1、,糖尿病实验室检查与诊断,检验科 马燕河南弘大心血管病医院,第一大讲 糖耐量试验第二大讲 胰岛素、C肽释放试验第三大讲 糖化血红蛋白 糖化血清蛋白,第一大讲,糖耐量试验,将要做什么？,带你认识糖尿病,带你认识糖耐量试验,学会看懂糖耐量报告,带你认识糖尿病,一、糖尿病的分型,1型糖尿病（免疫介导型）,2型糖尿病,特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,胰岛细胞胞浆抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2,胰腺细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对不足,患者胰腺细胞对葡萄糖不敏感，胰腺细胞功能减退胰岛素抵抗,阳性（大多数）,阴性,青少年
2、多见,常见肥胖的中老年人,急,缓慢,低,正常,低平,延迟释放,易发生,较1型低,起重要作用,有遗传倾向,相关,胰岛素治疗,无关,口服降糖药,特殊类型的糖尿病,1、细胞基因缺陷2、胰岛素作用基因缺陷3、胰腺的外分泌疾病 胰腺炎、创伤/胰腺切除、肿瘤、囊性纤维化、血色沉积病、纤维钙化性胰腺病等4、内分泌疾病 Cushing综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、甲亢、生长抑素瘤等,妊娠期糖尿病 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩6周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定。,临床表现1典型症状：2不典型症状：
3、,二、糖尿病的临床表现及并发症,三多一少，即多尿、多饮、多食和消瘦,仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的可出现午餐或晚餐前低血糖症状,在应激等情况下病情加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。,并发症1、急性并发症：2、慢性并发症：,四肢皮肤感觉异常 麻木、针刺、蚁走感足底踩棉花感腹泻和便秘交替，尿潴留半身出汗或时有大汗性功能障碍,糖尿病视网膜病变,糖尿病性肾病,糖尿病神经病变,反复的感染：,反复的皮肤感染 疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡反复的泌尿系感染发展迅速的肺结核女性外阴瘙痒,浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿,带你认识糖耐量试验,一、基本概念
4、,耐糖现象：正常人服用一定量葡萄糖后，血液葡萄糖浓度暂时升高（一般不超过8.9mmol/L），但在2h内恢复到空腹水平,耐糖试验：人服用一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖和尿糖，观察血液葡萄糖水平及有无尿糖出现的试验,糖耐量失常：人服用一定量葡萄糖后，血糖浓度急剧升高或升高不明显，且短时间内不能恢复到原来浓度水平,6、临床上首推空腹血糖测定 FPG mmol/L 或 随机血糖 mmol/L，即可排除糖尿病,1、试验前三天停用胰岛素治疗,2、饮食要求 ,试验前一天晚餐后不再进食，空腹过夜,3、服糖要求 ,g无水葡萄糖溶于 ml水中， min内饮完（儿童按照1.75g/公斤体重计算用量，直到达到
5、75g葡萄糖）,75,200300,5,4、耐糖曲线的监测点 ,空腹、30min、1h、2h、3h,5、临床诊断的关键监测点 ,2hPG,5.6,7.8,注意：非诊断糖尿病,二、口服葡萄糖耐量试验OGTT,6.1,7.8,正 常,空腹血糖受损,6.16.9,7.8,糖耐量受损,7.0,7.811.0,糖 尿 病,7.0,11.1,11.1,另一种诊断切点：5.6 6.9,临床诊断标准,FPG 5.6均应做OGTT,糖调节 IGR受损,FPG,2hPG,正常糖耐量,IFG,IGT,7.8 11.1,7.05.6,糖尿病,读懂糖耐量,你能看懂报告单吗？,正常OGTT,案例1,结论：OGTT正常，低
6、肾糖阈（约6.5mmol/L左右）,案例2,7.06.1,7.8 11.1,案例3,结论：（1） 2hPG 7.8属正常范围，不能诊断糖耐量受损（IGT）,（2） 1hPG 11.1 应按糖尿病高危患者对待，需测胰岛素释放曲线，是否有胰岛分泌高峰延迟,（3）肾糖阈约为7.4 mmol/L 左右,7.06.1,7.8 11.1,异常OGTT,7.06.1,7.8 11.1,结论：1、FPG 6.1，7.0， 2hPG正常，故诊断“空腹血糖受损”,2、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。,案例1,案例2,结论：1、FPG正常 ， 2hPG 7.811.1故诊断“糖耐量减低”,2、肾糖阈可能在10.0 mmo
7、l/L左右,7.06.1,7.8 11.1,结论：1、 FPG 6.17.0 ， 2hPG 7.9 ，故诊断“空腹血糖受损” 伴“糖耐量减低”,7.8 11.1,案例3,2、肾糖阈约在9.0 mmol/L左右。,7.06.1,结论： 1、FPG已达糖尿病诊断标准， 服糖后血糖为糖耐量低减（IGT） 应以FPG值诊断为糖尿病，但应复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断。,2、肾糖阈应在8.9左右。,案例4,7.8 11.1,7.06.1,结论：1、 FPG已达糖尿病诊断标准 虽然2hPG正常也应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。,2、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。,案例5
8、,7.06.1,7.8 11.1,1、FPG正常，但2hPG为 11.1，仍应诊断糖尿病，. 但需复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断,2、从1h尿糖分析，肾糖阈在10.0-14.0之间， 从 23h尿糖分析，肾糖阈在11.1-8.9之间， 从以上两条分析，肾糖阈在10.0-11.1之间。,案例6,7.06.1,7.8 11.1,案例7,7.06.1,7.8 11.1,1、 FPG已达到空腹血糖受损（IFG）标准， 2hPG已达到糖尿病诊断标准，应以2hPG结果诊断。,2、从0h尿糖分析，肾糖阈在6.711.1之间， 从23h尿糖分析，肾糖阈在11.110.6之间 从以上两条分析，肾糖阈
9、更接近10.6 mmol/L。,1、 FPG 、2hPG均超过糖尿病诊断标准，故诊断糖尿病,2、尿糖无从（）（ ）的变化故不能确定肾糖阈,案例8,7.06.1,7.8 11.1,胰岛素释放试验,第二大讲,将要做什么？,什么是胰岛素？,胰岛素分泌规律？,胰岛素曲线怎么看？,实际工作中的几点误区,一、来源,胰岛素基本概念的了解,什么是胰岛？,胰岛是散在于胰腺腺泡间的内分泌腺,胰岛中的A细胞分泌胰高血糖素；B细胞分泌胰岛素,脂肪代谢紊乱，血脂升高。严重时，引起酮血症、酸中毒，常导致心脑血管疾病,抑制糖原分解 抑制糖异生,促进糖转运促进糖氧化 促进糖原合成,二、功能, 调节体内三大营养物质代谢,增加血
10、糖去路,脂肪代谢,促进脂肪合成抑制脂肪分解减少酮体生成,减少血糖来源,糖代谢,糖尿病,促进细胞膜对AA转运促进蛋白质合成抑制蛋白质分解,蛋白质代谢,缺乏：,缺乏：,蛋白质分解增加，血中AA、尿素增加，伤 口不易愈合,缺乏：,三、应用,“胰岛素与C肽以相等分子分泌入血” 临床上使用胰岛素治疗的病人，血清中存在胰岛素抗体，影响放免法测定血胰岛素水平，可通过测定血浆C肽水平，来了解内源性胰岛素分泌状态。,衡量胰岛细胞的功能,胰岛素的分泌,基础胰岛素,餐时胰岛素,帮助维持空腹血糖正常,降低餐后血糖升高维持餐后血糖正常,血糖在任何时间均被控制在接近空腹状态的水平,餐后血糖的峰值7.0mmol/L,血糖水
11、平高于5.5mmol/L的时间30分钟,胰岛素分泌规律 之 基础分泌+追加分泌,胰岛素分泌规律 之 双时相分泌,快而短暂,细胞贮存颗粒中胰岛素的分泌,第一时相,第二时相,餐时胰岛素,基础胰岛素,快速分泌相,进餐5分钟内有一个高峰,延迟分泌相,进餐30分钟后有一个高峰,细胞再分泌重新合成的胰岛素,慢而持久,成年人空腹：峰值：3小时：,肥胖者(非糖尿病)空腹：餐后：峰值：3小时：,1型糖尿病空腹：峰值：,2型糖尿病（肥胖）空腹：峰值：,520mU/mL,3060分钟，浓度约为空腹时的510倍,接近空腹值,增高,明显增高,45分钟，浓度可达250 mU/mL以上,未恢复正常,降低,90120分钟，但
12、浓度低于正常值,正常或增高,2小时（浓度明显高于正常人，但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低）,读懂胰岛素释放曲线,你能看懂报告单吗？,正常胰岛素曲线,1,2,3,50,150,300,衡量细胞的功能要分析以下几点：,（1）胰岛素（及C肽）5点的值 与 血糖（同时测试）的关系,胰岛素抵抗？,（2）胰岛素（及C肽）分泌高峰是否延迟,（3）胰岛素（及C肽）分泌高峰低平时,判断,2型糖尿病,判断,细胞高度抑制？细胞严重损害？,1型糖尿病？2型糖尿病？,分析,判断,正常,正常,案例1,分析：1、血糖：2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 1 小时： 高 峰： 2、3 小时：,空腹5倍以上,1小时,恢复到接
13、近空腹水平,正常胰岛素分泌曲线,正常,低于正常值,案例2,2、3 小时： ,此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常,分析：1、血糖：2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 1 小时： 高 峰： ,未达到空腹的5倍以上,1小时,正常,降到空腹水平,正常,异常胰岛素曲线,分析：1、血糖：2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 1 小时： 高 峰： ,正常,属糖尿病高危人群,案例1,高峰延迟是2型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖,存在胰岛素抵抗,高于正常值,减低,早期分泌减少,空腹5倍以上,正常,2小时,高峰延迟,分析：1、血糖：2、胰岛素： 空 腹： 1/2小时： 其他各点： 高
14、 峰： ,空腹血糖受损伴糖耐量低减,胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰延迟，是2型糖尿病的特征,案例2,超过正常值,早期分泌减少,水平都很高，但不能很好的控制血糖,更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症,存在胰岛素抵抗,减低,高峰延迟,2小时,有胰岛素抵抗,案例3,分析：1、血糖：2、胰岛素： 空 腹： 5个点： ,高于正常值，但空腹血糖未能控制,几乎呈一条直线，无胰岛素分泌高峰,细胞受抑制严重或衰竭，是用胰岛素治疗的适应症,可诊断糖尿病,分析：1、血糖：2、胰岛素：,可诊断糖尿病,胰岛素水平很低，5点几乎一条直线，说明细胞功能非常衰竭，对糖负荷无反应,案例4,根据病史确定糖尿病人的分型,应诊断1型糖尿病
15、,应诊断成年晚发1型糖尿症,应考虑为2型糖尿病，细胞功能极度衰竭,青少年突然发病，出现酮性,中老年人，有长期2型糖尿病史，口服降糖药治疗效果越来越差,中老年人突然发病、消瘦、病情发展迅速，易出现酮症,案例5,分析：1、血糖：2、C肽： 空 腹： ，但血糖略高 、1小时： 高 峰： 1h ,可诊断糖尿病,正常,未达到空腹5倍,正常,存在胰岛素抵抗,分泌减少,小总结,1型糖尿病患者：,餐时和基础胰岛素分泌均减少,低平,2型糖尿病患者：,外周胰岛素抵抗 + 胰岛素一相分泌减少,可空腹血糖正常、 餐后血糖升高,纠正错误概念,只测 血糖/胰岛素 只测 血糖/胰岛素 只测 血糖/胰岛素 ,观察不了胰岛素分
16、泌高峰大小和延时状态无法分析胰岛细胞衰竭程度,无法知道胰岛素分泌延时高峰时间,无法分析胰岛素降糖功能、胰岛素抵抗程度,对胰岛素早期分泌刺激不敏感,无法观察胰岛素的早期分泌缺陷。,空腹,空腹、 2h,空腹、1、2、3h,用馒头餐代替葡萄糖,只测胰岛素/不测血糖,治疗方案的选择需要根据患者个体的胰岛功能情况及血糖波动特点而定。 基础胰岛素联合口服降糖药物： 既补充患者体内胰岛素相对不足，又增加胰岛素敏感性，刺激餐后胰岛素释放，增加周围组织糖利用等，对控制餐后和空腹血糖具有协同作用。空腹血糖升高显著，餐后2小时血糖较餐前血糖无明显升高的患者：可在基础胰岛素治疗的基础上增加胰岛素增敏剂(如罗格列酮、二
17、甲双胍等)；餐后血糖升高显著，较餐前血糖相差较大的患者：可联合胰岛素促泌剂(如格列美脲、瑞格列奈等)和/或葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)。内生胰岛功能很差，甚至胰岛素缺乏者：宜选择基础胰岛素联合短效或超短效胰岛素；对同时伴有胰岛素抵抗者或肥胖者，尽量选择基础胰岛素联合胰岛素增敏剂、双胍类和葡萄糖苷酶抑制剂。,浅谈糖尿病的治疗,糖化血红蛋白糖化血清蛋白,第三大讲,成人血红蛋白组成：HbA+HbA2+HbF,糖尿病人红细胞中存在异常血红蛋白 糖化血红蛋白GHb,层析分析HbA，显示其含有数种微量Hb成分 + +,HbA1a,HbA1c,HbA1b,总称HbA1，即通常所指的GHb,糖化血红蛋白（G
18、Hb）：,葡萄糖+血红蛋白,葡萄糖+白蛋白及其他血清蛋白,糖化血清蛋白（GSP）：,过去12月,过去12周,FPG、2hPG：反映某一具体时间的血糖水平，易受进食、糖代谢等影响GHb: 反映检测前12月内的平均血糖水平，且受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素干扰不大。,糖化血红蛋白 糖尿病诊断“新标准” 治疗监测“金标准”,FPG、2hPG是糖尿病诊断标准，糖化血红蛋白是衡量糖尿病控制水平的标准,糖化血红蛋白在糖尿病监测中的意义,特点决定优势：（1）与血糖值相平行： （2）生成缓慢： （3）一旦生成就不易分解：（4）较少受血红蛋白水平的影响：,血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖
19、控制水平。,血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白是逐渐生成的，短暂的血糖升高与降低都不会引起糖化血红蛋白的升高与下降，因此也不需受饮食影响。,糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，能反映较长时间的血糖控制程度,糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。,糖化血红蛋白的临床应用, 区别应激性血糖增高, 指导治疗： 我国糖尿病患者目标值 GHb预测值,表示近期血糖控制不好，需调整治疗方案。 8.5%时,空腹血糖影响较大;更多干预空腹血糖, 过高者要警惕酮症酸中毒的发生, 妊娠糖尿病患者：保持在8%以下可避免巨大胎、死胎、畸形胎发生,青少年和儿童1型糖尿病患者的GHb控制目标,于成人有所不同! 血糖多变不易控制，而且在发育中的大脑比成年人的大脑更容易受到低血糖的损害，所以血糖控制不宜过分严格,
