1、心脏标志物的分类及临床应用,一、概述,（一）常见的心血管系统疾病,1、冠心病,心绞痛：冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征.心肌梗死（myocardial infarction， MI）：是某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死急性冠状动脉综合症(acute coronary syndrome，ACS) ：各种原因所致的冠状动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死。,2、心肌疾病,心肌炎：轻重差别大，无金标准，临床不易确诊心肌病：心肌的扩张，纤维化等,3、心力衰竭,急性左心衰：肺水肿慢性充血性心力衰竭,二、心脏标志物及临床应用,
2、（一）反应心肌组织损伤的标志物,、传统心肌酶谱的评价,AST（门冬氨酸转移酶）:特异性差：广泛存在于各种器官组织的胞浆和线粒体中，其中肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，红细胞中也含量丰富。AST诊断AMI的特异性仅53%。出现时间迟：AST分子较大， AMI发生612 h后血清AST 水平才出现升高，24 h左右才达峰值。结论：现在建议不再使用AST作为心肌损伤标志。,LD（乳酸脱氢酶）：按含量依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞等。 LD及LD1作为心肌标志存在以下不足：血中升高出现时间较迟，LD1同工酶谱检测周期较长。不能满足AMI早期诊断需要。特异性低。LD广泛分布，即便其具有相对心肌特异
3、性的同工酶LD1，在其他多种组织也有分布；任何原因所致溶血均可引起LD、LD1升高。血清LD活性升高诊断AMI的特异性仅53%， 血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用作再灌注标志。结论：现已不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。,CK及CKMB（肌酸激酶及同工酶MB）CK:心肌含量丰富，心肌缺血或损伤时，可大量外漏至血中，心肌中CK-MB比例可有23倍增加。AMI后38h血清CK可高于参考范围上限，约1024h达峰值。CK半寿期约1012h，若无再梗死或其他损伤，23天恢复至正常水平。CK-MB具有与CK相似的动态变化过程，因在心肌中相对含量最高，AMI时其在总CK中比值显著升高
4、。在诊断AMI上，CK及CK-MB广泛应用，诊断性能优于AST和LD及其同工酶测定。为避免漏诊现推荐入院时、3、6、9h各测定一次。AMI发生后612h，CK-MB的敏感性可达92%96%。 在没有其他更好的标志物的情况下，传统心肌酶谱中的CK及CKMB仍被推荐使用。,CK及CK-MB作为心肌损伤标志，仍有下列不足：不能满足早期诊断要求；AMI患者入院后6h内，总CK活性仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，以CK-MB活性或质量为指标，虽有所提高，仍不令人满意。特异性不高。AMI患者入院后1318h内(峰值期)，即便以CK-MB质量为指标，诊断AMI虽可达到97%的敏感性，但特异性仅90%
5、。不能满意的反映微小心肌损伤，诊断心肌炎的敏感性和特异性均不高。对于进行性恶化的ACS患者，不能检测到CK及CK-MB水平升高，影响对AMI及发生心性骤死的预测和早期干预。,、肌红蛋白,肌红蛋白(myoglobin, Mb)为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%，分子量仅17 kD。在AMI发生1h后，血中Mb水平即可高于参考范围上限；412 h达峰值，可达参考范围上限的8倍以上。因其分子量小，可迅速从肾小球滤过排泄，如无再梗死发生约2436 h内即降至正常。,Mb作为心肌损伤标志的主要缺点是：特异性易受干扰。因其没有器官组织特异性，骨骼肌中同样存在M
6、b，任何原因所致的骨骼肌损伤，甚至剧烈运动、肌肉注射，均可致血清Mb升高。文献报告Mb诊断AMI的特异性为60%95%不等。诊断窗口期短。因其达峰值后迅速下降，AMI发生16h后测定Mb，易致假阴性。,、肌钙蛋白T和I亚单位,CTn由3种亚单位蛋白组成，分别为：Ca2+结合亚单位C(cTnC)，抑制亚单位I(cTnI) ，与细肌丝原肌球蛋白联结的亚单位T ( cTnT) 。 cTnI、cTnT的优点：1、由于cTnI、cTnT的高度心肌特异性，二者为目前公认的AMI最佳确诊性标志。2、根据冲洗峰的有无，可判断溶栓疗法成功否。3、二者血中浓度与心肌梗死的范围及预后存在良好的相关性，可协助判断预后
7、。4、二者的诊断窗口期长，cTnT约7天，cTnI长达10天以上，故有利于诊断未及时就诊的AMI。,cTnI、cTnT的缺点：1、不宜于作早期诊断。但由于前述血中浓度动态变化的特点，在AMI发生后6h内其敏感性远低于Mb，也不及CK-MB，6h后其敏感性达80%以上，24h左右可达到99%。2、由于其血中升高持续时间长，不易发现间隔较短的再梗死。,、研究中的新标志物,脂肪酸结合蛋白 (FABP ，fatty acid binding protein) FABP是至少6种功能相同的小分子(1415 kD)蛋白家族。 FABP为敏感的早期心肌损伤标志。在AMI发生后l3h，敏感性(91%)略优于M
8、b。ROC曲线进行的诊断性能评价表明，FABP优于Mb和CK-MB，但不及cTnI。为提髙诊断特异性，可同时测定Mb和FABP，计算Mb/ FABP比值。由于心肌中FABP含量远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于4.5(10mg/L，表明可能存在其他感染。,小结,一、心肌损伤标志物 原心肌损伤酶谱中的AST、LD及其同工酶和-羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较差，不再应用或逐步停用。将心肌损伤标志物分为早期损伤标志(Mb、FABP、GPBB)和确诊性标志(cTnT或cTnI)，选择性应用。,二、心脏功能的标志物 检测BNP和NT-proBNT。两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测BNP或NT-proBNP。 三、心血管炎症疾病的标志物 超敏CRP(hsCRP),谢 谢,
