1、腹腔镜直肠癌根治术,直肠癌常见的手术并发症,永久性人工肛门局部复发率较高性功能和泌尿功能障碍会阴部切口感染瘢痕性疼痛,直肠癌手术 并发症,永久性人工肛门局部复发率较高性功能和泌尿功能障碍会阴部切口感染瘢痕性疼痛,腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术 (laparoscopic total mesorectal excision,LTME),腹腔镜外科“金标准”手术,麻醉、体位、气腹压,气管内插管/静脉全身麻醉,头低足高截石位,手术者站立于患者右侧,人工气腹压力1214mmHg,穿刺口示意图,脐部 10mm,右麦氏点5mm,左麦氏点5mm,耻骨联合上中线偏右12mm,手术步骤：探察,探察,腹内脏器有无
2、明显转移,肿瘤是否侵及浆膜,有无腹腔种植,悬吊子宫,结扎肠管,肿瘤近端8cm 10cm 处结扎肠管,处理肠系膜下血管,超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管,切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下血管,切断肠系膜清除淋巴、脂肪,清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结,切开左侧腹膜,剪开结肠侧腹膜保护输尿管,盆腔淋巴、脂肪清除,左盆壁清扫,右盆壁清扫,直肠系膜切除要点,1）在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。 2）盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方应沿骶前间隙分离超过尾骨尖。 3）剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧
3、带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体； 4）远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌；直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”。 5）直肠前壁锐性分离切除直肠系膜。,直肠系膜切除,分离直肠前壁,切断直肠侧韧带,锐性分离切除直肠系膜,切断直肠远端,在腹腔镜下完成对乙状结肠、直肠、周围组织的分离后，用切割缝合器于肿瘤下缘以远2.5cm 3cm处离断直肠。,吻合,延长左麦氏点穿刺孔切口至3cm5cm 左右，用消毒塑料套保护切口，经套内取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10cm 15cm处切断肠管，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹；
4、 在腹腔镜直视下经扩肛后，放入29mm 33mm 吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座，完成结肠直肠吻合/结肠肛管吻合。,检查吻合口(充气法）,手术标本,结果,38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100%,手术时间: 130320分钟，平均180分钟，早期手术时间较长，前4例手术均超过4，最长为6。术中出血:术中出血10150ml，平均45ml。,手术后恢复情况：（1）胃肠道功能：本组多数患者术后23天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均41.4；（2）住院时间614天，平均8天；（3）术后留置导尿管38d ，平均3.5d 。（4）11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次
5、日再用1次。（5）腹腔引流量术后当日平均50ml、次日5次）4例，经调整饮食和训练排便习惯一个月后基本正常；吻合口狭窄1例，扩肛三个月治疗后正常。,手术并发症：,随访,38例患者随访34例，失访4例。术后1年以上患者21例，死亡4例（19%）。死亡原因确定因肿瘤复发转移死亡2例，分别死于术后14个月、21个月；其他原因死亡2例。余13例为术后不足1年时间的患者均存活，尚未发现肿瘤的复发及转移。,讨论,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术可行性,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术适应症,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术优越性,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术注意点,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的可
6、行性,中低位直肠癌病人能否施行保肛根治术，以及腹腔镜手术能否达到开腹手术同样的疗效尚有分歧1。 二十世纪八十年代Heald等提出直肠全系膜切除(TME)的概念以来，大量临床研究证明，中低位直肠癌行标准的TME术后局部复发率明显下降(5%7.1%)，而传统手术方式治疗直肠癌的局部复发率为18.5%； TME主要用于中、下1/3直肠的癌肿，而上段及直肠与乙状结肠交界直肠癌术后局部复发率增高2、3。 直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌保肛术式的微创化奠定了基础，用腹腔镜技术行中下段直肠癌低位和超低位吻合的保肛根治术逐渐增多4 5。,我们随访34例，术后1年以上21例，因肿瘤复发转移死亡2例（9
7、%），其余13例为术后1年以内，未发现肿瘤的复发及转移。 2例死亡者临床病理分期均是C期，占本组C期病例的11%，分析原因可能与开展手术初期在切除范围、无瘤技术等手术操作不够规范有关。 虽然本组病例数较少，不足以行肿瘤生存率的统计，但相信随着手术操作的娴熟及经验的积累，能取得更加满意的治疗效果。目前已经有越来越多的报道认为腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越，尤其是对C期直肠癌患者5。,腹腔镜行TME保肛手术对生存的影响,正确选择手术适应症,由于腹腔镜手术器械的限制以及手术者技术条件的影响，在目前的情况下，并非所有的直肠癌患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术。手术适应证的选择与肿
8、瘤的分期、部位、大小，以及技术、设备条件密切相关，至今仍没有一致的标准。目前较为肯定手术适应证主要是直肠中段以上，肿瘤小于6cm 和未浸润盆腔周围的重要器官，从Dukes分期A期到C期的患者。但随着腹腔镜手术器械的发展以及手术操作经验的积累，其手术适应证已呈现良好的扩大趋势，即使一些被认为是禁忌证病例已取得了成功的临床经验和良好近期临床疗效。我们认为尽管目前腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术尚无统一的手术适应证，积极的科学探索应遵循恶性肿瘤根治和提高生存率、手术安全和微创、以及无瘤手术等原则。,手术适应症（二）,根据肿瘤手术治疗的基本原则以及我们的初步经验，建议腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的
9、手术适应证： 距离肛缘5cm以上的Ducks A、B、C期直肠肿瘤； 对距离肛缘5cm以下Ducks A、B期的肿瘤，术中能确保分离至肿瘤2.5cm以下，否则和Ducks C期仍以腹腔镜Miles手术为宜。 其它相关的反指征是：高龄体弱，心肺功能不全，不能耐受长时间气腹者；腹腔严重粘连者；肿瘤浸润直肠侧韧带或盆腔器官须行扩大根治术者；并发急性肠梗阻、肠袢巨大、肠壁水肿者；肿瘤或转移淋巴结巨大，与周围器官有浸润或广泛粘连可能者；患者有病态肥胖；合并妊娠者等。,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的主要难点，是在狭窄盆腔内直肠分离和区域淋巴结的清扫。尽管有人认为直肠下1/3段肿瘤通常不能实行真正意义上
10、的低位直肠横断，因此不适合使用腹腔镜进行手术6。本组38例中下段直肠癌保肛术式的成功经验表明，与开腹手术比较，腹腔镜下具有以下优势： 对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确； 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切； 腹腔镜下超声止血刀可达狭窄的小骨盆各部，锐性解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的优势,腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术注意点,1）充分的直肠远端预切部肠管“裸化”，清除吻合部直肠系膜及周围的脂肪和淋巴组织，从而保证直肠远端的切断和吻合； 2）严格遵循
11、无瘤原则，包括肠系膜下动脉高位结扎，切除足够的肠段及根治性淋巴结清扫，以及结扎肠管、减少接触肿瘤、取出肿瘤时保护切口等防止肿瘤种植扩散的措施，对降低肿瘤复发，提高生存率具有重要意义。 3）微创观念是不可忽视的因素，耐心细致的操作，避免输尿管、血管、肠管的损伤，真正达到创伤小、出血少、恢复快和提高生活质量等微创手术的目的。 4）手术操作的正确进行有赖于手术者清楚的盆腔局部解剖，熟练的开腹TME手术经验和腹腔镜技术，以及助手的正确配合。,小结,总之，腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术是可行和安全有效的，与开腹手术比较显示具有很多优点。但应在发挥微创外科优势的同时，要严格遵循肿瘤外科基本原则和操作规范。至于生存和复发率的远期结果仍有待于大宗随机病例的前瞻性调查及循证医学基础上的进一步研究来证实。,
