1、人工气道的管理,呼吸科：张建华,一人工气道概念,是指在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效的连接，以保障气道通畅。是紧抢救、麻醉手术和危重病人呼吸支持等的主要措施之一,。,二适应症,临床上要需要建立人工气道的常见危重病有：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、颅脑或颈部外伤、镇静剂或麻醉剂作用、误呼或有误呼危险、难以控制的上呼吸道出血以及出血性上呼吸道梗阻等,三人工气道分类,人工气道临床分为确定性人工气道技术 和非确定性人工气道技术,（一）非确定性紧急人工气道技术,1、手法开放气道常用仰头抬颏法或推举下颌法等。,。,（一）非确定性紧急人工气道技术,2、口咽和鼻咽通
2、气管 其作用是限制舌后坠，维持气道开放。,口鼻咽通气道,（一）适应症呼吸道梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤患者无力咳痰，便于吸引（二）合并症口咽部创伤口腔黏膜溃疡支气管痉挛低氧血症,口鼻咽通气道,（三）注意事项选择合适的型号掌握放置口咽管的技巧固定保持通气道通畅定时变换通气道位置，防止口腔压伤保持口腔清洁,（一）非确定性紧急人工气道技术,3、面罩-皮囊加压呼吸器 面罩适用于上呼吸道通畅的呼吸衰竭病人。 在准备建立确定性人工之前通常用面罩辅助或无创通气，以增加患者的氧储备。,（一）非确定性紧急人工气道技术,4、喉罩(LMA) 适用于没有气管插管经验的非专业人员和由于解剖原因造成的困难
3、的气道致插管困难或不宜搬动颈椎的病人。,（一）非确定性紧急人工气道技术,5、气道-食道联合通气管 为一双腔管，可在多种场合使用，快速、有效。 ，易于掌握,临床上需注意,在建立人工气道前，可用手法开放气道，面罩，口咽通气管等辅助手段，耒增加氧供，提高氧储备，增加人工气道建立过程中的安全性,危重病人建立人工气道途径有,需经口，经鼻及气管切开 长时间维持人工气道或无法经喉气管插管的，首选气管切开。,（二）确定性紧急人工气道技术,【材料】 导管材料：一般导管、加固导管和异型导管等；有符合人体上气道的一定弧度。 导管型号：大小以内径（ID）mm表示，长度cm。 （外径ODmm*3.1416=F号【法制式
4、】；IDmm*4+2=F号），婴幼儿应选用无气异囊导管。 导管气囊形状（橄榄、球、圆柱体），压力：35ml,常在20-30mmHg；注气观察囊，缓解压力。,1经口或经鼻气管插管,适应症严重低氧或高碳酸血症。气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。,经口气管插管术,经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。要点；高流量吸氧， 气管导管内径成年男性：7.5-8.5。女性小0.51。 用物：喉镜，导丝，
5、牙垫，固定材料,正确的插管方法,合并症,机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。与插管导管有关的合并症： （1）气道阻塞。 （2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。 （3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。,2 经口插管与经鼻插管优缺点的比较,经口插管 经鼻插管优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较 间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食 缺点 容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起
6、牙齿、口腔出血 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症,四人工气道套管位置的管理,气管插管位置管理插管成功标志:挤压呼吸囊,胸部有起伏,听诊两肺呼吸音对称.气管插管后应拍胸片,调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上12。记录插管深度，经口插管位置应从门齿测量(22-24cm)，经鼻插管者应从外鼻孔测量(26-28cm)。(经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管)。固定插管位置，每班测量记录并做好交班，以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。,3气管切开,（一）适应症需长期机械通气者。已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌
7、物者。因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。,（二）合并症,出血皮下、纵隔气肿气道闭塞气管狭窄,（三）优点,明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。,五人工气道气囊的管理,目前不提倡放气囊。必要时每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，并让患者半卧位，以免食物返流导致误吸。气囊破裂呼吸机低压报警，听到漏气声，无限抽出气体。,六人工气道内分泌物的吸引,建立人
8、工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。,吸痰指征,听诊双肺有痰鸣音。呼吸机的吸气峰压增加。患者血氧饱和度下降。,吸痰方法,采用非定时吸痰技术 1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气 管导管内径的1/2。 2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过 -80120mmHg。 3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。 4、阻断吸痰管负压，将吸痰管插入气管导管，达 到气管导管末端时上提0.5cm开放负压，旋转上提。 5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15 秒。 6、严格无菌操作。 7、吸痰后吸净口
9、咽部分泌物。密切观察患者的病情变化。,吸引方式开放式密闭式吸痰方法: 负压关,将吸痰管置入一定位置,开负压,边旋转边轻轻往外提。,气道分泌物的清除,评估依据：血气分析、胸片、听诊、痰液的性质根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。,气道分泌物的清除,度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。度（中度粘痰）：痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气道滴药量和次数。度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过
10、大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。需加大气管滴药量和次数，必要时加大输液量。,七 人工气道的湿化,建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥、纤毛运动减弱、分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症。因此，气道加温、湿化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染。,有创通气,气管插管绕过了上气道和肺防护功能输送干冷的医用气体,临床常用的人工气道加温加湿方法,电热恒温蒸汽发生器加湿法气道内直接滴注加湿超声雾化器法气泡式湿化器吸湿性冷凝湿化器（人工鼻 ）,1、电热恒温蒸汽发生器加湿
11、法,该装置的加温和湿化效果，受到室温、吸入气体的流量、水的温度、蒸发的面积、管路的长短等因素影响。一般调节温度60度为宜。加温时应注意以下问题：在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确。调节呼吸机管道使接水瓶处于垂直状态。随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。注意随时添加、调节湿化管罐内蒸镏水，使其处于适宜水位。湿化罐内蒸镏水应每日更换，以防止细菌繁殖。,主动加热湿化器,加热湿化器工作原理是将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温, 加湿的目的。加热湿化器按结构分两类：一类是加热装置和湿化罐合为一体的，采用在水容器中直接放置加热盘或加热杆的方式加热
12、，通过的气流要潜入水下，然后再出来，带走水蒸气和热量。另一类是湿化罐与加热盘分开，通过在其湿化罐内垂直放置一个多圈卷曲的铝筒形成“灯芯”，气流吹过大面积湿润的“灯芯”而达到加热湿化的目的，因此也称作“灯芯式湿化器”。,不同类型的加热湿化罐,2、气道内直接滴注加湿,分为连续和间断滴入两种方法，通过一根细塑料管由气管切开导管连续向气管内滴注，也可用注射器从气管导管外口直接注入。每昼夜应达200-300ml液体常用药液为0.45%盐水。,3、超声雾化器法,超声雾化器是利用超声波的声能高频振荡将药液分散成微细雾粒后送入呼吸道和肺泡，与温度无关，每分钟雾化1-6ml药液。正确治疗方法：经口吸入雾化剂，由
13、功能残气位缓缓吸气在吸气末屏气10秒钟，以增加雾粒沉降的机会。,4、气泡式湿化器,临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。,5、吸湿性冷凝湿化器（人工鼻 ）,由数层吸水材料及亲水化合物组成细孔网纱结构的装置。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻适用于非COPD且呼吸道内分泌物不多的患者，对于COPD痰液较多患者、长期机械通气者，不能单独依靠人工鼻。利用病人呼出气体中热量和水分对吸入气体进行加温湿化
14、。分泌物多或黏稠度增加时不宜使用。雾化治疗时,应从通气管路中卸下HME使用时间不超过96小时。,气管切开人工鼻应用,湿化液选择,无菌注射用水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 2%碳酸氢钠 -糜蛋白酶稀释液,八人工气道的后期处理,脱离呼吸机和拔管缓慢脱机撤机标准：神志清晰，循环稳定，肺功能恢复，自主呼吸恢复48h，RR25次min，血流动力学稳定，气道压30cmH2O，FiO240%，SaO290%,PaO260mmHg，PaCO245mmHg，脱机后以导管给O2，观察6-12h,有必要时观察24h后拔管。,拔管时注意事项,拔管顺序，先吸引口腔，咽部（口、鼻）分泌物吸纯O2吸引气管内分泌物放开气
15、囊再吸分泌物吸氧、吸痰，同时拔管给以面罩给O2（50）直至病人呼吸平稳。拔管后出现喉痉挛、呼吸困难，应准备立即重新插管，必要时应做环甲膜穿刺或做环甲膜切开。,九长期人工气道的管理,保持呼吸道通畅保持呼吸道湿化，注意口腔卫生清洁，以防呼吸道感染 保持营养和热量，鼻饲时应慢、定量供给，鼻饲取半坐位，避免呕吐和误吸,十 呼吸机相关性肺炎的预防,（一）呼吸机相关肺炎的发生原因内因：口咽内分泌物、胃食管返流后误吸。外因：医务人员污染的手、器具，不洁的气道内吸引操作等引起的接触性感染。呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。,（二）预防对策,体位：半卧位，床头抬高3045度。 胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流。口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌，口腔护理每日2次。彻底清除气囊上的滞留物。严格无菌技术操作。,（三）气道和呼吸机管路的无菌管理,避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水。注意吸痰的无菌操作。注意手指、器具的接触感染。定期更换呼吸机管道。雾化器在不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。简易呼吸器在不同病人间使用时，要进行灭菌或高水平消毒处理。接触有气管插管或气管切开病人前后要洗手。处理任何病人呼吸道分泌物或其污染的物品时，应戴手套。,Thank you!,
