1、皮瓣的分类,一、根据血液供应分类任意皮瓣没有轴形血管,长宽比为1:1.5 为原则，多带蒂，如局部瓣轴形皮瓣有供血动脉，如胸三角肌皮瓣游离皮瓣如前臂皮瓣，需显微血管吻合岛状皮瓣如胸大肌皮瓣,二、根据皮瓣位置分类区域皮瓣胸锁乳突肌皮瓣，修复颈部远位皮瓣胸大肌皮瓣，修复颈部三、根据皮瓣组织成分分类筋膜皮瓣单纯皮瓣肌皮瓣骨肌皮瓣骨皮瓣,皮瓣设计及形成的原则,针对缺损处的部位、形态、大小，选择供皮区皮瓣的面积应较缺损面积略大随意皮瓣如超过长宽之比，需进行“延迟手术”皮瓣长轴方向必须顺着供血血管的行走方向，皮瓣蒂部应位于主要血管行走的近心端,皮瓣形成中注意事项,严格无创操作，避免因牵拉造成局部血管损伤皮瓣
2、形成后，先用盐水纱布包敷，待血管痉挛缓解后，严密观察血运情况成活呈：皮温暖，皮肤粉红，周边有出血青紫示：静脉充血，回流有碍苍白示：动脉供血不足,皮瓣血供障碍的主要原因皮瓣蒂部旋转成角；没有适合的动脉供血及相应的静脉回流；皮瓣长宽之比例不等处理：原位缝合，再次延迟手术局部的“猫耳”一般术中无须处理，术后多可自然变平，如几个月后仍明显者可再次切除,胸三角肌皮瓣,属轴形皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣优点：皮瓣有伸展性 皮瓣较薄 位置接近面、颈部 颜色及质地适于面颈修复缺点：需二期手术断蒂 需植游离皮片覆盖胸壁缺损,主要供血：乳内动脉的穿动脉。这些A通过肋骨旁第2-4肋间穿出，距胸骨外侧缘2.5 cm
3、,皮瓣制作上部切口沿着锁骨进行，下缘切口常沿第三肋间隙斜行，于肩峰处汇合，皮瓣的远端分离，先鉴别皮下组织以下的深筋膜，于筋膜下与胸大肌表面分离提起带有筋膜的皮瓣，直到胸骨旁2.5 cm处的穿动脉。皮瓣的下部缝成管状以提供血供，裂层皮片覆盖胸部的裸露区域。三周后皮瓣蒂部离断,胸大肌皮瓣,1979年Argian首先报道属岛状皮瓣，也有直接血管供应优点：有可靠的血液供应 皮瓣可以在患者仰卧时完成 供皮区不需植皮 供皮区不需植皮 不用断蒂，手术一次完成缺点：在肥胖者及女性患者此皮瓣较雍肿,主要供血胸肩峰动脉：来自于液动脉，此血管的胸支伴随静脉及胸外侧神经向下达胸大肌底，是胸肋部肌肉的主要血供来源。胸支
4、直径为0.22mm4 mm，平均2 mm,皮瓣位置：针对口腔内重建皮岛取自乳头下，对于下咽部重建皮瓣取自乳头内侧皮瓣大小：用于半岛切除术后缺损57cm2用于全次切除需79 cm2；环咽缺损，需1012cm2；而皮肤缺损需相应大小切除,皮瓣的切取先画线从肩峰至剑突作一连线，再自锁骨中点至连线作一垂线，该垂线与连线的远侧部分即为胸肩峰动脉在肌内走行的体表投影皮瓣的旋转轴位于锁骨中部下方3 cm处,手术步骤按皮瓣设计切开皮瓣周缘，皮瓣上缘仅切开皮肤及皮下组织，后将胸大肌下缘连同皮瓣一起翻起，皮瓣上方皮肤切开，显露胸大肌外侧缘，在胸大肌与胸小肌之间分离，在胸大肌里侧面可见血管束，肌蒂的宽度56cm，按
5、照血管走行，全层切断肌肉，并沿肌蒂向上分离至锁骨下缘。最后将肌皮瓣通过胸颈皮下遂道转移至颈部，胸部切口可直接缝合,胸锁乳突肌肌（皮）瓣,优点胸锁乳突肌的血供为多源性，故可利用该肌的不同部位（上半段或下半段）和不同组织（皮肤或肌肉），以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性附着，故又可采用肌骨瓣来修复下颌骨缺损，气管前壁缺损该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面较近，取材简便，操作密切，是修复口，咽及颌面部缺损较为常用的复合瓣,主要供血上部枕动脉中部甲状腺上动脉下部颈横动脉由于以上原因，肌皮瓣有上、下二个旋转轴，即以枕为蒂的肌皮瓣可向上旋转；以颈
6、横动脉为蒂可向下旋转,这些血管在肌肉互相吻合，并发出肌皮穿支形成真皮下血管网,适应症用于修复同侧面部中、下区域的中小范围的缺损，尤以修复口唇、颊粘膜、扁桃体区、咽侧和软腭等口腔组织的缺损肌瓣转移可作为充填腮腺术后凹陷畸形单侧肌骨瓣可用于修复单例下颌骨缺损，气管前壁缺损，双侧肌骨瓣可修复小颌畸形（现基本已采用下颌延长器技术）,手术方法一般认为肌蒂以选在上方为宜（因作颈清扫时多容易损伤损伤甲状腺上动脉的肌支，皮瓣的尖端易发生坏死、肌蒂在下方不易。另头颈颌面，口腔位置的关系也因蒂在上方为亦）。皮瓣设计：先在乳突尖下约2 cm处标明肌皮瓣的轴点，该点至缺损区最远点的距离作为肌蒂的长度，根据缺损范围设计
7、皮瓣大小，一般宽 7cm，下界不超过锁骨下2 cm，如超过则需先行延迟,手术步骤沿肌皮瓣画线切开，并由皮瓣上缘沿胸锁乳突肌走向作附加切口，其长度至甲状腺上缘切断胸骨头，连同皮瓣一起向上分离，此时应将皮瓣与肌肉稍加固定，待剥离至甲状腺上动脉时，在甲状腺上极处结扎切断，使其与皮瓣一起向上旋转，使肌皮瓣具有枕A、甲状腺上A分支的双重血供最后由颈阔肌下经下颌骨内侧穿遂道至修复区,斜方肌肌（皮）瓣,属岛状皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣优点有恒定的血管供应位置较隐蔽，且位于浅层可同时连带皮肤和骨骼作为复合瓣转移，是修复颈部，颌面部和口腔组织缺损的理想供区,主要供血斜方肌及其表面皮肤的动脉血供均为多源性，但
8、主要来自颈横动脉。颈模动脉自起始处至分支点的长度为4.5 cm，外径为2.7 mm。此动脉分浅、深两支。设计斜方肌或其中，上部肌皮瓣应以颈模动脉浅支及其伴行静脉炎蒂，深支在菱形肌下缘发一分支行向浅层，分布于斜方肌下部的外侧分，设计斜方肌下部肌皮瓣时应以颈模动脉深支为蒂。斜方肌的回流静脉为各分支动脉的伴行静脉，面神经受副神经和颈丛的分支支配,适应征斜方肌上部肌皮瓣主要用于修复咽及扁桃体、颊、唇及颈分部的组织缺损斜方肌下部肌皮瓣主要用于修复后颈部，腮腺区及下面的组织缺损,皮瓣的制作皮瓣设计：可根据需要设计皮瓣的大小，以设计中、上部肌皮瓣为例，从扁销关节为中心设计皮瓣，皮瓣的上缘与颌下切口线相连作为
9、颌颈部切口,手术步骤：先从皮瓣下部切开向上分离，待分离至肩锁关节时，切断斜方肌在锁骨外1/3，肩峰及肩胛网上缘的附丽部。再由皮瓣的上部另开向下分离，在颈横动脉的上方将斜方肌切断，连同筋膜一并翻起，此时应将皮瓣与斜方肌缝合数针固定，以免两者分离影响肌皮瓣血供。肌皮瓣呈180转移至口内时，以肌内蒂覆盖颈动脉及其创面，肌皮瓣修复口内缺损，肩部创面行中厚游离皮片植皮。,注意事项：颈横动脉有时缺如。故斜方肌中、下部肌皮瓣切取时，应先解剖颈模动脉血管蒂，如缺如可以位于下方的肩胛横动脉为蒂，故该处操作应轻柔，避免造成血管蒂的损伤,前臂游离皮瓣,前臂皮瓣于1981年由杨军凡首次报告，故也被称为杨氏此瓣“中国皮
10、瓣”,优点血供好皮下脂肪少，皮瓣厚薄均匀血管口径大，血管蒂可长，可短，吻合易成功可游离移植修复远处皮肤缺损，亦可以找A或RA为蒂逆行转移修复术部创面缺点：前臂需植皮修复，留有明显疤痕,主要供血肱动脉行径肘窝时，分为挠动脉和尺动脉，并有同名静脉伴行挠动脉在前臂上2/3被称为掩盖部上1/3行于旋前圆肌与肱挠肌之间中1/3则被肱挠肌内缘所掩盖在前臂下1/3位置表浅，仅被皮肤和筋膜覆盖，行于肱挠肌腱和挠侧腕屈肌腱之间，称为显露部,尺动脉在前臂上1/3位置较深，居旋前圆肌尺侧头的深面。向下行于尺侧沟内，近腕处较接近表面，位置变浅。,前臂皮瓣的回流静脉,头静脉起于手背挠侧，沿挠A挠侧上行，多数通过肘正中静
11、脉注入 要静脉（68.18%)；少数(18.18%)通过臂头静脉回流挠静脉有两条，起自手背深、浅静脉网与挠A伴行，上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉,在两条挠静脉间有数量不等的吻合支，一般取好不切取窦要静脉；保留窦静脉及其表面的皮肤，可利于手部静脉回流,由于挠动脉外侧肌肉（肱挠肌）受挠神经支本，内侧肌肉（旋前圆肌挠侧腕屈肌），受正中神经支配，因此无一运动神经越过挠动脉，故选择以挠动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损伤任何运动神经而影响前臂肌力,适应证前臂皮瓣的血管恒定，蒂长，口径大，易于吻合，皮肤色泽好，质地柔软，厚薄均匀，最适宜于游离移植（修复各种原因造成的颌面部及颈部的皮肤缺损,皮瓣的制作皮瓣设
12、计：由于挠动脉在显露部的皮与多于掩盖部，故前臂皮瓣的设计应以挠动脉下段为纵轴，即在肘窝中点与腕部挠动脉搏动点之间作一直线。然后，再根据受压全于面的大小和需要，在前臂掌面用龙胆紫标出以挠动脉为中心，包括头静脉及前臂外侧皮神经在内的皮瓣轮廓。其皮瓣范围，近端近前壁中段或稍上，远端到腕横纹，常尺侧止于尺侧腕屈肌，挠背侧达肱挠肌外缘。,手术步骤先分别在皮瓣的上极和下极切开皮肤，显露挠A、V及头V，在肱二头肌下端的外缘向下作皮下分离，找到前臂外侧皮神经，对上述已显露的血管神经，应加以保护。然后切开皮瓣的两侧缘，直达深筋膜，从皮瓣的两侧沿深筋膜下向中线锐性分离。在解剖挠动、静脉时应在其深面组织分离，这样就不会损伤挠动脉皮支，但对挠动脉发出的肌支应一一结扎，至此即形成只有血管蒂未断的前臂皮瓣。观察血运良好后，再切断血管蒂，结扎供区血管，其创面行厚断层皮片覆盖，加压包扎,
