1、中国糖尿病药物注射技术指南2011版解读,现状,20072008年中华医学会糖尿病分会糖尿病流行病学调查显示糖尿病患病率高达9.7%，血糖控制达标率低，73.2%的患者未达标，即使使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%，患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。 胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节。在全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查，从糖尿病患者和糖尿病教育者及医护人员角度均存在问题，我国现状更不容乐观。 目前，注射技术对血糖达标的影响已日益受到关注，全球的糖尿病专家通过循证医学证据，对注射技术进行规范使广大患者受益。,问题,1
2、糖尿病药物注射技术对于糖尿病患者血糖控制的稳定和达标重要吗？2 根据相关的国内外资料报告，注射胰岛素患者的血糖达标率大约为多少？,证据级别的推荐,在中国糖尿病药物注射技术指南中，国内专家根据循证医学证据，参考国外的糖尿病药物注射技术指南，对于注射技术的每一个要点进行了不同级别的推荐，其推荐的强度采用：A.强烈推荐、B.推荐、C.尚未决定。 期望通过中国糖尿病药物注射技术指南的学习和理解，正确运用于日常临床工作中，提高患者的血糖达标率，不断提升我院的专业技术水平。,国外的进展,2009年9月，在雅典召开的第三届注射技术研讨会来自全球27个国家的医生、护士、教育人员及心理学家共同探讨制定了“全球糖
3、尿病药物注射技术新推荐”，注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。国外发达国家和地区相继制定了类似指南。 在此背景下，中华医学会糖尿病分会首次组织全国糖尿病学及相关学科专家制定中国糖尿病药物注射技术指南，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。,1 医护人员的职责,随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的治疗，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，使广大糖尿病患者达到良好的糖尿病血糖管理，是摆在广大糖尿病医护人员面前亟待解决的问题。 医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。,医护人员的主要职责是什么？,医
4、护人员的主要职责：教育患者如何正确注射，解决注射治疗起始阶段面临的诸多心理障碍。医护人员必须了解注射部位的解剖结构帮助患者以避免肌肉注射。以确保药液始终注射到皮下组织，不出现漏液/返流或其他并发症。医护人员必须掌握不同注射药物在不同人体组织吸收特征。,2 注射前的心理准备,通常，糖尿病患者对胰岛素的注射都会存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧和担心等。因此在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍。 2.1 儿童 儿童（及其父母）在开始胰岛素注射时，通常会感到焦虑，因此在确诊为糖尿病时，可以让儿童和父母自行注射生理盐水、胰岛素稀释溶液或一个单位的胰岛素，让他们意识到注射是无痛的
5、（或相对而言不痛），这样能够显著减轻他们的焦虑和恐惧。此外，父母的冷静与镇定对患儿是最有效的支持，事先做好充分的心理准备的父母往往会较少的把焦虑传递给患儿。 （儿童定义为从出生到青春期）,青少年及成人,2.2 青少年 医护人员应该意识到，许多青少年开始接受胰岛素注射时内心存在着激烈的思想斗争，不愿意在同龄人面前接受注射治疗。遗漏注射的现象较为严重，此外一些女孩，为了控制体重经常遗漏注射，医护人员对此有所了解。,2.3 成人目前，“心理性胰岛素抵抗”(存在于糖尿病患者和医护人员双方），在胰岛素注射初期，多数患者会对注射感到焦虑。因此，在患者被确诊为糖尿病时，医护人员可给患者演示生理盐水或胰岛素稀
6、释液的自我注射方法，再让患者自行注射，可以缓解患者对注射的恐惧感，长期接受胰岛素注射的患者可能对注射治疗存在一定程度的厌恶和反感。,问题,在糖尿病患者药物注射技术中，我们医护人员应当担负起的职责是什么？ 在给你的患者起始胰岛素治疗时进行了相应的心理沟通、疗效、安全、风险评估了吗？,推荐,1 对于新诊断的糖尿病患者，医护人员应就糖尿病的疾病进展向患者进行详细讲解，说明胰岛素是糖尿病的治疗药物之一，接受胰岛素治疗并不意味着治疗失败，为将来接受胰岛素治疗做好心理准备；A32 医护人员需要经常向患者强调良好的血糖管理能够带来短期和长期的临床益处。为达到良好的血糖控制目标，应该为患者寻找合适的联合治疗方
7、案，而非一味的减少治疗药物种类；A3,3 医护人员可通过患者教育，使患者确信胰岛素不仅可以提高生活质量，而且还可以延长患者生命；医护人员应加强对胰岛素治疗的认识，避免使用不恰当的用语，以防止将一些关于胰岛素治疗的错误认识不经意传递给患者；A34 与其他年龄组一样，在成人糖尿病患者中，与胰岛素专用注射器相比，使用胰岛素注射笔更具有心理优势；A2,3 注射治疗的教育,基本的教育主题包括： 注射治疗的方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择、护理及自我检查 正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用） 注射相关并发症及其预防 选择合适的针头长度 针头使用后的安全处置 注射治疗方案
8、需经医护人员和患者共同讨论后制定。医护人员基予自身经验为患者提供治疗建议，患者积极配合。研究显示，若医护人员经过专业培训，则患者的血糖管理良好，对治疗方案的依从性也较好。,推荐,1 医护人员应充分了解患者对于胰岛素注射治疗的担忧；A32 自注射技术开始（此后至少每年一次）医护人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握上述内容；A33 在每次就诊时（若做不到，应至少每年一次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊检查部位；A34 应制定注射质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。A3,4 注射药物,4.1 胰岛素及其类似物的类型及
9、作用 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素来源于猪和牛的胰脏，结构与人胰岛素有一定的差别。人胰岛素是通过基因工程由酵母菌或大肠杆菌合成，结构与人体内的胰岛素完全一致；人胰岛素类似物是通过将人胰岛素的结构略加以改变，达到超短效和长效的目的。 根据药物动力学特点的不同，临床使用的胰岛素可分为超短效胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和长效胰岛素类似物和预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）。,1）超短效胰岛素类似物,短效（常规）人胰岛素的时间-作用曲线并不能完全反映生理性胰岛素分泌特点。胰岛素注射液注射到体内自行聚集，并形成
10、六聚体的聚合物，这些六聚体在进入血液循环之前，必须经过解聚才能起效。而超短效胰岛素类似物在溶液中形成六聚体更少且可以迅速从六聚体分解为单体，因此其具有更快的吸收速度及更短的起效时间。,推荐,1 短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药；A1 2 尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和非运动状态下肌肉组织的吸收率相似，但仍不应肌肉注射此类药物；A2 3 目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射。A2,2） 短效（常规）胰岛素,与超短效胰岛素类似物相比，短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，故不能模拟人体生理性的胰岛素分泌。短
11、效胰岛素主要作为餐时胰岛素，必须在进餐前3045分钟注射，以使胰岛素的吸收高峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。 推荐：1 胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部；A1,3）中效胰岛素（NPH）,中效胰岛素（NPH）被改良为混悬状态，这样延迟了它们在注射部位的吸收，使它们具有更长的作用时间。NPH胰岛素比短效胰岛素有更长的作用时间，NPH注射后2.53小时开始起效，持续时间1316小时。NPH的吸收峰值出现在注射后57小时，存在明显的作用峰值，可导致低血糖，尤其在大剂量注射后，其低血糖发生风险更高。 推荐：1 为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此一避免肌肉注射NPH；
12、A12 胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部；A13 为降低夜间发生低血糖的风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药。A1,4）长效胰岛素及其类似物,长效胰岛素及其类似物主要提供一个基础胰岛素水平，它没有或仅有小的药理/生理作用峰。长效胰岛素及其类似物在注射后约4小时开始起作用，810小时达峰，持续作用时间20小时。在临床实际应用中，目前动物长效胰岛素在临床中较少使用，其推荐长效胰岛素类似物。 目前临床应用的长效人胰岛素类似物有两种；甘精胰岛素和地特胰岛素。甘精胰岛素在血中的浓度更加稳定，比动物长效胰岛素吸收更加
13、缓慢，无明显的作用峰值，从而降低了夜间低血糖事件。地特胰岛素是另一种长效胰岛素类似物，它与血浆白蛋白结合的方式与众不同。由于白蛋白与脂酰化的胰岛素之间的结合是可逆的，当注射地特胰岛素后，98%的胰岛素可与血浆白蛋白结合，次后逐渐被缓慢释放，因此具有更长效的作用。,推荐,1 为防止严重的低血糖反应发生，应避免肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物；A1 2 对于接受长效胰岛素注射后进行运动的孩子，必须给予低血糖警告；A1 3 长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究。B2,问题,在给患者开具胰岛素注射的治疗方案时，你充分了解各种胰岛素制剂的特点吗？ 你能够指导患者在进行某一
14、种胰岛素注射时选择正确的注射部位吗？,5）预混胰岛素及预混胰岛素类似物,目前，预混胰岛素制剂主要有预混胰岛素与预混胰岛素类似物。预混胰岛素制剂为NPH和常规（短效）或速效胰岛素按照一定比例配成的混合制剂。使用预混胰岛素能避免患者自行混合两种胰岛素过程中所存在的一些潜在的问题，同时简化了注射前的步骤，因此降低患者操作时出现错误的几率。推荐：1 早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动；A12 晚餐前注射任何含有NPH预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿，以延缓NPH的吸收，减少夜间低血糖的发生。A1
15、,4.2 GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素的分泌并能延缓胃排空和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前，国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，需要皮下注射。推荐： GLP-1受体激动剂在各个部位注射，其药代动力学未见部位特异性，因此可以在任何常规部位进行注射；A2 关于GLP-1受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择，目前应遵循现有的胰岛素注射推荐意见，但有待更深入的研究。A1,问题,目前国内外 胰岛素注射装置有哪几种？ 我院在临床上使用的胰岛素注射装置有哪些？ 你在医院
16、临床工作中通常选用哪一种注射装置？,5 注射装置,传统的注射装置包括注射器和针头，这种注射方式更具有灵活性，胰岛素剂量可以随时调整，并允许将不同类型的胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数。但要求精确抽取注射胰岛素剂量，患者有良好的视力和灵活的双手。因此在为患者选择注射装置时，应根据这些患者的实际情况和各种注射装置的优缺点来选择合适的注射装置。 临床常用的注射装置： 胰岛素注射笔；胰岛素专用注射器；胰岛素泵；无针注射器。,5.1 胰岛素注射工具,1）胰岛素注射笔 胰岛素注射笔可分为胰岛素特充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。胰岛素特充是一种预充3ml(含300U）胰岛素的一次性注射装置。笔芯可
17、更换胰岛素注射笔由注射笔与笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，注射笔可以重复使用。 胰岛素注射笔上标有剂量刻度，注射笔用针头非常细小，能够减少注射时的痛苦和患者的精神负担，注射笔便于携带，使用方便，十分适合一日多次的注射方案。,推荐,1 注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上；A32 每套注射笔和注射笔芯只能用于一个患者，决不能在患者之间共用；A23 为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应套上外针帽后废弃，不得留在注射笔上；A24 在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂
18、量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒；A15 注射笔的针头只能一次性使用。A2,2)胰岛素专用注射器,目前，在世界范围内有许多糖尿病患者仍然将注射器作为主要的注射装置。固定针头的注射器减小了死腔体积，剂量准确度较高，可按需求混合胰岛素，与注射笔相比价格便宜。缺点为在每次注射前抽取胰岛素，携带和注射也较为不便。 推荐：1 抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更容易抽取；A32 若注射器上有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞排出气泡；A33 与胰岛素注射笔不同，注射器内塞
19、推压到位即可以拔出；A34 注射器只能一次性使用。A2,胰岛素注射装置,3） 胰岛素泵 胰岛素泵是采取人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式，模拟人体胰岛素的生理分泌。胰岛素泵在有效降低血糖的同时，能够精细调节夜间基础输注量，降低夜间低血糖的发生率。此外能够减少多次注射给患者带来的痛苦，增加生活的自由度，提高对治疗的依从性。缺点：价格昂贵，对使用者的要求较高（血糖监测、生活自理能力、经济能力、一定的文化知识等）。,胰岛素注射装置,4）无针注射器 目前，临床可以供选择的无针注射器一种是利用高压气流喷射原理，以喷雾的形式将胰岛素通过注射器的微孔快速注入皮下；另一种是利用超声波作
20、用于人体皮肤表面的角质层，从而形成一个可逆的“微通道”，从而将药液导入皮下。与注射笔针头相比，无针注射器注入的药液具有分布广，扩散快，吸收亦快且均匀的特点。可以消除针头注射引起的疼痛和恐惧感。缺点：价格高，拆洗安装过程较为复杂，且瘦弱的孩子往往可造成皮肤青肿。,5.2 注射笔用针头,人体不同组织对胰岛素的吸收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大的吸收峰出现在12小时，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素的作用较为稳定、持久。而当肌肉注射后，胰岛素的吸收特征截然不同；胰岛素的水平急剧上升，峰值出现过早，胰岛素的作用消失过快，不能持续应有的时间。此外，静止状态和运动状态肌肉的胰岛素吸收状况也有很大差
21、异。因此胰岛素应该注射到皮下。 选择长度合适的注射笔用针头至关重要。应充分考虑孩子的身体状况、药理学和心理学等多种因素，为孩子进行个体化的选择。 1）儿童和青少年 儿童的皮肤厚度较成年人略小，并随着年龄的增长而增厚。青春期前，两性的皮下组织的结构基本相同，青春期后女孩的皮下脂肪增厚，而男孩的皮下组织略有减少。,推荐,1 儿童及青少年孩子应使用长度为4、5或6mm的针头。身材瘦小或选择四肢部位注射的患者，尤其当选用5或6mm针头时，需捏起皮肤形成皮褶后再进行注射；A122 在儿童和青少年中，没有任何医学证据使用长度超过6mm的针头；A23 使用6mm针头时可采取呈角度进针（45角）以代替捏皮；A
22、14 在大多数儿童和青少年中，使用4mm针头可以不捏皮，90垂直进针。但有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是较为消瘦的孩子；A1,5 鉴于长针头增加肌肉注射的风险，儿童和青少年患者应尽量避免使用8mm针头。如果只有8mm针头（如目前使用注射器的患者），则以捏皮并以45角注射。或选择在臀部注射。A16 注射时应避免按压频繁出现凹陷，以防止针头刺入过深而达到肌肉组织。B37 选择上臂为注射部位时需捏皮注射。考虑到操作的难度，患者自行注射时，除非使用短针头（4mm、5mm），否则不推荐在上臂注射。A3,推荐,2）成人 成人皮肤的厚度非常恒定，不同注射部位、年龄、种族、BMI及性别的平均皮肤厚度大致在1
23、.9-2.4mm之间；注射部位的皮肤厚度极少超过3mm。但皮下组织厚度可因性别、身体部位和体重指数的不同而有很大的差异，因此注射时应严格注意，避免肌肉注射风险。在BMI25kg/患者中，在四肢部位使用长度8mm的针头进行注射时，极易发生肌肉注射。而使用4-5mm的针头进行注射时，即使90垂直进针注射，其发生肌肉注射的风险也极低。另一方面，较短的针头更加安全，且患者对其耐受性更好。国外研究表明，即使肥胖患者中，较短针头（5mm、6mm)也可获得与长针头（8mm、12.7mm0相同的疗效、安全性及耐受性。使用短针头（4mm、5mm、6mm)的患者迄今未有证据显示可能导致胰岛素渗漏、疼痛或皮下脂肪增
24、生的增加。,推荐,1 4mm、5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，而且在注射时通常不需要捏起皮肤，特别是4mm针头。A12 成人患者采用较短针头（4、5、6mm)注射时应使针头与皮肤表面呈90垂直进针；A13 在四肢或皮下脂肪较少的腹部进行注射时，为防止肌肉注射，甚至在使用4mm和5mm针头时，可捏皮注射。使用6mm针头时，可采取捏皮注射或45角注射；A24 在成人中，没有任何医学证据推荐使用长度超过8mm的针头。初始注射治疗应采用较短的针头；A25 使用长度8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或45角注射。A2,问题,你在临床建议患者进行胰岛素注射时通常选用的针头大小
25、是多少mm？ 你认为胰岛素注射针头的选择对患者血糖控制有影响吗？,6 注射技术,注射技术在糖尿病药物注射治疗中扮演重要的角色，涉及注射部位的选择和轮换、捏皮的手法、注射角度的选择和注射器械的废弃等多个方面。6.1）注射部位的选择 根据可操作性、神经及主要血管之间的距离，皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。推荐：1 餐时注射的短效胰岛素等，最好选择腹部；A12 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度的降低注射至肌肉层的风险；A13 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。A1,参考,注射部位应选择皮下脂肪丰富的
26、部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射。越靠近腰部两侧（即使是肥胖者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。臀部注射时，应选择臀部上端外侧部位。因为即使是少儿患者或身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，可最大限度的降低肌肉注射的危险性。大腿注射选择其上端外侧，而不要选择膝盖附近的部位，这是因为大腿上端外侧的皮下组织较厚，离大血管和坐骨神经也较远，针头导致外伤的概率较低。上臂注射可选择侧面或后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌肉注射的风险较低。此外，还应该考虑胰岛素在不同部位吸收差异性。不同注射部位吸收胰岛素速
27、度快慢不一，腹部最高，其次依次为上臂、大腿和臀部。,问题,通常选用的胰岛素注射部位有哪些？ 不同注射部位注射胰岛素其吸收有差异吗？,6.2 注射部位的轮换,注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素常见的并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法，这种轮换包括不同部位之间的轮换和同一部位内的轮换。推荐：1 一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换；A32 在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；A33 从注射治疗一开始，就应教会合作掌握一套简单易行的
28、注射部位轮换方案；A24 每次患者就诊时，医护人员都应检查合作轮换方案的执行情况。A3,问题,为什么要进行胰岛素注射部位的轮换？ 你管理的注射胰岛素的患者是否进行注射部位的轮换？,参考,胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动。因此，在平时的注射中要注意注射部位的轮换。 第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示，94.4%的患者在同一部位内进行轮换注射；仅22%的患者遵循“每天同一时间，注射同一部位”的规则；约41.1%的患者在同一部位注射过于频繁，可能导致皮下脂肪增生；15.8%
29、的患者注射部位轮换完全没有规律。 注射部位不同，其胰岛素的吸收速率不同。因此为了准确预测每次注射胰岛素后的药效，必须严格遵守“每天同一时间，注射同一部位”“每天不同时间，注射不同部位”或“左右轮换”。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，应立即停止该部位的注射，直到症状消失。,6.3 注射部位的检查和消毒,推荐： 1 患者应于注射前检查注射部位；A32 一旦发现注射部位出现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位；A23 注射前，应保持注射部位的清洁；A24 当注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位。A3,6.4 捏皮,注射前，应逐一检
30、查相应的注射部位，根据患者的体型、注射部位以及针头长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度。当皮肤表面到肌肉的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤。如果用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射。,推荐,1 所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法；A32 捏皮时力度不能过大导致皮肤发白或疼痛；A33 不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起；4 捏皮注射的最佳步骤为： 捏起皮肤形成皮褶； 和皮褶表面呈90进针后，缓慢推注胰岛素； 当活塞完全推压到底后，针
31、头在皮肤内停留至少10秒钟； 拔出针头； 松开皮褶。A3,6.5 进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以呈45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险性。 推荐：1 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需要捏起皮肤，并可90进针；A12 使用较长（8mm)的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险。A1,6.6 针头留置时间,在临床操作中发现，使用胰岛素笔注射拔针后，针头会发生漏液现象，使胰岛素利用度降低，从而影响血糖控制的效果。这是因为胰岛素笔针头较为纤细，推注药液时注入体内的时间相对延长，且随着注射剂量的不断增加，注射后针尖所在的
32、原部位药液吸收的速度会随着剂量的增加而减缓。延长针头留置时间可减少胰岛素漏液现象。针头留置与注射剂量、针头长度等特征有关。,药液的流速与注射笔用针头有关，针头内径越大其药液流速越快。目前，临床采用“薄壁”设计针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低不适注射感的同时保证胰岛素的流速，更有利于机体对胰岛素的吸收。,推荐,1 使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必有超过10秒。A12 与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出。A3,问题,患者 注射胰岛素时，你指导患
33、者怎样进行注射部位的消毒、捏皮、选择进针角度？ 针头在皮下留置了足够的时间了吗？,6.7 注射器材的规范废弃,使用后的注射器或注射笔用针头属于医疗污染锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，也会对环境造成一定的污染。 废弃针头或者注射器的最佳办法是，将注射器或注射笔用针头套上外针帽后放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可以使用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。,推荐,1 医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定；A32 所有医护人员从注射开始，就应教会患者如何正确处理废弃注射器材；A33 医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工
34、和清洁工）的不良事件；A34 任何情况下都不能将未处理的注射器丢入公共垃圾桶或者垃圾场。A3,6.8 针头重复使用的危害,推荐注射笔用针头一次性使用，在完成注射后应立即卸下，套在外针帽上废弃，而不应留置在胰岛素笔上。这样可以避免空气（或其它污染物）进入笔芯或笔芯内药液外溢，进而影响注射剂量的准确性，有助于平稳控制血糖并最终减少医疗费用。推荐：1 注射笔用针头应一次性使用。A2,参考,第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示，由于经济条件的限制和操作便利性的考虑，重复使用针头不仅是我国的常见现象，也是全球糖尿病患者普遍存在的问题，必须引起医护人员的高度重视。,注射笔用针头的重复使用后，针头中残留的药
35、液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头妨碍注射。注射后的针头留在胰岛素注射笔上，营养热胀冷缩的原因，还会引起胰岛素注射剂量的错误。,有研究表明，注射针头多次使用会造成针头针尖的钝化，针头表面润滑层发生脱落，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。随着重复使用针头的次数增加，患者血糖控制不佳的比例也大大增加。重复使用针头，导致皮下脂肪增生，血糖波动增大，血糖不易达标，胰岛素用量增加，最终使治疗费用增加。,问题,胰岛素注射针头重复使用有什么危害性吗？,7 皮下脂肪增生与其他并发症,7.1 皮下脂肪增生 许多糖尿病患者注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”
36、病变，质地硬，或呈疤痕样改变。有些病变不易被肉眼观察到，因此临床诊断时必须视诊和触诊并用。通过触诊，正常的部位捏起皮肤较薄，而发生皮下脂肪增生的部位则相反。,推荐,1 患者（尤其是已经出现皮下脂肪增生的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查。每个注射部位每年至少检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生。A22 用墨水笔在皮下脂肪增生部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。若病变肉眼可见，应同时拍照以便长期随访。A3,问题,在日常临床中你定期检查了病人胰岛素注射的部位了吗
37、？ 为什么医护人员必须检查患者胰岛素的注射部位？,3 病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射。A24 注射部位由病变组织转换至正常组织时通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行。A25 目前，预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括：1、使用纯度高的胰岛素制剂，2、每次注射时检查注射部位，3、轮换注射部位时范围更广，4、不重复使用针头。A2,参考,皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示，48%的患者在注射部位观察到有脂肪组织隆起或硬结。继续在皮下脂肪组织增生的部位注射能够进一步加重脂肪
38、增生，导致胰岛素吸收延迟或不稳定，对糖尿病的管理造成不利影响。此外，另有研究显示，当胰岛素注射入皮下脂肪增生的组织后，人们往往会一再增加胰岛素剂量，以达到控制血糖的目的，结果导致治疗费用的增加。 目前，尚未有关皮下脂肪增生发生机制的随机、前瞻性研究。近期一项已经发表的观察性研究发现，皮下脂肪增生的发生与使用纯度不高的胰岛素制剂、未轮换注射部位、注射部位选择区域较小、反复多次注射同一部位和针头的重复使用有关。,7.2 疼痛,多数胰岛素注射是无疼的，除非针头直接触及神经末梢，但这种情况并不常见。然而有些患者可因异常敏感而感觉疼痛。推荐:1 ； 减轻注射疼痛的方式包括：2 ； 室温保存正在使用的胰岛
39、素；3 ； 如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精 彻底挥发后进行注射；4； 避免在体毛根部进行注射；5； 选用直径较小、长度较短的针头；6； 每次注射使用新针头。A2,参考,研究证实，在各种导致患者接受胰岛素治疗依从性差的原因中，因注射疼痛导致的不愿意进行胰岛素治疗的比例达50.8%目前未有研究表明，低温保存胰岛素会对药效产生不良影响，但温度较低的胰岛素会诱发疼痛和不适感，因此最好注射常温胰岛素；其次，如果消毒皮肤的酒精未干就进行注射，酒精从针眼被带到皮下，会引起疼痛，因此应待酒精挥发干后方可注射；体毛根部附近有丰富的神经末梢，因此避免在体毛根部注射，增加对疼痛的敏感性；此外，长度较短的针
40、头往往具有较好的安全性和耐受性，最近一项交叉研究显示，长度较短的针头（5mm）能显著降低出血、挫伤和疼痛，因此可选用直径较小，长度较短的针头；最后，针头多次使用造成针尖钝化，针头表面的润滑层脱落，增加患者疼痛，针头应依从性使用。,7.3 出血和淤血,注射针头有时会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔用针头的长度或改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的频率，仅管一项研究提出5mm针头注射可减少出血或淤血的发生。推荐： 应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果。A2,问题,注射胰岛素通常可能出现注射部位的不良反应？,8 胰岛素注射的相
41、关问题 8.1胰岛素的贮存,胰岛素是一种精细的蛋白质分子，其 稳定性容易受到各种因素，如温度、光照情况和振动的影响。因此必须时刻关注可能缩短胰岛素有效期或者降低药效的各种因素。 最主要的因素之一是温度。在低于0的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏；一旦温度超过25，胰岛素的活性会降低。因此保存胰岛素时，应避免极端的温度条件。未开封的胰岛素（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔）应储藏在28的环境中，避免冷冻和 阳光直射，防止反复震荡。研究表明，已开封的胰岛素可室温保存，在28天内使用是无菌的，但随着存放时间的延长，药物效价呈下降趋势，因此应减少药液开启后的存放时间。,推荐,1 已经开封的瓶
42、装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）；A22 未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻；A23 避免受热或阳光照射，防止震荡；C34 有必有培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。C3,问题,你在临床工作中怎样指导患者保管储藏已经开封使用的胰岛素或未开封使用的胰岛素？,8.2 胰岛素的混匀,NPH和预混胰岛素为云雾状的混悬液，在注射前需摇晃混匀，若混匀不充分易造成胰岛素注射浓度不稳定，导致吸收不稳定，不利于血糖的平稳控制。但患者对于胰岛素混匀的方法却知之甚少。推荐： 在使用混悬胰岛素（如NPH
43、和预混胰岛素）之前应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀。直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。A2,8.3 特殊人群的胰岛素注射,8.3.1儿童 医护人员应充分认识对于儿童糖尿病患者，在为其制定注射治疗方案时，应充分考虑儿童的心理与生理因素。8.3.2妊娠 尚需进行更多的研究以明确妊娠期的最佳注射方案。医护人员利用常规胎儿超声波检查，对患者腹部皮下脂肪进行评估，并据此给予注射建议。目前在缺乏前瞻性研究的情况下推荐如下： 妊娠伴有糖尿病（包括任何类型的糖尿病）的患者若继续在腹部注射，应捏皮注射；B2 妊娠期的后三个月应避免在脐周注射；C3 妊娠后期内如有剖宫产手术风险者，建议
44、避免在腹部注射。可在侧腹部捏皮注射。C3,9 规范胰岛素注射标准9步骤 （胰岛素笔）,1. 注射前洗手。2. 核对胰岛素类型和注射剂量。3. 安装胰岛素笔芯。4. 预混胰岛素需充分摇匀。5. 安装胰岛素注射笔针头。6. 检查注射部位及消毒。7. 根据胰岛素注射笔用针头的长度明确是否捏皮及进针的角度。绝大多数成人4mm和5mm针头无需捏皮垂直进针即可。8. 推注完毕后，针头留置至少10秒后再拔出。9. 注射完成后立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，丢弃在加盖的硬壳容器中。,问题,胰岛素笔规范注射的9个步骤是什么？,10 注射部位规范检查3要素,1.根据使用胰岛素种类选择相应的注射部位推荐方法：
45、 使用短效胰岛素或与中效混合的胰岛素时，优先考虑的注射部位是腹部。对于中长效胰岛素，例如睡前注射的中效胰岛素，最合适的注射部位是臀部或大腿。2.定期检查注射部位推荐方法：每次注射前检查注射部位，判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位。如果发现皮肤出现硬结，请确认出现硬结的部位及硬结的大小。避开硬结进行注射。3.定期轮换注射部位 推荐方法：每天同一时间注射同一部位。每周左右轮换注射部位。每次注射点与上次注射点至少相距1cm。避免在1个月内重复使用同一注射点。,问题,胰岛素注射部位规范检查三要素是什么？,结语,本推荐以全球糖尿病药物注射技术新推荐为基础，覆盖了注射药物、胰岛素注射装置、注射部位的选择、进针角度、针头留置时间和针头重复使用的危害等方面的内容。并对从事糖尿病卫生保健的医护人员提出了明确的职责要求，糖尿病宣教者应帮助患者克服注射时可能的恐惧心、焦虑等心理障碍，教导病人如何正确地注射药物，医护人员应询问和观察患者当前的注射操作情况，检查注射部位，制定注射质量管理程序，以确保患者掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。 目前，推荐意见汇集的医学证据主要来源于国外研究，随着在中国人群中进行研究的开展和结果的公布，指南会有更进一步的改进。,
