1、慢 性 疼 痛,综合医疗科 胡先平,2018/7/23,2,你认为杨过右臂被砍断时的疼痛强度是多少？,你能想象的最严重疼痛,无疼痛,0,100,50,疼痛12级：,1.不引人注意的痛，如蚊虫叮咬。2.刚刚注意到的疼痛，如打麻药后准备做手术。3.很弱的痛，被小刀划伤。4.弱痛，如被人用巴掌打耳光。5.轻度痛，如撞门上，或被门夹了一下。6.中度痛，如饮食不洁引发的肠胃炎、肚子痛。,7. 强痛，如被棍棒殴打。8. 剧烈痛，如女性痛经。9. 很强烈的痛，如颈肩腰腿痛、神经痛。10. 严重痛，如断手、割肉。11. 极剧烈的痛，如阑尾炎痛等内脏痛。12. 难以忍受的痛，如分娩痛。,定 义,1,疼痛 是一种
2、不愉快感觉和情绪体验，由实际上的或者潜在的组织损伤引起,持续性疼痛：持续性伤害刺激，神经病理性或混合性病理生理机制所致，36个月或更长，老年患者普遍，疼痛特点及强度随时间波动,疼痛对生存质量的影响,运动功能减退力量和耐力降低恶心、食欲差睡眠不好或失眠,生 理,消遣娱乐受限焦虑恐惧加重抑郁、苦恼精神不能集中过度考虑身体的疼痛失去自控能力,疼痛对生存质量的影响,精 神,社会活动减少情感低落形象外貌改变增加家居和护理人员负担,疼痛对生存质量的影响,社 会,第五大生命体征,2002年的第十届世界疼痛大会,WHO：10月11日“世界疼痛日”,70-90的癌症患者在癌症进展期会出现疼痛25的癌症病人带着剧
3、烈疼痛的折磨离世50以上的癌痛病人没有从治疗中得到完全缓解70的在家和60的在院病人在临终的日子里忍受着疼痛的折磨,癌痛治疗的现况,癌痛治疗的现况,2008年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 消除疼痛是基本人权,要求无痛 是患者的权利让患者无痛 是医生的责任,疼 痛 的 评 估,2,范 围,严重程度,时 间,性 质,激发和缓解因素,P,Q,R,S,T,疼痛主诉的特征,Provocative PalliativeQualityRegionSeverityTiming,NRS,Page 17,疼痛程度,FRS,疼痛程度,无 痛轻度疼痛 虽有疼痛但可忍受，睡眠不受影响中度疼痛 疼痛明显，睡眠受干扰，要求
4、用止 痛药重度疼痛 疼痛剧烈不能入睡，伴植物神经紊 乱或被动体位,VRS 简易疼痛分级法,3,治 疗,规范化疼痛治疗的目标：早期、持续、有效地消除疼痛，控制躯体症状；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量,非药物治疗,药物治疗,非 药 物 治 疗,1、健康教育2、强调自我调控：如冰敷、热疗、按摩、针灸或理疗仪器；芳香疗法、艺术疗法、音乐疗法3、运动4、在专业人员指导下进行治疗：如止痛膏和局部用药，心理应对技巧、生物反馈、冥想、催眠、灵性照顾,斐济蹈火术,5、需要时可进行以下治疗放射性核素及双膦酸盐，治疗转移性骨痛针对疼痛病因进行治疗，如放疗、化疗康复治疗：利用机械设备减轻疼
5、痛并增加运动量，经皮电神经刺激，增加日常活动能力（ADL）,6、对于认知功能障碍和疾病终末期的患者，因其无法正常表述疼痛感受，因此要注意对其疼痛行为的观察,药 物 治 疗,三阶梯治疗原则,无创给药按时用药 阶梯用药 个体化给药注意具体细节,三阶梯治疗原则1、无创给药 口服首选，透皮贴剂，直肠栓剂2、按时给药 维持有效血药浓度，提高机体耐受性,p.r.n给药方案,按时给药方案,3、按阶梯给药,第一阶梯 疼痛程度 针对轻度癌痛所采用的止痛药物为第一阶梯用药。常用药物：非甾体类抗炎镇痛药 第二阶梯 疼痛程度 在应用第一阶梯用药的基础上，应该加用第二阶梯止痛药。常用药物有曲马多、可待因、强痛定、双克因
6、等。 第三阶梯 疼痛程度 此时用一般镇痛药已基本无效，弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。这时就应该使用强阿片类药物了。每一个阶段的疼痛程度不同，用药也有差异，从第一阶梯到第三阶梯，药物作用会越来越强。用了高阶梯止痛药后，就不能再用低阶梯的药了,非阿片类药物：（NSAID常见）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等.阿片类药物： （1）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等 （2）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等,4、用药个体化根据患者疼痛强度、性质、对生活质量的影响、对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化地选择药物合适剂量是使疼痛
7、得到满意的控制，而又无不可接受的副作用遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解,对发作性疼痛和爆发痛尽量选择起效快及作用时间短的镇痛药物对持续性疼痛，短效镇痛药剂量恒定后可换用缓释剂，对慢性疼痛，避免长期使用非选择性NSAIDS,5、注意具体细节 注意监护，密切观察其反应，及时做好相应处置措施,据长期需要调整药物剂量，控制爆发痛。如果每日爆发痛需药=3次，考虑增加缓释药品剂量根据药物副反应或危险因素滴定增量，直至达至非阿片类及NSAIDS的天花板效应剂量增加阿片类药品剂量直至疼痛缓解，或直至发生无法处理的副作用时再更换药物,定期重新评估、检查、调整治疗方案直至疼痛缓解不要突然停
8、用阿片类镇痛药物，需逐渐减量以防止发生戒断现象,MS剂量滴定方法,例：重度疼痛患者初始剂量的确定 MS Contin （硫酸吗啡缓释片） 30mg q12h按时给药 + 必要时 = 次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg d2 MS 60mg q12h d2 prn 速效 10mg4 总量 MS 240mg d3 MS 120mg q12h,成功控制疼痛的标准,数字评估法的疼痛强度324小时内需要解救药物次数3睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,阿片类药物已被列为癌痛患者常规止痛药物 阿片类药物无标准剂量和封顶剂量 卫
9、生部2007年发布麻醉药品临床应用指导原则中明确规定：晚期癌症长期使用阿片类镇痛药无极量限制，应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量,阿片类药物新贵：地佐辛2009年获批上市，目前地佐辛被广泛应用于全麻诱导、术后镇痛等。其镇痛活性高，具有与吗啡相当的良好镇痛效果，且较少出现恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、头晕、镇静和注射部位反应等不良反应，安全性较好520mg im,不推荐使用度冷丁,哌替啶（度冷丁）:在体内代谢成为去甲哌替啶，去甲哌替啶半衰期长，易造成毒性代谢产物体内蓄积，且无有效解救方法,4,阿片类药物不良反应的预防及处理,便 秘：阿片类药物有抑制胃肠蠕动等副反应，便秘是阿片类药物
10、最常见的不良反应，发生率70预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶、茶饮等）增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）增加膳食纤维（蔬菜、粗粮）如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理，必要时灌肠,恶心、呕吐、头晕：用药初期兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感性增加，发生率30%，症状大多在37天可渐减轻和耐受。并应先排除其他原因预防措施：可服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药，也可以同时予胃复安口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等,过度镇静：表现为思睡、嗜睡为长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现，若症
11、状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整，可减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h,尿潴留：发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。病因主要是阿片类药物引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致预防措施：避免同时使用镇静剂，定时排尿，膀胱区热敷，使用治疗BPH药物，必要时导尿，也可使用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用,呼吸抑制：口服阿片药很少发生。临床表现为呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷
12、，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等处理措施：尽量选择口服給药，必要时可洗胃，强痛觉刺激，通畅呼吸道，行呼吸复苏，使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS 10ml iv慢(呼吸次数：8次/分）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救,成 瘾：医源性的成瘾风险非常低Boston联合药物调查计划中11,882病人中只有4例，来自烧伤中心的调查10,000例中无一例，癌症人群中成瘾的发生很少见成瘾的发生率与给药方式有关静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾。,5,纠正几个错误观念,THANKS,药物依赖性：指长期反复服用某药物，产生在精神上和躯体上对该药的依赖性身体依赖性：机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态。包括耐受性和停药后的戒断症状,耐受性：长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态戒断症状：停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群成瘾性：是指药物对中枢神经系统作用产生的一种特殊的精神效应，表现为抑制不住的寻找药物行为，对药物不可抑制的使用和获取行为,
