1、消化系统疾病 I,Diseases of Digestive System,消化系统的组成,口腔消化管：咽、食管、胃、小肠、大肠消化腺：唾液腺、胰腺、肝肝与胆道 （胆囊与胆管）,Anatomy of the stomach,Corpus胃体,Cardia贲门,Antrum胃窦,Pylorus幽门,Fundus胃底,Histology of the stomach,粘膜,粘膜下层,肌层,外膜,低倍 胃底部 HE切片,高倍,粘膜肌,胃粘膜 HE 低倍,胃粘膜的自我保护机制:,上皮细胞的快速修复： 由胃小凹底部细胞增殖补充，约3天更新一次。,粘液-碳酸氢盐屏障,胃上皮表面覆盖的粘液层厚0.250.5
2、mm,主要由不可溶性的粘液凝胶构成，并含大量的HCO3（来自表面粘液细胞和壁细胞）。凝胶层将上皮与胃蛋白酶相隔离，并减缓H+向粘膜方向弥散； HCO3中和H+，形成H2CO3，再被胃上皮细胞的碳酸酐酶分解为H2O和CO2。,cpc,患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时
3、上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。 体格检查： 脉搏110次min，血压1338kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除术。 讨论题： 1若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？ 2用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。,第一节 消化性溃疡病 peptic ulcer disease,以胃、十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。Duodenal ulcer ：Gastric ulcer
4、(3:1) ，患者多为青壮年，男多于女。 临床表现为周期性上腹部疼痛，反酸、嗳气。本病呈长期性、反复发作。,病因及发病机理,1.胃液的消化及粘摸屏障破坏 正常的胃和十二指肠粘膜有抵抗胃液腐蚀的功能，在（ HP、药物、饮酒、吸烟、胆汁反流、胃炎等）引起胃液分泌增多和胃壁和十二指肠粘膜受到破坏，造成胃液中氢离子的逆向弥散，从而损害胃和十二指肠粘膜形成溃疡。,特征： G(-)杆菌，S形，长2.5-4m,宽0.5-1.0m, 2-6条鞭毛,微需氧菌，37, pH7.07.2, 流行病学：粪口，或口口传播。 自然人群中的感染率随年龄增长而上升 HP感染自愈率接近零。,幽门螺杆菌 helicobacter
5、 pylori, Hp,幽门螺杆菌,HP,在各种胃病中的检出率,慢性胃炎 53%95%胃溃疡病 60%100%，平均84%十二指肠溃疡 90%100%，平均95%胃癌 43%78%胃淋巴瘤（尤其是MALT） 90%以上,HP,致 病 机 理,定植(colonization)于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层,HP,损害胃粘膜屏障：H反向弥散,细胞毒素：空泡毒素(Vac)A、空泡形成 相关蛋白(Cag)A尿素酶：氨降低粘蛋白含量，毒性作用,胃泌素关联假说：增加胃泌素释放， 使胃酸分泌和胃蛋白酶活性增加。,HP,炎症反应：直接刺激免疫细胞，直接刺激胃粘膜上皮产生细胞因子。,幽门螺杆菌 W-S染色,HP
6、,2.神经、内分泌功能紊乱 大脑功能紊乱，可导致植物神经功能紊乱。迷走神经兴奋性增高可引起胃酸分泌增加，与十二指肠溃疡有关；迷走神经兴奋性降低，蠕动减弱，食物刺激G细胞分泌胃泌素致胃酸增高，与胃溃疡有关。3. 遗传因素 家族聚集现象，O型血发病高,病理变化 ：多见于胃小弯及十二指肠球部,镜下1.渗出层2.坏死层3.肉芽组织层4.瘢痕层（1）小动脉炎（2）神经断端改变,结局及并发症1. hemorrhage：最常见2. perforation 十二指肠更容易发生3. pyloric stenosis4. canceration 小于1%。,病毒性肝炎viral hepatitis,概念：是由肝炎
7、病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。 分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六个类型，其中以乙型肝炎最常见。 本病多发，常见，男女、年龄无差别。 以消化道症状为主要症状伴有肝大、肝区疼痛。,肝细胞,光镜结构:,核大而圆，居中，着色浅，核仁1数个，部分有双核胞质嗜酸性，含散在的嗜碱性物质，有糖原颗粒、脂滴等,形态大小：,多面体的大细胞，直径2030um,枯否细胞,肝血窦,肝细胞,内皮,肝 HE 低倍,肝小叶,肝小叶,肝门管区,病因：肝炎病毒 各型肝炎病毒特点,各型肝炎临床特点,发 病 机 制,肝细胞损伤机制(HBV为例) Dane颗粒：直径42nm HBsAg: D20nm, 有抗原性，无感染
8、性 HBcAg: D28nm，有抗原性，有感染性 HBeAg：活动性的标志。 T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要因素， 靶抗原主要是HBsAg、HBcAg和肝细胞膜脂蛋白。,viral hepatitis,基本病理变化,肝细胞的变性坏死为主不同程度的炎症细胞浸润肝细胞再生和纤维组织增生,viral hepatitis,肝细胞疏松化(水肿)：肿大、胞浆疏松呈网状气球样变(ballooning degeneration)： 进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明 电镜：ER扩张、囊泡化、核蛋白体，MC肿胀，嵴断裂肝细胞嗜酸性变（acidophilia）:胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强 嗜酸性
9、坏死：acidophilic necrosis胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形小体肝细胞溶解坏死(lytic necrosis)： 由气球样变发展而来。,肝细胞变性坏死,viral hepatitis,点状坏死(spotty necrosis):1几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润碎片状坏死(piecemeal necrosis):肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。,肝细胞坏死的程度和范围,viral hepatitis,桥接坏死(bridging necrosis)：肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的带状肝细胞坏死。亚大片坏死(submassive necrosis)：肝小叶的
10、大部分细胞坏死，但有部分肝细胞残留。 大片坏死(massive necrosis)：几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。,肝细胞坏死的程度和范围,viral hepatitis,hydropic degeneration,Councilman body,肝细胞水样变性和点状坏死,viral hepatitis,piecemeal necrosis,viral hepatitis,炎 细 胞 浸 润,汇管区及小叶内程度不等的炎细胞浸润，淋巴、单核细胞为主，少量中性、浆细胞。,viral hepatitis,间质增生和肝细胞再生,Kupffer细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系
11、统的反应。贮脂细胞（Ito cell）增生： 储存和代谢Vit A,合成分泌细胞外基质可转变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。 纤维组织增生：汇管区及坏死区内。肝细胞再生：双核、胞浆嗜碱性。,viral hepatitis,Fibroplasia,临床病理类型,病原学：感染病毒类型病理学：肝细胞变性坏死的程度， 纤维组织增生的程度， 网状支架及界板破坏的程度临 床：发病缓急和病情轻重,viral hepatitis,急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎（点灶状） 急性较重型肝炎（桥接）重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片） 亚急性重型肝炎（亚大片， 结节再生）慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎（轻度碎片）
12、 中度慢性肝炎（中度碎片） 重度慢性肝炎（重度碎片）,viral hepatitis,急性普通型肝炎,病理：肝细胞广泛变性，点状坏死，慢性炎细胞浸润临床：急性炎症变化：发热、消化不良等 肝大、压痛、SGPT增高 黄疸型和无黄疸型预后：6月内恢复,乙型约10%转为慢性，丙型50-70%转为慢性,0.1%1%转为重型,viral hepatitis,急性普通型肝炎,viral hepatitis,慢性肝炎 （ chronic hepatitis）,病程6个月以上轻度慢性肝炎（轻度碎片）中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死）重度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，早期肝硬化） 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样细胞
13、(ground glass hepatocytes):HbsAg,viral hepatitis,小叶内有纤维间隔，小叶结构大部完整,chronic hepatitis,chronic hepatitis,毛玻璃样细胞,viral hepatitis,急性重型肝炎,acute severe /fulminant hepatitis,又称暴发型肝炎。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。,viral hepatitis,肉眼：急性黄色( 红色)肝萎缩：体积显著缩小，重量减轻仅600800g, 质地软，表面皱缩；切面呈黄褐色，充血出血。镜下：肝细胞大片坏死，仅小叶周围残存少量变性肝细胞，Kupff
14、er细胞增生活跃，淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状支架数日后塌陷，增生及再生均不明显。,acute fulminant hepatitis,临床：严重肝功能障碍：GPT8001100,黄疸, 出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，DIC预后：多在二周内死亡（肝昏迷、肾功能衰 竭、消化道出血） 转变成亚急性重型肝炎或慢性肝炎,acute fulminant hepatitis,Acute fulminant hepatitis,Acute fulminant hepatitis,亚急性重型肝炎,subacute fulminant hepatitis,病程 1数月，由急性重型迁延而来或从开始
15、即为亚急性过程，也可由急性普通型、慢性恶化而来。,viral hepatitis,病理：肝细胞的亚大片坏死，网状支架塌陷，病变新旧不等; 肝细胞结节状再生; 纤维组织的增生，小胆管增生，炎细胞浸润。肉眼：肝脏体积缩小，表面不平，结节状，切面呈黄绿色，质地略硬。,subacute fulminant hepatitis,subacute fulminant hepatitis,subacute fulminant hepatitis,临床：持续不退的GPT增高、黄疸 及时治疗治愈或停止进展肝纤维化-肝功衰竭、肾衰死亡 转变成坏死后性肝硬变,subacute fulminant hepatitis
16、,病案分析,男性，45岁。肝区隐痛2年多，乏力、腹胀、腹泻20天入院。2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆、叩痛，肝肋下未扪及，剑下4cm，质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。1、请写出诊断和分析死亡原因。2、为了鉴别诊断，在临床上应做哪些实验室检查，理论根据是什么？,肝硬变 hepatic cirrhosis 概念： 由多种原因引起的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞的结节状再生，三者反复交替进行，导致肝结构改建，致肝缩
17、小、变形、变硬而形成肝硬变。 临床 早期无症状，中晚期出现门脉高压和肝功能不全的表现。,肝硬变分类按病因分：病毒性、酒精性、胆汁性、 隐源性 按形态分：小结节、大结节、混合型及 分割不全型国内分类：门脉性、坏死后性、胆汁性 淤血性、寄生虫性等。 门脉性最常见，其次为坏死后性。,一、门脉性肝硬变病因及发生机理：1.病毒性肝炎：乙肝、丙肝2.慢性酒精中毒3. 毒物中毒：砷、四氯化碳、黄磷4. 营养缺乏：胆碱、蛋氨酸。,病理变化肉眼 早中期肝体积正常或稍大，质地较硬。 晚期肝体积缩小、重量减轻、质地变硬，表面和切面布满结节。,镜下 1.纤维组织分割包绕正常肝细胞形成假小叶。 特点：细胞索紊乱；核大、
18、深染、双核； 中央静脉缺如、偏位或两个。,Pseudonobular of hepatic cirrhosis,2 假小叶周围病变： 纤维组织增生； 炎细胞浸润； 小胆管淤胆、增生、假胆管形成,临床病理联系（一）门脉高压症机理；窦性阻塞；窦后压迫；窦前动静脉吻合。临床表现：1 脾肿大2 胃肠淤血,3 腹水ascites （1）门静脉系统 流体静压 （2）肝蛋白合成 （3）肝灭活功能（ 醛固酮 抗利尿激素） （4）肝淋巴液漏出,4.侧支循环建立（1）食管下段V丛胃冠状V 食管V丛 奇V 上腔V（2）直肠V丛曲张肠系膜下V 痔V 髂内V 下腔V,（3）脐周V网曲张 脐V 脐旁V 腹壁上、下V 上下腔V 脐周静脉曲张表现为“海蛇头” caput medusae,（二）肝功能不全1 灭活功能障碍：蜘蛛痣、男性乳腺发育、睾丸萎缩、肝掌等。,2 出血倾向： 鼻、牙龈出血；粘膜、浆膜出血；皮下淤斑 3 黄疸4 肝昏迷,二、坏死后性肝硬变概念 是在肝细胞大片坏死的基础上形成的。病因 1 亚急性重型肝炎、中重慢性肝炎（乙、丙型，戊型孕妇） 2 药物及化学毒物中毒等。,坏死后性肝硬化,病理变化,肝体积明显缩小，重量减轻，质硬，表面和切面布满大小不等的结节，肝脏严重变形。 镜下 假小叶呈地图样周围纤维组织显著增生，间隔宽窄不一，伴大量炎细胞浸润和小胆小管增生。 癌变率高,
