1、人禽流感流行与防控,镇江市疾控中心2008.3.17,三类流感,季节性流感“流感/The Flu”,禽流感“Bird Flu”,流感大流行“大流行/A Pandemic”,人病毒性呼吸系统感染自我限制, 但是可对老年人和年轻人的造成严重影响且具致命性每年致使全球 500,000 人死亡季节性发作有日常的疫苗注射,禽类病毒与人类流感病毒不同禽类之间传播有时能够感染人类 有时会变异成为人类病毒,全球暴发新型流感 (不同于季节性流感和禽流感)罕见但是具有周期性 (每 10-42 年)。发病率和死亡率上升 。在过去100年里发生了3次大流行：1968 (3百万人死亡), 1957 (2百万人死亡);
2、1918 (5千万人死亡)。过去的 3 次大流行 ：禽类病毒变成人类病毒。,世界卫生组织（WHO）认为人禽流感可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一，主要原因：1、人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力2、人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率3、可能出现的病毒变异导致人-人传播等,禽流感已成为突发公共卫生事件，已被国际兽医局列为甲类传染病，被我国农业部列为甲类监测传染病，被国际上列为反生物恐怖主要内容之一。,目 录,1.疫情形势 1.1疫情概况 1.1.1动物疫情 1.1.2人间疫情 1.2疫情特点 2.防控措施,一、疫情形势,1、动物疫情概况,2003年以来报告禽类禽流感的地区分布,2008年报
3、告禽类禽流感的地区分布(1月3月),2004年中国H5N1动物疫情分布图,China CDC,China CDC,2005年中国H5N1动物疫情分布图,China CDC,2006年中国H5N1动物疫情分布图,2007年中国H5N1动疫情分布图 (截至2007-11-12),近半年曾出現人類及鳥類感染甲型(H5)禽流感個案之國家/地區,长江,句容,我国动物禽流感防控策略,实施免疫和扑杀相结合的综合防控策略进行能力建设，提高禽流感风险防范能力、早期预警能力、风险人群认知能力、生物安全控制能力、基层动物防疫队伍工作能力以及区域疫病控制能力由过去的疫情发生后的被动应急处置转变为主动防控，由临时性布置
4、转变为制度性安排、规范化运行，由一般性号召和业务指导转变为政策支持、科技支撑，形成禽流感防控长效机制然而，由于中国家禽饲养量大、饲养方式相对落后，发生高致病性禽流感疫情的风险依然存在。,2、人间疫情概况,全球人禽流感事件,1997年，香港首次报告人禽流感A（H5N1）病例，共发病18例，死亡6例2003年2月，香港再次确诊2例人禽流感病例，死亡1例2003年12月，越南报告了首例人禽流感病例2005年中期，人间和禽间的疫情逐步从中亚地区扩展到欧洲、非洲和中东2003年至2008年3月 ，全球14个国家报告人禽流感病例372例，死亡235例 (病死率63%),WHO报告的确诊人禽流感（H5N1）
5、病例(截至2008-3-16。发病372例，死亡235例),注：表中病例数仅为WHO实验室确认病例。,3、疫情特点,中国高致病禽流感流行特征-区域分布特征,水禽与人禽流感分布,中国高致病禽流感流行特征-季节分布特征与人感染高致病性禽流感比较,1、病例主要发生在13月2、江苏省今年以来已报告（电话）20多例所谓“不明原因肺炎”，绝大多数都已排除，肺炎链球菌感染（镇江市）？流感嗜血杆菌感染？等等3、病例分布较广，苏南苏北都有，苏北较多,我省禽流感抗体状况,在20002001年间，对江苏苏北的徐州市和苏南的无锡市进行了H5N1、H9N2血清流行病学调查，结果显示，在595名进行H5N1抗体调查者中，
6、抗体阳性率为4.20%,与活禽密切接触人群的抗体水平高于非密切接触人群，苏北高于苏南；在981名进行H9N2抗体调查者中，抗体阳性率为12.84%,，苏北高于苏南，与活禽密切接触人群的抗体阳性率和水平远高于其他人群。说明可能存在隐性感染，同时也支持与禽类接触的人群是禽流感感染的高危人群。,发病集中在年轻人和儿童,1997年香港18例平均年龄: 17.2岁中位数9.5岁,年龄范围: 160岁其中11例年龄14岁WHO对256例人禽流感确诊病例分析年龄中位数：18岁（3个月75岁）52%病例的年龄20岁89%病例的年龄90%)极少数为邻居、朋友或来自同一地区的病例病例的发生是否与遗传或其它因素有关
7、, 目前证据不足年龄分布最大80岁，最小1岁40岁以下人群，占92%地区分布: 东南亚地区最多印度尼西亚: 17起,45人越南: 11起, 29人感染方式绝大部分聚集性病例，通过与病死禽或野鸟接触而感染发病,有限的非持续性的人与人传播,香港，19972名暴露于人禽流感病例的医护人员出现轻型症状（无禽类暴露，血清学证实感染H5N1）泰国，200411岁女孩在医院由母亲和姨妈照顾，死亡；母亲和姨妈确诊感染H5N1，母亲死亡越南，2005：患者传染给护士印尼，2006：北苏门答腊省的大型家庭病例江苏，2007：儿子传给父亲，密切接触传播,Ungchusak K et al., NEJM 2005;
8、352(4):333-40; Bridges CB et al., JID 2000:181:344-8.,家庭聚集性病例：11岁的女孩, 26岁的母亲，以及 32岁的姨妈女孩与姨妈一起居住；多只鸡死在家中母亲和她们分开居住(没有与家禽接触)女孩因肺炎住院姨妈看护了12-13个小时 母亲看护了16-18个小时母亲和姨妈生病，确认为是H5N1型禽流感, 母亲死亡潜伏期从女孩到母亲: 3-4天从女孩到姨妈: 8-9天,泰国的H5N1聚集性病例,印尼的H5N1聚集性病例,至少7起家庭聚集性发病（2005 - 2006）有限的人传人现象可能已经发生北苏门答腊省，2006年5月8 例发病（7人确诊），均
9、有血缘关系，7人死亡指示病例可能被H5N1感染的病死禽传染指示病例在入院前长时间、近距离接触传染了其他6名家庭成员一名患者在医院传染了他的父亲7名患者的H5N1 病毒分离阳性没有证据表明病毒变异或病毒传播能力增强,巴基斯坦的聚集性病例,从2007年月起，巴基斯坦白沙瓦地区陆续发现了一些人禽流感病例,至月日共报告 人，这些病例中，有人是兄弟，他们中的人是兽医，曾经参与扑杀感染了型禽流感病毒的家禽。他的个兄弟已经死亡，但他本人与另外兄弟已经康复。世卫组织高级官员大卫海曼说:“我认为调查小组的初步分析可能显示，在这些患者中出现了微小的、非持续的禽流感人际传播链，” 但他同时强调，即便确实出现了禽流感
10、的人际传播，目前也尚未构成重大威胁，人们“没有理由恐慌”。,隐性感染及轻型病例,香港1997年证实隐性感染或轻型病例10%家禽工人抗体阳性(N=1525), 单份血, (禽传人)3%政府扑杀人员抗体阳性，配对血清 (N=293)香港1997年大多数儿童病例为轻型病例7例(7/11)为轻型病例(无流感并发症)4例病情严重(4/11)：2例死亡，1例呼衰，1例肺炎H5N1 2004-2006年：相关数据很少发现的病例集中在严重呼吸道疾病患者个别轻型病例与隐性感染,Bridges et al., JID 2002;1005-1010; CDC unpublished data Chan PKS, C
11、ID 2002:34 (Suppl2):S58-64.,人传人疫情的判断,判断人传人疫情需考虑的问题指征病例与二代病例发病时间的间隔是否可以排除共同的传染来源？如：共同的禽类或环境暴露史传播危险性：暴露时间长短、病毒载量高低、接触密切程度 需收集的信息病例之间时空上的关联（如家族关系、与其他病例接触的时间、地点、场合，及接触方式、发病与接触的时间间隔等）所有暴露者与感染动物或者污染环境的可能的接触史如怀疑存在人传人现象，应计算家庭成员、其他密切接触者中的二次罹患率，并计算时间间隔,人传人疫情及其处置,人传人疫情判断依据能够明确曾暴露于禽流感疑似、临床或实验室确诊病例与病例接触的时间和发病时间的
12、间隔在7天之内无其它暴露史，例如未曾接触过禽类、动物、羽毛、排泄物、新鲜禽类粪便制成的肥料、污染的环境或实验室标本等或，几代病例的发生都可追溯到同一个首发病例人传人疫情处置要点根据国际卫生条例，如果调查表明上述的人传人现象发生，应向WHO及时通报如果发生了有效的和持续性的人传人现象，则必须采取更加强有力的控制措施,H5N1， 2001年 越南（无爆发）1%（2例）的家禽工人H5N1抗体阳性（N=200），A/Gs/VN/113/01（正常鹅中分离的毒株）非家禽工人抗体阳性率为0%（N=200）韩国2109名家禽宰杀工人采集双份血清，血清学检测发现9例H5抗体阳性者4例在美国CDC检测5例在韩国
13、检测,家禽暴露人群是发病高危人群,1997年，香港回顾性血清学研究：N=526 (217名暴露于1例H5N1病例的医护人员，309名无暴露者)，个人防护不足血清阳性率：暴露组3.7%（8例），非暴露组0.7%(2例)2004年河内：N=83 (4例H5N1病例的暴露者79名， 4名无暴露者)，有个人防护，结果均为阴性曼谷：N=49 (1例H5N1病例的暴露者25名，24名无暴露者)，前48小时无个人防护，结果均为阴性胡志明市：N=60 (2例H5N1病例的暴露者60名)，个人防护不足，结果均为阴性,Bridges CB et al. JID 2001;181:344-8; LiemNT et
14、al. EmergInfect Dis2005;11:210-215; ApisarnthanarakA et al. ClinInfect Dis2005;40:e16-8. SchultszC et al. EmergInfect Dis2005;11:1158-9,医务人员感染状况,H5N1病毒有限感染人体的生物学基础,甲型人流感病毒，识别含唾液酸的-2,6半乳糖受体分布于上呼吸道(鼻窦、咽、气管及支气管上皮细胞)H5N1病毒，识别含唾液酸的-2,3半乳糖受体分布于下呼吸道 (II型肺泡细胞 、终末及细支气管的无纤毛上皮细胞和肺泡巨噬细胞) H5N1病毒主要结合下呼吸道细胞 一般暴露情况
15、下，难以感染人体病毒分离采样，下呼吸道标本分离阳性率高,Van Riel D et al. Science Express March 26,2006; Shinya K et al. Nature 2006;440:435-436.,H5N1的排毒期,尚不清楚，可能长于人流感病毒（最多16天） 1997年，病后6.5 天 (116)的鼻咽拭子, 可检测到病毒泰国，病后316天，病毒分离阳性2004年越南病例: 10个病例在发病后5-12天RT-PCR阳性标本决定试验结果咽喉部和下呼吸道标本最好,H5N1病毒复制,粪便标本中可检测阳性，尿标本阴性腹泻症状和粪便阳性，提示病毒可以在胃肠道复制实验
16、室感染哺乳动物，49天后的血清中可以检测到病毒但粪便和血清在传播中的意义尚不清楚,HienTT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188; MMWR 1997;46:1204-6WHO. NEJM 2005;353:1374-85.,江苏省第2例病人标本H5核酸检测结果2008年12月5日12月23日,达菲的耐药性,一些病人中观察到了耐药性（用药一般不超过5天）监测研究提示，禽类分离毒株表现出低水平的耐药性变异，尤其是在2005年和2006年分离的毒株江苏省分离的两例病例，未发现达菲耐药性变异,中国目前流行的人禽流感病毒的特征（1）,所有的基因序
17、列特征均是禽源的，没有发现禽流感病毒与人流感病毒重组或重配的证据所有病毒的受体特异性和血凝素抗原连接肽特性仍然是禽源的，与人流感病毒不同与我国禽中分离的病毒高度同源，因此推测目前我国人的感染仍然来自于禽及其污染环境中循环的禽流感病毒,流行毒株的情况远比我们想象的复杂，我国南方和北方流行毒株不同，南方不同的地区流行毒株也不一样（Clade2.2，2.3）除A/Fujian/1/2007对烷胺类药物耐药，其他所有病毒对金刚烷胺类药物以及神经氨酸酶抑制剂药物如达菲仍然是敏感的，没有产生抗药性还没有具备人传人的生物学基础,中国目前流行的人禽流感病毒的特征（2）,A/Fujian/1/2007,序列分析
18、结果，从福建病例标本中分离的H5N1病毒虽然同2005年和2006年分离的病毒有很小的变异，但是没有本质区别没有发现与人流感病毒的重配重要位点的分析也表明，该病毒仍然是禽源的，没有发生本质的突变,二、人禽流感的防控,人禽流感防控策略,预防为主，关口前移开展监测，三同五早储备技术，依靠科学加强合作，共同防御,预防为主，关口前移,减少家禽发病治本之举科学化、现代化饲养改变人、禽、畜混居减少与野鸟接触科学免疫加强宣传，采取措施，减少人员暴露病死禽、粪便无害化处理科学防护减少活禽长途贩运减少自宰自食,不明原因肺炎病例监测 早发现、早报告、早诊断和早治疗人禽流感病例流感样病例暴发监 及时发现聚集性病例人
19、禽流感应急监测及时到达现场开展流行病学调查和实验室检测 及早诊断和治疗人禽流感病例 及时开展感染控制和密接者的管理（密接者可正常上班，不主张预防服药，但要做好家庭医学观察，对出现发热症状者一方面及时采、送样，一方面即刻服用达菲） 及早发现新亚型病毒,开展监测（1）,实验室监测病原体监测及早发现病毒变异分析病毒变异趋势，及早预警筛选疫苗毒株人群免疫状况监测人群接种情况人群抗体情况耐药性监测指导药物研发指导临床及预防用药,开展监测（2）,及早采取公共卫生措施,三同时同时到达现场同时开展调查同时进行疫情处理,五早早发现早报告（目前为电话报告）早诊断（注重院内会诊）早处置（收治在定点医院）早治疗（省C
20、DC统一供应相关血清和药物）,储备技术，依靠科学,制定预案及有关技术方案人员培训医疗资源疫苗生产药物储备与研发诊断技术病毒分离，HA及HIRT-PCR，Real-time PCRSRH, NASBA以及MDD等其它公共卫生技术消杀、防护、隔离,加强合作，共同防御,国际合作WHO，美国CDC，NIH区域合作共享信息和毒株部门合作巩固完善农业、林业、卫生等部门间的合作机制及时有效沟通信息加强技术交流,流感大流行 ?,是否会来？WHO专家认为，流感大流行一定会到来何时会来？何地开始？无明确答案大流行毒株？2003年12月H5N1高致病性禽流感在东南亚首次蔓延开来，这一病毒便被国际社会认为是最有可能引发流感全球爆发的祸根不排除其他甲型流感病毒引发流感大流行的可能性H7N7? H9N2?.,谢谢大家！,
