1、临床不合理用药分析,2012-2,临床不合理用药分析,不合理用药是一个世界性的课题和难题，无论在发达国家还是发展中国家，都是严峻和普遍存在的问题，对治疗结局、药物不良反应/不良事件、增加微生物耐药和资源浪费都产生了严重后果。当今，公众对健康需求日益增长，对药物安全高度关注，临床医师和药师更应注意和防范不合理用药事件的发生，确保临床用药的安全和有效。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（1）1.患者男性，54岁，诊断：混合痔。处方：【1】0.9%的氯化钠注射液250毫升，注射用克林霉素0.6克，静脉滴注，每天2次；【2】.0.5%甲硝唑注射液100毫升，静脉滴注，每天两次。用药分析：克林霉素
2、和甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，这两种药物联合使用，抗菌谱重叠，等于重复用药，其实使用一种就可以。,临床不合理用药分析,2.患者女性，65岁，诊断：支气管炎。处方：【1】5%葡萄糖注射液250毫升，注射用阿奇霉素0.5克，静脉滴注，每天1次；【2】0.9%氯化钠注射液250毫升，注射用克林霉素0.6克，静脉滴注，每天两次。用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药作用靶部位相同，因此不宜同用，用其一即可。,临床不合理用药分析,3.患者男性，20岁，泌尿系感染。处方：【1】0.9%氯化钠注射液100毫升，注射用依诺沙星0.2克，静脉滴注，每天两次。用药分
3、析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖注射液100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上，滴完后续接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（2）1. 复方磺胺甲基异噁唑与维生素C复方磺胺甲基异噁唑属于磺胺类药物，抗菌谱较广，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及鼠疫杆菌等以及沙眼衣原体都有较强的作用。但是，磺胺类药的副作用不能忽视，特别是肾毒性，口服吸收后，经肾脏排泄，当过量服用时，该药在肾小管内可
4、形成结晶，由于本品显弱酸性，在酸性尿中尤其容易形成。维生素C属酸性药物，服用后使尿液酸化，所以两药一起服用，就较容易造成复方磺胺甲基异噁唑在肾脏形成结晶，应该尽量避免将复方磺胺甲基异噁唑和维生素C合用。,临床不合理用药分析,1. 溶媒选择不当、配伍后理化性质改变例1，患者，男，15岁，患有呼吸道严重感染，用5%的葡萄糖250ml+头孢哌酮钠2g静滴，出现皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热等症状，立即停药。分析：处方中头孢哌酮钠与葡萄糖注射液配伍静滴时，头孢哌酮钠在pH值4时分解较快，效价降低。建议用生理盐水溶解后使用。,临床不合理用药分析,2.药物本身性质不稳定10葡萄糖 250ml+硝酸甘油10mg+
5、10氯化钾 75ml+胰岛素4IU静滴，约10min后患者出现血压下降，7040mmHg，立即停药。分析：硝酸甘油本身性质不稳定，只能单独静滴，不能与其他药物混合。,临床不合理用药分析,3.药理拮抗 左旋多巴和维生素B6合用由于维生素B6会增加外周多巴胺脱羧酶活性，加速左旋多巴在外周脱羧变为多巴胺，多巴胺不能通过血脑屏障，故不能发挥其抗震颤麻痹作用，因此二者不能合用。4.毒性相加庆大霉素等氨基糖甙类抗生素和速尿合用，可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（4）1 配伍的不合理1.1 药理性拮抗（1）雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）
6、:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（2）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。,临床不合理用药分析,1.2 减少吸收，降低疗效（1）质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H + 排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。（2）雷尼替丁+
7、硫糖铝:硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。,临床不合理用药分析,（3）吗丁啉+地高辛:吗丁啉属胃肠动力药，能促进肠蠕动，使地高辛的吸收减少，药效下降。（4）蒙脱石散+口服抗生素:思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密达吸附随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜，使抗生素不能发挥有效作用。（5）氧氟沙星+钙尔奇D:两者合用，氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使
8、钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力。,临床不合理用药分析,（6）维生素E+钙尔奇D:维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合，从而影响维生素E的吸收而降低疗效。1.3 降低疗效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛尔:胺碘酮为延长动作电位药，对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用。美托洛尔为-受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力与输出量，作用于窦房结，使其自律性降低，房室传导减慢。两药合用，作用相加，可加重窦性心动过缓及房室传导阻滞。（2）普罗帕桐+美托洛尔:普罗帕酮作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性-受体阻断作用，延缓心电传导，用于室性、室上性早搏及心动过速。美托洛尔是一种对心脏有高度选
9、择性-受体阻断剂，同样适用于上述症状，二者合用易产生协同作用，出现心动过缓房室传导阻滞。,临床不合理用药分析,（3）地高辛+速尿:地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭，速尿为强效排钾排钠药，可造成体内血钾离子下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加24%45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺内酯:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，钾的排泄减少，当二药合用时，血清钾就
10、会明显升高而导致钾中毒。,临床不合理用药分析,（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲游离浓度增加，易发生低血糖。（7）别嘌呤醇+氨茶碱:别嘌呤醇化学结构类似黄嘌呤，能抑制黄嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成减少，减少尿酸盐在骨关节及肾脏沉着，用于痛风治疗。但黄嘌呤氧化酶又是催化氨茶碱中间代谢物的功能酶，该酶被别嘌呤醇抑制后，使氨茶碱清除率降低，从而引起氨茶碱中毒，导致引起恶心、呕吐、心悸等不良反应发生。,临床不合理用药分析,1.4 同类药物联用或重复用药，毒副作用增加或造成浪费（1）青霉素钠+头孢曲松钠:它们都是-内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的
11、靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间存在交叉耐药性。（2）维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。（3）福辛普利钠+贝那普利:两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，并用不良反应头晕、咳嗽加重。,临床不合理用药分析,（4）胃复安+吗丁啉:两药同属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，锥体外系副作用易发生。（5）糖适平+优降糖、达美康+参氏降糖颗粒（含优降糖）、优降糖+消渴丸:同属磺酰脲类降糖药，合用易发生低血糖危险。,临床不合理用药分析,2 药物用
12、法不合理2.1 剂型使用不合理（1）双氯芬酸钠缓释胶囊10mg10#，每次1片，3次/d:双氯芬酸钠缓释胶囊为缓解制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的。1片/d即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作用。（2）奥美拉唑肠溶片20mg7#，每次半片，Qd:包肠溶衣的目的:一是遮盖不良气味，二是避免药物被胃液或其他消化液破坏，三是减少胃刺激，故肠溶衣片不能倒出分开服。（3）口服庆大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物或使药物活性降低，食物也会影响药物的作用。,临床不合理用药分析,2.2 用药剂量不准确，给药剂
13、量不足或剂量偏大（1） 多西环素0.1g，3次/d:多西环素的半衰期为1224h，只需每日给药12次，就可达到有效治疗浓度，若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用相应增加，如对胃刺激增大，引起恶心、呕吐，严重者可引起胃出血。（2） 给药间隔时间不合理 青霉素注射液每天1次给药:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短，用药34h后90%已排泄，达不到有效血药浓度，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度。,临床不合理用药分析,4滥用药物4.1诊断为病毒性感冒许多医生习惯用病毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素
14、合用。现在认为治疗病毒感染应以抗病毒药物为主，不宜使用抗生素。此时使用抗生素不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。5值得商榷的几个问题5.1眼药滴眼是眼科最常用的局部给药方式，而如何降低其转移率，提高生物利用度一直是人们不断研究的课题。眼科医生用药普遍使用每日24次滴眼的方法。眼药液在结膜囊液体内浓度下降50%的时间为2分钟，下降速度是很快的。如何延长药物在结膜囊内的有效浓度，专家建议：宜采用合适浓度眼药点眼，增加点眼次数，其眼内药物浓度及作用时间均较稳定。同时，点眼同时眼睛闭合使瞬目停止，减慢泪液分泌和排出量，可使药液转移率降低，延长药物在眼部停留时间
15、，从而提高组织可得性以提高疗效。如果用多种单方制剂联用滴眼时，建议中间要间隔510分钟，以保障疾病治疗。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（6）1重复用药同一张处方开同一类的抗生素，如克拉霉素片和红霉素肠溶微丸胶囊；或开具相同成分的药，尤其是抗感冒药，对22种市售抗感冒药的成分统计，其中86.3%的品种含有对乙酰氨基酚，如同一张处方开具有含对乙酰氨基酚的儿童百服宁口服液和小儿氨酚黄那敏颗粒等。2用药指征不明确甲癣患者口服头孢克肟片。引起癣病的致病真菌主要为浅部真菌，而头孢克肟对部分革兰阳性及阴性菌具有抗菌活性，对真菌无抗菌活性。,临床不合理用药分析,3用相互拮抗作用药氨茶碱针与左氧氟沙星
16、合用（左氧氟沙星对茶碱类药物体内代谢有影响，可使茶碱血药浓度升高，引起中毒）；氨茶碱联用克林霉素（克林霉素与氨茶碱存在配伍禁忌）；克林霉素与阿奇霉素合用（氯霉素或红霉素在靶位上均可置换克林霉素，或阻抑克林霉素与细菌核糖体50s亚基结合），克林霉素与红霉素具拮抗作用。4用不良反应药克林霉素针和丁胺卡那针合用（两者均有神经肌肉阻滞作用，合用可增强神经肌肉阻滞的作用）。,临床不合理用药分析,5用法用量不当（1）抗生素单次剂量偏大，给药间隔不恰当。例如：头孢呋辛针5.0g，静脉滴注，1次/d（说明书上明确规定一般感染成人1次0.751.5g，每8h给药1次，510d为1个疗程；中度感染一次2g、2.2
17、5g，每8h给药1次；重症感染或细菌性脑膜炎1次2g、2.25g或2.5g，每6h给药1次。）；克林霉素1.2g，静脉滴注，1次/d（说明书规定中度感染0.61.2g/d，分2、3、4等剂量，每12、8、6h1次；严重感染1.22.7g/d，分2、3、4等剂量，每12、8、6h1次）,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（7）一、用药不对症门诊处方中仍普遍存在用药不对症，多种疾病只写一种诊断现象；如诊断：消化不良，处方：头孢氨苄胶囊+阿莫西林胶囊；诊断慢性咽炎，处方：缬沙坦+阿司匹林+复方丹参片。诊断：头痛，联合使用左氧氟沙星片+头孢他美酯等。二、配伍不合理1、 阿奇霉素分散片+克拉霉素缓释
18、片分析：两者均属于大环内酯类抗生素，作用机制相同，不必合用。2、左西替利嗪片+依巴斯汀片，地氯雷他定+塞庚啶片分析：两者均属于H1受体拮抗剂，作用机制相同，不必合用。,临床不合理用药分析,3、阿昔洛韦500mg+5%GS500ml分析：阿昔洛韦静脉制剂呈碱性，不宜直接用葡萄糖（PH4.55.5）溶解，正确的配药方法：先用注射用水充分摇匀后，再用生理盐水或5%葡萄糖稀释，使最后药液浓度不超过7g/L,，若浓度太高（10g/L）可引起静脉炎。临床不合理用药分析（8）1 临床不合理用药的分析1.1 滥用或盲目应用抗生素抗生素在各科均广泛应用，使用率及联用率均较高，甚至出现二联、三联以上。清洁-污染手
19、术预防应用抗生素时间过长，应用级别过高。1.2 肝肾功能不全使用禁忌药物如肝功能不全者使用大环内酯类以及肾毒性较大的第一代头孢菌素类，这个现象比较突出。,临床不合理用药分析,1.3 药物配伍有误静脉滴注青霉素类等-内酰胺抗生素最适pH值为66.5，故宜用生理盐水(pH值4.77.0);临床中有加在葡萄糖注射液、糖盐水的现象。对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的发生。青霉素是时间依赖性药物，其药效取决于大于最低杀菌浓度的血药时间长短，所以青霉素类药物最好一天3-4次，或者持续静滴。,临床不合理用药分析,1.4 同类药物重复应用主要表现在溶栓、活血化瘀类
20、药物，改善脑细胞代谢类药物，改善骨代谢药物。如创伤淤血患者用血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种进行治疗。有的患者，住院期间同时用骨瓜提取物、骨肽氯化钠注射液，属重复用药。,临床不合理用药分析,1.5 用法不合理服药时间不合理如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用;给药次数不合理如：克林霉素未分次给药，克林霉素为时间依赖型抗生素，需要每日多次给药，或持续滴注，以维持MIC在间隔时间的50%60%内。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（9）消化
21、系统疾病在临床上十分常见，相应的治疗用药也较多，值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些不合理用药现象。 1 抑酸剂+黏膜保护剂病例1患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。 用药：法莫替丁，20mg，bid+硫糖铝混悬液，10ml，tid。病例2患者，男，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。用药：奥美拉唑，20mg，bid+胶体果胶铋，150mg，tid。,临床不合理用药分析,分析目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），其作用均为提高胃内p值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（
22、GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时。,临床不合理用药分析,2 抑酸剂+促动力药病例患者，男，29岁，因反酸、烧
23、心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎。用药：奥美拉唑，20mg，bid+多潘立酮，10mg，tid。分析目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。,临床不合理用药分析,3 抑酸剂+铁剂病例患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。用药：奥美拉唑，20mg，bid+琥珀酸亚
24、铁，0.2g，tid。分析消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（10）1用法错误1.1给药方法不合理:如青霉素G钠800万U静滴,qd;及氨基苷类药物每天2次的给药方法不妥。内酰胺类药物为非浓度依赖型杀菌药物,最大效能取决于给药间隔期内药物浓度维持在MIC的时间,它的杀菌效应与体
25、内血药浓度MIC的时间成正比,而不与最高浓度相关。除头孢曲松钠半衰期较长,约68h,大多数内酰胺类药物半衰期很短,后效应较弱。因此,1日的剂量分24次给药效果比较好。相反氨基苷类药物有较明显的抗生素后效应并且为浓度依赖型杀菌药物。每日剂量相同时单次给药后的疗效优于多次给药。,临床不合理用药分析,2 联合用药不当2.1杀菌剂与抑菌剂联用:如阿莫西林+罗红霉素,两者合用会降低前者的效价。青霉素是杀菌剂,只对繁殖期细菌有效,而罗红霉素是抑菌剂,可阻断细菌蛋白质合成,有拮抗杀菌剂的作用。如果临床确属病情需要,可换成头孢菌素与大环内酯类合用,产生拮抗作用可能性会减少。2.2抗生素和抗病毒药联用:如利巴韦
26、林+青霉素,事实上病毒引起上呼吸道感染占90%以上,抗生素对病毒的感染治疗是无效的,无指征滥用抗生素会引起机体菌群失调和细菌耐药。还有的医生把抗生素当做退热药,只要患者发热就用抗生素。而病毒感染、免疫力低下等都可能引起发热,使用抗生素是无效的。对于病毒引起的感冒、咳嗽、病毒性咽喉炎等上呼吸道感染除非合并有细菌感染的可能或有必要预防细菌感染,否则对这类病人无需一概使用抗菌药物。,临床不合理用药分析,1给药间隔时间不当（1）头孢曲松2.0g，静脉滴注，bid，用法不当。头孢曲松的半衰期为6.08.0h，其抗菌后效应明显，qd即可达到治疗目的。2 用药剂量不合理（1）罗红霉素0.15g，qd，属于不
27、合理用药。罗红霉素半衰期8.415.5h，合理的用法应该是成人每次0.15g，bid，处方中的全天的药量没有达到有效血药浓度，易使细菌产生耐药性。（2）阿莫西林0.25g，po，tid，每日小于1g，未达到该药物使用的最低剂量，不但不能达到治疗目的，而且容易产生耐药菌株。,临床不合理用药分析,3 药物使用方法不当（1）硝苯地平控释片（30mg），po，10mg，tid。以普通片剂的使用方法使用控释片，控释药物结构在服药过程中遭到破坏，导致过量药物立即释放吸收入血，药物浓度大幅升高，不良反应由此增加。4 药物配伍不当（1）阿莫西林阿奇霉素。阿莫西林为-内酰胺类抗生素，是繁殖期杀菌剂。阿奇霉素是大
28、环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降，从而降低-内酰胺类的杀菌效果。(理论上是这样，但全国各大医院都这样用，目前还有争论。编者注。),临床不合理用药分析,（2）庆大霉素氨茶碱。前者pH为4.06.0，呈酸性；后者pH为9.0左右，呈碱性，两者合用属酸碱配伍禁忌，毒性会相应增加。7 重复用药（1）林可霉素罗红霉素。二者均作用于细菌核糖体的50S亚基，合用时可因竞争同一结合靶位而产生拮抗作用。防范用药差错及医疗事故发生。为提高处方质量可采取对医师、药师进行合理用药专题培训，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，定期公布处方点评结果，不断改进和
29、提高合理用药水平。,临床不合理用药分析,1遴选的药品不适宜1.1 围手术期预防用药不规范乳腺纤维瘤门诊手术切除，术前静滴头孢哌酮舒巴坦预防切口感染。该手术预防用药应针对葡萄球菌感染，根据2009年卫医发的【38】号文，乳腺手术宜选用第一代头孢菌素。,临床不合理用药分析,2适应症不适宜患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上感.处方：头孢噻肟钠2g + 10%葡萄糖注射液250ml，每日2次，静脉滴注；酚麻美敏片12片1盒，每次1片，每日3次，口服。上呼吸道感染可分为病毒感染、细菌感染或二者的混合感染，但多为病毒感染，病程具有自限性。一般不主张使用抗菌药
30、物，除非临床诊断证实存在细菌感染。该患者无细菌感染的征象，因此不必使用抗菌药物，而头孢噻肟钠为三代头孢菌素，选药档次偏高；目前尚缺乏针对感冒病毒的特异性治疗，以对症治疗为主，缓解症状，防止并发症。但是，该患者无发热、咳嗽、咳痰，不必用含解热镇痛药对乙酰氨基酚和镇咳祛痰药氢溴酸右美沙芬的酚麻美敏片。建议改为含收缩血管药盐酸伪麻黄碱和抗组胺药马来酸氯苯那敏的感冒药如复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，每次1粒，每日2次，口服。,临床不合理用药分析,5 用法、用量不适宜的5.1 超剂量或剂量过小使用如口服药物复方雷尼替丁0.3g Bid，布洛芬缓释胶囊 0.3g Tid，复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 2粒 Tid
31、，吲哚帕胺片 5mg Bid等。剂量过大，可能引起严重的器官损伤，还有儿童用成人量、老年人未减量使用。如成人Bid口服罗红霉素胶囊50mg、头孢拉定胶囊0.25g、诺氟沙星胶囊0.1g等，这些用量明显不足，违背了应用抗菌药物必须遵循最小有效剂量原则，达不到最低抑菌浓度（MIC），不仅起不到有效的治疗作用，还容易引起细菌生长甚至导致耐药菌产生。,临床不合理用药分析,5.3 未遵循药动学规律用药如阿奇霉素Bid给药，阿奇霉素属于与浓度有关但作用时间相对较长的药物，半衰期35h48h，且有良好的抗菌后效应，每日一次用药即可。除头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、克林霉素等半衰期较短，属时
32、间依赖性抗生素，按照药动学规律需应一天多次给药。如果把一天用量一次给予，不但达不到治疗效果造成浪费，更可能导致不良反应的发生。6 重复给药的 成分相同药重复使用或同类药物联合使用，不仅不会增效，反而会加大不良反应的可能性。,临床不合理用药分析,6.1 如硝苯地平缓释片+氨氯地平缓释片、罗红霉素胶囊+阿奇霉素分散片等。前两者均为选择性二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，扩张血管，增加负性心肌频率，使用易导致低血压和心动过缓等反应；后两者同为大环内酯类抗菌药物，作用机制相同，主要与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成，可能会使患者胆汁淤积、肝酶升高等。,临床不合理用药分析,7 注射剂溶媒选用不
33、当7.1 泮托拉唑注射液40mg+10%葡萄糖注射液250ml，ivgtt。泮托拉唑溶解后稳定性易受光线、重金属离子、氧化性和还原型成分等多种因素的影响，尤其是在酸性条件时，化学结构可发生破坏性变化，出现变色和聚合现象，在葡萄糖溶液中不稳定，因此使用时应当每40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，并尽快使用。,临床不合理用药分析,8 联合用药不适宜的治疗胃痉挛呕吐时使用多潘立酮+普鲁本辛，普鲁本辛能抑制胃肠蠕动缓解痉挛，而多潘立酮是通过促进胃蠕动而止吐的，使得普鲁本辛的作用减弱或抵消；雷尼替丁胶囊+奥美拉唑胶囊，二者虽然作用机制不同，但最终结果都是抑制胃酸分泌。奥美拉唑抑制胃酸分泌作用强
34、、时间长，应用时不宜再服用其他抑酸剂，否则易引起胃酸过度抑制；头孢唑林合用阿米卡星，一代头孢菌素与氨基糖苷类药物均有肾毒性，合用肾毒性增加。这类药物避免合用。辛伐他汀+酮康唑，辛伐他汀主要由肝药酶CYP3A4代谢，而酮康唑等抗真菌药与肝药酶抑制剂，合用时由于CYP3A4酶的活性被抑制而使得辛伐他汀的代谢减慢，血药浓度升高，大大增加横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率。,临床不合理用药分析,例1 患者，男，32岁。诊断为胫腓骨骨折。处方：术前克林霉素（0.9 g，qd，静脉滴注） +丁胺卡那霉素（0.6 g，qd，静脉滴注），术中琥珀胆碱（司可林，0.4 g，静脉滴注）。分析：氨基糖苷类抗生素（庆大霉
35、素、丁胺卡那霉素、依替米星等）可产生神经肌肉阻滞作用，而克林霉素可以促进神经肌肉阻滞作用，联合应用易导致骨骼肌松弛或麻痹。若术时再用肌松药可引起患者呼吸肌麻痹，甚至导致死亡。建议：术前预防用药最好不用克林霉素或氨基糖苷类，可选用喹诺酮类、-内酰胺类抗生素或罗红霉素等。,临床不合理用药分析,例2 患者男，38岁，肠梗阻。医嘱：5%葡萄糖注射液250毫升，654-2 10毫克，10%氯化钾5毫升，静脉点滴，每天1次；0.9%氯化钠注射液100毫升，头孢西丁2.0克，静脉点滴，每天两次；替硝唑0.4克，静脉点滴，每天两次；0.9%生理盐水注射液100毫升，克林霉素0.6克，静脉点滴，每天1次；5%葡
36、萄糖氯化钠注射液250毫升，复方丹参注射液20毫升，静脉点滴，每天1次。分析：治疗肠梗阻应慎用654-2，因其具有可致肠麻痹作用；克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对肠梗阻治疗不利。克林霉素对G+菌、厌氧菌有效，头孢西丁为第二代头孢菌素，对G+菌和厌氧菌也有较强抗菌作用，且具有高度抗内酰胺酶性质，替硝唑可抗厌氧菌感染，三种药物药理作用相似，联合用药可加重患者肝、肾负担，易发生药物不良反应，且增加细菌耐药性。复方丹参注射液扩张血管，改善肠梗阻区微循环，静滴时不适用萄葡糖氯化钠溶液稀释。因丹参与氯化钠、氯化钾等电解质混合后易发生盐析反应而刺激机体产生不良反应，宜用5%或10%葡萄糖注射液250毫升稀释后
37、使用。,临床不合理用药分析,例3 患者，女，40岁，肠炎，体温38.5。医嘱：5%葡萄糖注射液250毫升，维生素C2.0克，维生素B6 0.2克，654-2 10毫克，静脉点滴，每天1次。用药分析：维生素B6与盐酸山莨菪碱两药混合会出现理化、药理配伍禁忌，且患者体温38.5，山莨菪碱可致闭汗，对体温升高患者散热不利。故宜停用山莨菪碱，予维生素K1 10毫克肌注以解痉止痛。,临床不合理用药分析,例4 患者男，44岁，前列腺炎。医嘱：0.9%氯化钠注射液100毫升，加替沙星200毫克，静脉点滴，每天两次；5%葡萄糖注射液250毫升，克林霉素0.6克，静脉点滴，每天两次。用药分析：前列腺炎的治疗宜选
38、用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类等，加替沙星有引起排尿困难、血尿的不良反应，且价格较贵，因此宜慎用。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。前列腺炎治疗不宜选用克林霉素，因为克林霉素为抑菌剂，仅对G+菌、厌氧菌有效，对前列腺炎病主要致病菌G-菌无效。且克林霉素有神经肌肉阻滞副作用，对老年前列腺患者可导致尿潴留，引起排尿困难，故克林霉素不宜使用。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（18）解热镇痛药的不合理应用解热镇痛药是指非甾体类抗炎药物，包括阿司匹林(乙酸水杨酸)、布洛芬、对乙酰氨基酚、安乃近
39、、双氯芬酸钠、保泰松、消炎痛、炎痛喜康等。此类药物有抗炎、解热和镇痛作用，除用于感冒发热外，临床还广泛用于风湿热、类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎、颈椎病、腰椎间盘病变、偏头痛、痛经等慢性疾病的治疗。,临床不合理用药分析,目前，解热镇痛类药物作为临床常规基本药品，滥用或者不合理使用造成危害很多，例如含吡唑酮类的复方制剂如复方氨基比林，虽效果肯定，但不宜长期使用，尤其儿童使用易出现再生障碍性贫血和紫癜;新生儿使用阿司匹林制剂易致胃黏膜糜烂、瑞氏综合征;成人使用不当易诱发胃、十二指肠溃疡、消化道出血，严重者可致穿孔;感冒通中的双氯芬酸易致儿童血尿;对乙酰氨基酚是目前应用最广泛的解热镇痛药，虽然疗效好
40、，副作用小，但长期大量使用可致严重肝损害、肝坏死，尤其3岁以下儿童应慎用。不合理地使用含有解热镇痛药的复方制剂，同样会导致病上加病，尤其是体弱的病人，更不宜滥用。社区医生在诊治病患时应谨记“科学用药，防止滥用”。以下介绍解热镇痛药的不合理应用案例。,临床不合理用药分析,某男，5岁。2日前出现鼻塞、流涕、干咳，伴发热。体查：体温38.3;听诊：两肺未闻及干湿啰音。查血常规正常。患儿无其他基础疾病。临床诊断：急性上呼吸道感染。【处方】1复方氨林巴比妥注射液2ml1支Sig：1ml im qd2罗红霉素分散片50mg4Sig：50mg bid po3维C银翘片 12片Sig：2片 tid po4对乙
41、酰氨基酚(扑热息痛)片0.53Sig：0.25 tid po【处方点评】1.重复用药：维C银翘片每片含维生素C 49.5mg和对乙酰氨基酚105mg，再口服对乙酰氨基酚片无疑加大了对乙酰氨基酚的剂量，有可能增加小儿肝、肾毒性，导致造血功能障碍等毒性反应。建议停用对乙酰氨基酚片。2.急性上呼吸道感染初期大多由病毒引起，临床应以对症治疗为主，以缓解症状。患儿两肺未闻及干湿啰音，血常规正常，说明无细菌感染指征，不应使用抗生素。,临床不合理用药分析,临床不合理用药分析（20）消化系统疾病常见用药误区随着临床医学技术的快速发展，临床上的新药层出不穷，用于消化系统疾病治疗的药物也日益增多。但同时，临床上不
42、合理的用药现象也随之出现。不合理用药不仅影响疾病的治疗效果，而且增加病人的负担，增加药源性疾病的发生率。因此，重视消化系统疾病的合理用药，具有重要的临床意义。,临床不合理用药分析,一、质子泵抑制剂与铋剂合用：二种药物均是消化科常用的药物。质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，临床多用于消化性溃疡的治疗，常用药物有奥美拉唑、兰索拉哇、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效
43、功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。,临床不合理用药分析,二、铋剂用于上消化道出血的治疗：各种因素引起的胃酸分泌过多导致胃黏膜损伤是病人发生上消化道出血常见的病因之一。胃黏膜主要分布着大量无平滑肌管壁的毛细血管，因此一般作用于平滑肌细胞的血管止血剂效果较差，而使用制酸剂则可收到较好的效果。其原理是凝血块在值小于的胃酸中迅速被消化、制酸剂通过提高胃内的值，促进血小板聚集，诱导血浆凝血功能，而达到止血效果。但是，在上消化道出血活动期间，口服铋剂如胶体次枸橼酸铋可以因在胃内形成硫化物出现黑便而影响对出血的评价，另一方面可能会影响制酸剂的疗效，因此
44、不适合用于上消化道出血的治疗。,临床不合理用药分析,三、生态制剂合用抗生素：顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂如整肠生、米雅片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。,临床不合理用药分析,四、思密达合用抗生素：思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏
45、障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常茵群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。抗生素与之同时口服，可被思密达吸附而排除体外。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时应用，应相隔小时以上。,临床不合理用药分析,五、柳氮磺胺嘧啶合用抗生素：柳氮磺胺嘧啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一。柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃肠道吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和氨基水杨酸。该药治病机制主要是通过氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥作用。若同时应用抗生素将会使肠道细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。因此，柳氮磺胺嘧啶不宜与抗生素合用
46、。近年来应用的艾迪沙等氨基水杨酸制剂因无需细菌分解直接发挥作用，因此可不受抗生素的影响。,临床不合理用药分析,九、抑酸剂+黏膜保护剂：病例1患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。用药：法莫替丁，20mg，bid+硫糖铝混悬液，10ml，tid。病例2患者，男，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。用药：奥美拉唑，20mg，bid+胶体果胶铋，150mg，tid。,临床不合理用药分析,分析目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），其作用均为提高胃内p值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时。,请批评指正,谢谢!,
