1、胸腔穿刺术一、 适应症1、 胸腔积液性质不明，穿刺化验2、 胸腔积液或气胸，有压迫症状3、 脓胸或恶性胸腔积液，进行胸膜腔内给药二、 禁忌症 1、 不合作的病人；2、 未纠正的凝血疾病；3、 呼吸功能不全或不稳定（除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解） ；4、 心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。5、 相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病。6、 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。 三、 并发症1、 气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸；2、 血胸：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；3、 穿刺点外渗积液4、 血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；5、 空气栓塞（罕见，但灾难性
2、） ；6、 感染；7、 进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；8、 快速排液1L 所致的复张性肺水肿。死亡极为罕见。四、 准备1、 体位坐位或者半卧位患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2、 确定穿刺点1） 气胸在锁骨中线第二肋间或腋中线 4-5 肋间2） 首选肩胛线或腋后线第 78 肋间3） 必要时也可选择腋中线 67 肋间或腋前线第 5 肋间在肋角以外，血管神经行于肋沟内，并于腋后线处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。因此，在胸腔穿刺是，在后壁通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁通过肋间隙则通过两肋中间，可避免损伤肋间血管神经。血管与神经的位置关系为：由上向下
3、分别为静脉、动脉、神经。穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针。无包裹的胸腔积液，穿刺点一般低于液面的一个肋间隙，位于肩胛下线。碘酊消毒皮肤后，术者戴无菌手套，铺好无菌洞巾后，用 1%或 2%利多卡因行局部麻醉。先在皮肤上做一皮丘，然后行皮下组织，下一根肋骨上缘的骨膜浸润（防止接触到上一根肋骨的下缘以避免损伤肋下神经血管丛） ，最后至壁层胸膜。当进入壁层胸膜，麻醉针管即可吸到胸液，然后在皮肤水平给麻醉针夹上血管夹标记针的深度。将大口径（1619 号）胸腔穿刺针或针-套管装置连于一个三通开关上，并分别连接3050ml 的针筒，和将针筒内的液体排空至容器中的管道。医生应注意麻醉针上的到达胸液深度的标记，
4、然后再进针 0.5cm，这时大口径针可进入胸腔而减少穿破下面肺组织的危险。穿刺针垂直进入胸壁，皮下组织，沿着下根肋骨的上缘进入胸液。柔韧的导管优于传统使用的简单胸腔穿刺针，因为可减少发生气胸的危险。大多数医院存有特为安全，有效地进行穿刺设计的一次性胸腔穿刺盘，其中有针，针筒，开关和试管。 3、 消毒1） 常规皮肤消毒，3 碘 3 酒精，直径 15cm2） 戴无菌手套，3） 铺洞巾4、 逐层局部浸润麻醉1） 可给予患者静脉注射 0.011mg/kg 的阿托品，以防止抽液时的血管迷走神经反射，麻醉剂或镇静剂不需使用。2） 穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。3） 利多卡因 2m
5、l，在下一肋骨的上缘穿刺形成皮丘4） 逐层进入，防止注入血管，不要过深进入胸膜腔五、 穿刺左手固定穿刺位点皮肤，右手进针在下一肋骨的上缘，局部麻醉的位点，进针至抵抗感消失，停止进针固定穿刺针，防止刺破内脏防止空气进入胸膜腔，操作针筒和三通开关时应小心，空气不允许进入胸腔。绝对不可强力抽吸胸液，以避免进入胸膜的针或导管伤及肺。六、 拔针1） 拔除穿刺针后，用无菌纱布覆盖，加压固定2） 术后静卧，避免局部清洗七、 术中、术后注意事项1、 如出现过敏性休克表现，立即停止操作，皮下注射肾上腺素 0.1%-0.3ml0.5ml当肺复张至胸壁时，病人可能感到胸痛。如果出现剧烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥
6、或其他严重症状时，提示患者发生胸膜变态反应 ，应停止放液，即使胸腔内仍存在大量胸水。 2、 一次抽液不宜过多，首次不超过 700，以后不超过 1000。对于大量胸液患者，每次放液少于 1500ml，以避免血流动力学的不稳定和/或肺复张后肺水肿。创伤性血胸穿刺时，宜同断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。3、 诊断性抽液 501004、 如果为脓胸，每次尽量抽吸干净5、 细胞学检查至少要 100，并且要立即送检，防止细胞自溶6、 避免在第九肋间以下穿刺，防止损伤腹腔脏器7、 液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气
7、体又增多，必要时可重复穿刺。胸腔留置管- 胸腔闭式引流一、 适应症1、 中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在 50以上时） 。2、 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者3、 需接受机械通气或者人工通气的气胸和血气胸者4、 拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者5、 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。二、 准备1、 体位坐位或者半卧位患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位） 。2、 选取位点1） 气胸引流选取锁骨中线第二肋间2） 胸腔积液选取腋中线与腋后线之间，第 67 肋间3、 消毒常规皮肤消毒，直径 15，3 碘 3 酒精4、 局部浸润麻醉肌内注射苯巴比妥钠 0.l
8、g。局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。三、 插管1、 切开皮肤2、 钝性分离肌层，经肋骨上缘，置入带侧孔的胸腔引流管3、 引流管侧孔应深入胸腔内 23cm四、 注意事项1、 如系大量积血（或积液） ，初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或
9、虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。2、 注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。3、 每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。4、 记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情 X 线透视或摄片复查。5、 更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。6、 如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。7、 拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用 1216 层纱布及 2 层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住
10、引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，4872h 后可更换敷料。五、 术后护理术后经常积压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或 24 小时引流量，引流后肺膨胀良好，已无气体和液体流出，可在病人深吸气时拔除引流管并用凡士林纱布与胶布封闭伤口套管针胸腔穿刺引流术的方法一、 适应症穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。二、 穿刺步骤1、 咳嗽较频者，施术前需口服可待因 0.030.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。2、 穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。3、 皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。4、 入针处皮肤先用
11、尖刀做一 0.5cm 的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。三、 注意事项1、 整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。2、 注意严格执行引流管“双固定” 的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。3、 其他注意事项同胸腔闭式引流术。胸腔积液化验检查胸水常规（1530ml ）胸水培养（1530ml ）细胞计数（1530ml ）生化检查（1530ml ）比
12、重（1530ml ）细胞学检查 50ml 漏出液及渗出液的鉴别要点鉴别要点 漏出液 渗出液原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学、物理刺激外观 淡黄、浆液性 血性肿瘤、结核、肺栓塞脓性化脓性感染乳糜性甘油三酯升高，胆固醇正常巧克力样阿米巴肝脓肿破入胸腔黑色胸水曲霉感染黄绿色类风湿关节炎厌氧菌恶臭味透明度 透明、微混 多浑浊比重 1.018凝固不自凝可自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/LPH 正常接近 7.6 脓胸、食管破裂、风湿性、结核性、肿瘤性葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 500 X 106/L细胞分类 淋巴细胞、间皮细胞为主 中性粒细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞嗜酸性粒细
13、胞寄生虫、结缔组织病结核性胸水间皮细胞0.5积液/血清LDH0.6LDH 200iu化脓性感染活性显著升高500iu肿瘤性中度升高结核性轻度升高乳酸 10mmol/L 高度提示细菌感染风湿性、心功能不全、肿瘤可轻度升高。ADA ADA 在淋巴细胞中含量较高 结核性胸膜炎45U/L淀粉酶 急性胰腺炎胸水淀粉酶高于血清水平恶性肿瘤唾液型淀粉酶升高，而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大r-干扰素 结核性胸膜炎200pg/mlC3、C4、免疫复合物狼疮、类风湿 C3、C4 降低，免疫复合物升高抗核抗体 狼疮时可达到 1:160 以上。CEA 正常20ug/L 或比血清水平高提示恶性胸水NSECYFRA21-1端粒酶 敏感性及特异性达 90%
