1、低血容量休克复苏指南,2016.4.21杨积红,低血容量休克,低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ODS ）推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害,传统的诊断依据,精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（50%血容量失血）输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质,感染性休克补液原则,如果患者为感染性休克，那么患者只是由于血管的扩张和毛细血管通
2、透性增加导致有效血容量下降，此时可以在使用激素和血管收缩药来控制血压，补液可以早期选用胶体（晶体和胶体的比例为1:1），用胶体中的大分子物质来堵塞毛细血管增大的间隙，降低血管的通透性，原则上不补全血。同时控制感染（抗生素、去处感染源等）,推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠 代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20 。,推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，
3、维持体温正常 严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温( 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。,推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除
4、率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于平均动脉压和尿量。以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmol/L)极为关键, 在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的生存率明显增加。,推荐意见22：剩余碱的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测 剩余碱可反映全身组织酸中毒的程度。剩余碱水平与创伤后第一个24小时晶体和血液补充量相关，剩余碱加重与进行性出血大多有关。对于剩余碱增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。,推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。,失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后,血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。,
