1、- 1 - 第一章 概 论 第一节 超声检查在临床诊治中地位与作用 现代医学是由经验医学发展而来，逐步走向以数据信息为基础的实验医学，但这一过程尚未完成。包括超声检查仪在内的各种检查仪器和检查手段都只是为临床医师提供某些方面的诊断参考信息。人体的结构和功能异常复杂。人与人之间的个体差异普遍存在，不可能单纯依据某种方法的检查结果，对所有病人都能作出精确的临床诊断。 超声检查属于影像学范围，利用人体组织产生回声形成的间接图像，判断病变的物理性质，并非显微镜下的病理组织学检查。声学原理决定了超声图像可能存在某些伪差与假象。包括 医师、病人及仪器条件在内的各种主客观因素，都可能导致超声检查结果与真实病
2、变之间的差异。超声检查医师的责任是，在规范操作的前提下，尽可能为临床医师的诊断提供准确的超声检查结果。 超声检查所发现的图像与病变之间不完全存在互相对应的关系，不能机械地“按图索骥”。因为经常有“同图异病”、“同病异图”现象。目前，根据我国超声诊断医师队伍的技术水平和医院所装备的超声仪器的设备条件，对超声诊断的一般要求可定为： 对于某些常见病，检查方法与分析手段已较为成熟，可结合病史及其他临床资料，作出明确的病因诊断，例如心血管疾病 、胆囊结石、早孕等。 对于多数病变，主要对超声检查的发现作出描述性的报告，其中器官与组织异常的区域，对其物理性质进行判断，例如实质性、含液性、含气性等。至于病因性
3、诊断，则仅为分析性或推断性意见。 对于比较复杂或疑难诊断的病变，以现象描述为主，仅供临床医师作为诊断参考。 第二节 超声检查的质量控制 一、超声质量控制的范围 1 专业人员的业务素质。 2 仪器设备性能及调节水平。 3 操作手法及观察分析。 4 记录与报告。 5 随访。 6 质量控制管理制度。 二、超声质量控制的起点与提高 1 在立足于中等医院（二级医院）的基础 上，带动基层（一级）医院。 2 参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求，修订内容，逐步提高质量控制水平。 - 2 - 3 本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而绝非最高标准。 三、 超声质量控制原
4、则 1 质量控制的内容必须对大多数医院具有可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。 2 质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。 3 超声 质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。 4 在检查过程中，应同时核查该单位对超声医学临床技术操作规范的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。 四、质量控制的具体内容 1 人员专业素质 （ 1） 接受医学教育情况、
5、临床专业工作期限。 （ 2） 具有超声物理基础、超声解剖基础，熟习超声设备并经过正规培训；操作者须有上岗的资格证书。 （ 3） 对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。 2 仪器设备性能及应用中具体调节 （ 1） 主机要调节深度增益补偿（ DGC）、放大器动态范围、前处理 、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同脏器专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。在启用超声彩色血流成像之前，应预选采标量程及滤波器。在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出不超过规定范围。只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准。 （ 2） 超声探头 原有性能指标。
6、 电缆断线或图形黑条情况。 探头表面开裂或磨损情况。 仿体（标准模块）测试。 凡性能降至原指标参数 75以下者；或者条中具有一条明显不合格者，定为不合格探头，由计量检测部门开具鉴定不合格 证，即行报废，不得作诊断使用。 （ 3） 图形打印、记录设备 检查多头热敏元件是否有失效： 1 点失效者限期在两个月修复或换新； 2 点失效者限一个月内换新； 3 点及 3 点以上失效者限两周内换新。 对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图形打印或其他图形记录提供临床资料并存档。 3 操作手法、图像记录与观察分析 - 3 - 操作手法随不同脏器及检查途径而异。通常用平行滑移、原位侧角、原位旋转或上述几种组合性手法
7、、以及各种操作手法的标准化程度。 必须观察标准切面及特写切面、前者主要查询脏器整体结构，依靠超声解剖学作病灶的定位；后者则针对病灶放大、细察， 分析其物理性能等。如做超声血流成像，则进一步分析其血流动力学的改变。在观察过程中，必须经常调节仪器面板上的有关功能钮，使之呈现最佳显示。 4 图像记录 对疾病有关的声像图表现或对临床拟诊不符的图像表现，检查者应给予记录。记录可采用热敏打印，计算机打印， CD 盘存储，光盘刻录等。描图、录像。光学胶卷等虽亦可用，但较陈旧，且易失真（特别对彩色失真）。 （ 1） 观察分析后特征认定。 （ 2） 图像中病变要点加注释。 （ 3） 写出重要观察记录结果，重点指
8、出图像特征。 5 报告单的要求 报告单上分上项、中项及下项： （ 1） 上项为一般项目。填写病人姓名、性别、 年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径，记录媒体的编号。 （ 2） 中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量及其他重点描述。 （ 3） 下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。 病变部位或脏器。 病变在超声声像图上所表现的物理性质。 能从图形
9、资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊 断（或可能诊断）。 如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。 考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。 必要的建议如：超声随访和建议进行的其他检查。 签名与日期。报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲自签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年 /月 /日”代表。 （ 4） 超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。 五、普查问题 1 常规普 查的范围 （ 1） 仅限于黑白超声二维
10、成像。 （ 2） 常规普查的脏器为肝、胆、脾及双肾。 - 4 - 2 常规普查准备及要求 （ 1） 遮光检查室工作区面积（每台设备）在以上 10m2 以上，室内保温 2327。备好检查床、桌、凳等用具。 （ 2） 禁烟、保持空气流通。 （ 3） 保证电源供应，使用稳压器，仪器接好地线。 （ 4） 备洗手池。 （ 5） 超声诊断仪性能稳定。 （ 6） 探头首选凸阵，线阵亦可用。 （ 7） 每台普查仪应佩工作人员两名。其中一名操作，另一名记录，两小时后轮换。 （ 8） 凡医师、技师技术水平不符合要求、不遵守脏器普查时间规定进行高速超声普查者，一经查出应取缔其普查上岗证。 （ 9） 普查上岗证可暂以
11、医 （技）师资格证书代替。 （ 10） 普查中应预防交叉感染。 3 常规普查中的质量控制问题 在超声普查中，常使用便携式黑白超声诊断仪，其性能偏低、显示屏常小，分辨力差，不易获得清晰声像图显示。操作人员长期注视荧光屏，易致视力疲劳而漏诊病变。 在常规超声普查中，各医院可根据具体条件和情况，对受检脏器必须扫查的切面及观察时间作出规定，以免因疏忽而遗漏病变，影响早期诊断。 第三节 提高超声诊断质量的一些措施和注意事项 1 检查人员要经过正规培训，严把考试关，重视扫查方法并经考核，评价其对声像图的逻辑分析水平。操作手法要规 范化，并应掌握个别情况、个别脏器的特殊检查要求。科学地统计、规范各脏器及常见
12、疾病的检查时间范围与平均检查时间（包括记录、报告）。 2 逐项认真填写申请单，提供临床资料；掌握超声检查适应证；提出检查要求。申请单填写不详，要求不明确，常可使需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。 3 超声彩色血流成像法属于高一档次的检查，且必须同时做常规二维法与频谱多普勒法检查。在病情需要时开出申请单。腔内超声探头有其特殊构造，具专用性，针对某一腔道、某几个脏器，检查时应注意选择。该探头与人体 体液或粘膜直接接触，故必须严格防止交叉感染；使用者也应为受过严格训练的专科医师。介入超声是利用二维超声所显示的体内结构声像图，了解病变所在，在此种图像引导与监视下进行穿刺
13、或插人导管，作进一步诊断或引人直接治疗的手段。穿刺等同于一次小手术，操作人员应经过专业训练，严格遵守无菌原则，做好必要的急救准备。 - 5 - 4 某些患者需要进行腔内超声（如经食管超声心动图、血管内超声检查、胃十二指肠超声检查等）与介入超声检查和监护时，检查者应向患者说明检查的必要性，解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作，并请患者和家属在谈话记录书上签署意见。 5 超声工作者应热情接待患者，认真负责，过细检查。检查床边放置屏风，尊重患者的人格和隐私。检查手法应轻柔，尽量减少病人的痛苦。发现异常时，要仔细观察，并注意有无相关的表现和并发症。检查结束后可
14、向患者说明检查结果（包括病情和诊断）。必要时，可提出进一步检查的建议。 6 确立随访制度，规范随访标准，并可举行读图会与疑难病例讨论会，及时总结经验，不断改进超声医师的诊断技能。 7 积极开展国内和国际间的学术交流，探讨超声诊断质量控制问题，进一步提 高我国超声工作者的技术水平。 8 脏器常规超声检查时切面观的选择是提高超声诊断质量的一个重要方面。肝脏、胆道、胆囊、脾胰、心脏和肾等常规检查切面观见表 1-1表 1 5 。 肝脏的观察应注意下列问题： （ 1）肝脏在腹腔中的位置、形态、大小、包膜平整程度、左右叶比例；观察肝左外叶（ LLL ）、肝左内叶（ LML ）、肝右前叶（ RAL ）、肝右
15、后叶（ RPL ）及肝尾状叶（ CL ) 5 个肝叶。 （ 2）肝内各管道观察，包括肝静脉、门静脉、肝内胆管、胆总管等口径及走行。观察管腔内情况。 （ 3）肝实 质回声分布情况观察包括，粗细、均匀、纤维化程度、有无弥漫性及局灶性病变。需显示观察膈顶部。肝脏超声检查常规切面见表 1-1 。 表 1-1 肝脏超声常规切面标准切面 探头位置 标准切面 观察重点 右季肋下 横切 第一肝门 剑突下 横切 第二肝门 右肋间 斜切 右叶间裂 右肋缘下 矢状切 左叶间裂 正中裂 膈顶部 外侧角 肝下缘 - 6 - 表 1-2 胆囊、胆管、脾胰常规切面 脏器 探头位置 标准切面 观察重点 胆囊 右肋下 纵切 同
16、时观察胆总管中下段 横切 放大 右肋间 斜切 右肋间 斜切 观察小胆管，寻找胆总管中下段 右肋下 横切 胰头、胰体、胰尾、胰管均需观察 剑突下（上腹部） 横切 纵切 斜切 左肋间 斜切 左肋下 斜切 表 1-3 心脏超声常规检查切面 探头位置 标准切面 观察重点 胸骨旁位 左心长轴观 RVAW、 RVOT、 AOR、 AOV、 IVS、 LVOT、 LV、Apex、 AM、 PM、 T、 M ( p ）、 IVPW、 LA、 CS 乳头肌水平左室短轴观 RV、 IVS、 LVW、 M ( p ）、 LV 二尖瓣水平左室短轴观 RV、 IVS、 LVW、 AM、 PM、 MVO、 LV 主动脉根
17、部短轴观 RVOT、 TV、 AOR、 AOV、 LCA、 RCA、 IAS、 RA、 LA、 LAA、 PA、 PAV 心尖位 四腔心观 Apex、 LVLW、 RVRW、 IVS、 LAW、 RAW、 IAS、LV、 MV、 LA、 PV、 RV、 TV、 RA 五腔心观 同“四腔心观”，另加： LVOT、 RAV、 LAV 左心长轴观 与“胸骨旁位左心长轴观”相同 左心二腔观 Apex、 LVAW、 LVPW、 LV、 MV、 LA、 PV 注： AM：二尖瓣 前叶； Apex ：心尖； AOR ：主动脉根部； AOV ：主动脉瓣； CS ：冠状窦； LAA ：左心耳； IAS ：房间隔
18、； IVS ：室间隔； LA：左房； LAV ：主动脉左瓣， LAW ：左房壁； LCA ：左冠状动脉； LV : 左室 ; LVAW ：左室前壁； LVOT ：左室流出道； LVLW ：左室左侧壁； LVPW ：左室后壁； LVW ：左室壁； M ( p ) ：乳头肌 MV ：二尖瓣； MVO ：二尖瓣口； PA ：肺动脉； PAV：肺动脉瓣 ; PM ：二尖瓣后叶； PV ：肺静 脉； RA ：右房； RAV ：主动脉右瓣； RCA ：右冠状动脉； RV: 右室； RVAW ：右室前壁； RVOT ：右室流出道； RAW ：右房壁； RVRW ：右室右侧壁； T ：键索； TV ：三尖瓣
19、- 7 - 表 1-4 心脏超声检查中可能需要加做的切面 探头位置 加做切面 观察重点 胸骨上凹 主动脉长轴观 AOR、 AOV、 AscA、 AoArc、 DesA、 InoA、 LCCA、ISub- CA 、 SVC、 RPA、 LVOT、 LA、 MV、 RA、 PDA 主动脉短轴观 AoArc、 RPA、 LPA 肋下位（剑突下位） 四腔心观 HV、 IVC、 RA、 RV、 IAS、 IVS、 Apex、 LA 、 LV 胸骨旁位 左心长轴观 M -型超声心功能 心尖位 四腔心观 二维超声心功能 左心二腔心观 同上 注： Apex ：心尖； AoArc ：主动脉弓； AOR ：主动脉
20、根部； AOV ：主动脉瓣； AscA ：升主动脉； DesA ：降主动脉； HV ：肝静脉； IAS ：房间隔； InoA ：无名动脉； IVC ：下腔静脉； IVS ：室间隔； LA : 左房； LCCA ：左颈总动脉； LPA ： 左肺动脉； LSub -CA ：左锁骨下动脉； LV ：左室； LVOT ：左室流出道； MV ：二尖瓣； PDA ：动脉导管未闭； RA ：右房； RPA ：右肺动脉； RV ：右室； SVC ：上腔静脉 表 1 -5 常规普查时必须扫查的脏器切面 普查脏器 必须扫查切面 肝 肋下斜切及肋间斜切二组系列切面 胆囊及胆管 胆囊长轴系列扫切 胆囊短轴系列扫切 总
21、肝管、总胆管长轴扫切 脾 肋间长轴扫切 脾肿大时应加肋下扫切 双肾 肋间长轴扫切或左、右侧卧位双肾矢状切加短轴扫切 注： 胆囊检查要求空腹； 如加胰腺普查，应当日检查前排空大便，空腹、带饮用水 1000ml 备用 - 8 - 第二章 表浅器官 第一节 眼球 【 适应证】 1. 眼球、眼轴测量。 2. 视网膜有无脱离。 3. 眼内异物。 4. 眼内占位性病变。 5. 眼球后占位性病变。 【 检查方法】 1. 仪器条件 选用 7.5 15MHz 高频线阵探头。 2. 体位 采取仰卧位。 3. 方法 轻闭双眼，直接在眼皮上进行检查。先行纵切，然后行横切扫查，检查中，嘱患者上、下、左、右转动眼球，以利
22、全面观察。 【 检查内容】 1. 测量双眼眼轴轴径（左、右眼对比）。 2. 眼底有无分离（视网膜脱离）。 3. 眼内有无异常回声（眼内异物）。 4. 眼内有无囊性或实性占位。 5. 球后有无囊性或实性占位。 【 注意事项】 1. 嘱患者轻闭双眼，探头应轻放在眼皮上进行探测，以免使眼球变形，影响检查效果。 2. 在玻璃体混浊，眼底不能看清时，超声穿透力不受影响。 3. 眼球各方向转动，可发现边缘区异常病变。 4. 双眼对比检查，有利于发现患眼病变。 5. 眼内异物 5mm 时，超声可能不显示。 第二节 甲状腺 【 适应证】 1. 甲状腺肿大或萎缩。 2. 鉴别甲状腺囊性或实性结节。 3. 鉴别单
23、发或多发结节。 4. 协助临床鉴别良性与恶性结节。 【 检查方法】 1. 仪器条件选用 7.5 10MHz 的高频线阵探头，直接进行检查。 - 9 - 2. 体位一般取仰卧位，肩部垫一枕头，头稍后仰，充分暴露颈前及侧方。如查颈侧方淋巴结时，可采取左侧或右侧卧位。 3. 方法 (1)右叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。 (2)右叶横切面（峡部水平）测量右叶横径。 (3)峡部横切面（包括左、右叶）测量峡部前后径。 (4)左叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。 (5)左叶横切面（峡部水平）测量左叶横径。 【 检查内容 】 1. 甲状腺肿大或萎缩（正常 参考值：长径 4.0 5.5cm，横径
24、 2.0 2.5cm,前后径1.0 1.5cm,峡部前后径 0.4cm）。 2. 甲状腺内如有结节，应检查位于左叶或右叶；是单发或多发。 3. 甲状腺结节是囊性或实性。 4. 甲状腺结节的边界是否光滑、包膜是否完整，内部回声是强或弱，有无微粒钙化。 5. 颈部是否有肿大的淋巴结。 6. 如有彩色多普勒超声仪，还应观察血流，供临床参考。 【 注意事项 】 1. 如颈部发现淋巴结肿大时，应注意是否来自同侧甲状腺病变。 2. 甲状腺峡部上方囊肿，应考虑甲状舌管囊肿，颈侧 方囊肿应考虑来自鳃裂囊肿。 第三节 乳腺 【 适应证 】 1. 乳腺脓肿。 2. 超声引导下乳腺囊性、实性肿块抽吸、活检。 3.
25、孕妇、哺乳期及年轻妇女乳腺检查。 4. 评价临床可触及但 X 线摄影术阴性的肿块。 5. 评价 X 线摄影术不能明确诊断的病例。 6. 鉴别乳腺肿块的囊性与实性物理性质。 7. 鉴别诊断乳腺肿块良性与恶性。 8. 男性有乳腺肿块者。 【 检查方法 】 1. 仪器条件选用 7.5 12MHz 的高频线阵探头，直接进行检查。若肿块位置很表浅，需提高探头频率或使用水囊衬垫；而 5MHz 的探头对于深部较大的占位、硅胶充填物等显示较好。 2. 体位一般取仰卧位，双手上举至头上，以充分暴露乳腺及腋窝等部位，检查- 10 - 乳腺外侧象限时，可用半侧卧位。 3. 方法由于乳腺腺体范围较大，每位检查者应按固
26、定程序进行扫查，以免遗漏。有以下两种方法供参考 :按顺时针或逆时针顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查 ;按先横切后纵切的顺序，从上到下、从左到右逐一切面扫查。总之，变换扫查位置时应与已扫查切面有部分重叠，每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪组织为止。 【 检查内容 】 1. 导管、小叶形态结构，导管是否扩张。 2. 乳腺腺体内是否有占位 性病变，单发还是多发，特别是触诊或乳腺 X 线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查。 3. 每一占位性病变的二维声像图特点：如位置、大小、内部回声、边界是否光滑或有否“蟹足样”改变，后方回声是否增强或衰减 4. 如有彩色多普勒应观察每一占位性病变的血流情况。 5. 对于发现的任何病变均需进行前后径和横径测量。 【 注意事项 】 1. 检查乳腺时探头应轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别是检查肿块内血流时，加压会影响小血管的显示。 2. 检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、库柏韧带（乳房 悬韧带）等是否有病变，特别是周围脂肪伸人腺体层内，会造成类似肿块的假象，应仔细加以鉴别。
