心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图表现：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200-500次/分。心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞分为两种类型： 二度型和二度型三度房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞）,一度房室传导阻滞,心电图表现：PR间期0.20s（老年人P-R间期0.22s）对两次检测结果比较，心率没明显改变 而PR间期延长超过0.04s。,二度房室传导阻滞,心电图表现为部分P波后QRS波脱漏。分两种类型：二度型房室传导阻滞、 二度型房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,P波规律出现P-R间期逐渐延长，直到一个P波后脱漏一个QRS波群P波阻滞前R-R间期逐渐缩短称文氏现象,二度型房室传导阻滞,PR 间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,三度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞 心电图表现：P与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率。,Thanks,
