1、影像诊断学实习 肝脏、胆系、胰和脾,湖北医药学院附属太和医院,内 容,正常影像表现基本病变疾病诊断,慨述,X线平片价值有限，仅能显示明显的钙化结石。造影检查对诊断有一定价值，检出富血管肿瘤、介入治疗。CT密度分辨率为平片1025倍。CT安全性及可靠性使其成为腹部实质性脏器及后腹膜病变检查的首选方法。腹部检查前的准备。腹部增强CT的重要性：动态、多期增强扫描技术价值巨大，尤其在肝脏；能反映病变血供，有助于诊断及鉴别诊断。,肝脏的正常CT表现,实质密度均匀，CT值40-60HU，密度高于脾、胰及肾。增强后强化均匀。肝内管道系统（包括肝动脉、肝静脉、门静脉）平扫呈低密度、树枝状，增强后血管明显强化。
2、肝动脉、胆管及门静脉伴行。肝内胆管：正常不显示。肝门及肝韧带裂呈低密度（纤维脂肪组织）。肝轮廓光滑，各层面形态各异。,肝内胆管正常情况下不显示，肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前方。 胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下腔静脉前方，内径6-8mm。 胆囊位于胆囊窝内，呈卵圆形或圆形，横径2.5-3.5cm，大于4.5cm为增大；胆囊壁光滑，厚约1-2mm，厚薄均匀，超过3mm为异常增厚。,胆管及胆囊的正常CT表现,肝脏正常CT表现,第二肝门层面：肝静脉汇入腔静脉处。约胸10、11水平。可见肝左、右、中静脉。是上部肝脏分段的标记。,肝脏正常CT表现,肝门层面：肝动脉、胆管及门静脉进入肝
3、脏处。约胸11、12水平。正常主要为门静脉影像。,肝脏正常MRI表现,区分肝脏T1WI，T2WI常规SE序列，肝组织T1WI为中等均匀信号，与胰腺相似，稍高于脾；T2WI信号明显低于脾。肝静脉、门静脉及主要分之呈无信号影。扩张的胆管T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。脂肪组织表现为高信号。,正常肝脏、脾脏MRI,基本病变表现,肝的大小与形态异常：大占位、硬化等肝的边缘与轮廓异常：硬化；肝的弥漫性病变：变性、坏死，铁过载肝的局灶性或占位性病变：肝血管异常：包括肝动脉、肝静脉和门静脉异常。,胰腺正常CT表现,是腹膜后器官，位于肾旁前间隙内。位置与毗邻关系：脾动脉下方、脾静脉前方；胰头被十二指肠包饶
4、； 胰体向前突出呈弓形、于肠系膜上动脉起始部前方； 胰尾于脾门处，可稍屈曲、膨隆；高于头部。形态：呈横行带状，自头部至尾部渐细、薄呈蝌蚪状，个别胰体细呈哑铃状；腺实质密度均匀，强化均匀。肥胖者边缘呈羽毛状。,胰腺正常CT表现,大小：各部最大前后径头部3.0cm，体部2.5cm，尾部2.0cm。 与同层椎体横径之比头部1/21，体、尾部为1/32/3。 注意：胰后方脾静脉，与年龄的关系，外形曲线的变化（光滑连续或局限突出）。边缘：一般清楚可见，脂肪少者欠清。胰管：正常一般不显示，主胰管3mm。辨认胰腺要点：肠系膜上动脉（前为胰体），左肾静脉汇入下腔静脉处前方为胰头，脾静脉。,脾脏正常CT表现,正
5、常脾脏密度均匀，略低于正常肝脏密度。 CT标准为不大于5个肋单元（以一个肋骨或一个肋间隙为一个肋单元）。 脾上、下层面距离超过15cm或大于5个肋单元诊断为脾大。,疾病诊断： 肝脓肿,临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。,肝脓肿CT表现,可发生于各肝叶，但以右叶多见；单发或多发。肝内低密度灶，CT值-1035HU，边界多不清楚，可见脓肿围壁厚。增强后三层结构典型表现“环征”，中心坏死区无强化，中间层显著环形强化，外层无强化（双环）或环状强化（三环）。脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。,双环征：由强化的脓肿壁和周围
6、水肿带构成。,三环征：由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成。,肝硬化,病因：炎症性、中毒性（酒精、药物）、胆源性、心源性、中毒性、寄生虫性及原因不明等。病理：以肝细胞坏死、肝内广泛纤维结缔组织增生、肝组织代偿性增生形成再生结节为特征的慢性肝病；晚期肝脏萎缩变小。临床表现：慢性肝病症状。 脾大，脾功能亢进症状。 合并症症状。,肝硬化CT表现,肝外形的改变：表面凹凸不平；肝叶比例失调；肝裂增宽；晚期可普遍萎缩。肝密度改变：平扫密度不均脂肪变性时密度不均匀减低，再生结节为相对高密度；增强后强化均匀。门静脉高压继发改变：脾大；门-腔侧支开放。平扫时呈现一堆小球形或扭曲的蚯蚓状影，增强可证实
7、为血管影像。,肝囊肿,分单纯性及多囊肝。女性、高龄者多见。多于B超或CT检查时偶然发现。CT表现： （1）肝内圆形低密度灶，境界清晰，密度均匀，CT值为液体密度,囊壁菲薄不易显示。 （2）增强后无强化，囊肿更清晰。 （3）多囊肝常合并肾、胰多发囊肿。,右肝囊肿,肝血管瘤,是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。大多为海绵状血管瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。病理：肿瘤被复结缔组织被膜，界限清楚；由充满血液的血窦构成，间有纤维性间隔。CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现。典型表现出现在动脉早期。因此强调正确的检查技术。,肝血管瘤CT表现,1、平扫为肝内低密度灶，境
8、界清楚，密度均匀。2、 增强扫描： 动脉期病变边缘呈结节状显著强化。 实质期增强范围扩大。 延迟扫描病变呈等密度或略高密度。,肝海绵状血管瘤MRI表现,血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现“灯泡”征。T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。Gd-DTPA增强后T1WI动态扫描，表现同CT。海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。,肝海绵状血管瘤,肝细胞癌,多继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。病理分为三型： 1.巨块型：肿瘤直径5cm。 2.结节型：肿瘤直径5cm，单发或多发。 3.弥漫型：肝内弥漫分布小结节病变。临床症状呈多样性。化验检查AFP常
9、升高，阳性率70。肝癌供血主要来自肝动脉，因此多期增强扫描价值大。,肝细胞癌CT表现,平扫大多为低密度，均匀或不均匀；分化程度较好的肿瘤可呈等密度。合并出血时显示瘤内不规则高密度。边界清楚或不清楚；形态规则或不规则。增强扫描动脉期肿瘤均匀或不均匀强化，持续效应短。实质期及延迟扫描呈低密度。肿瘤血管及肝内血管侵犯征象：动静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓。肝硬化征象。,肝细胞癌影像学表现MRI,T1WI稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性为高信号，坏死囊变则出现低信号；T2WI为稍高信号；巨块型肝癌T2WI信号多不均匀，呈“镶嵌征”。,左肝癌，门静脉瘤栓,肝脏转移瘤,肝脏是转移瘤的常见部位之一。
10、途径：血行或淋巴性途径。多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目、形态及密度多样。临床兼有原发肿瘤症状。CEA高有一定意义。CT平扫多为低密度。增强出现“牛眼征”较典型。,胆囊炎、胆石症,急性胆囊炎CT表现 A胆囊增大，横径大于4.5cm。 B. 胆囊壁水肿增厚，大于3mm，边缘模糊。 C. 胆囊穿孔形成脓肿。 D. 可合并有胆囊结石。 E.增强扫描：胆囊壁和脓肿壁强化。,胆囊炎、胆石症,慢性胆囊炎CT表现 平扫：胆囊缩小。 胆囊壁增厚。 胆囊壁钙化。 常合并胆囊结石。 增强扫描： 胆囊壁明显强化。,胆囊癌,1、病理上多为腺癌，少数为鳞癌。 2、CT表现分四型，增强后病变可中度强
11、化。 腔内结节型：突入腔内结节，囊腔仍可见。 囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则 增厚。 肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被软组织 肿块取代，此型多为晚期表现。 阻塞型：肿瘤位于胆囊管造成阻塞，胆囊积 液扩大，肿瘤小常不易发现。,胆囊癌（结节型）,壁厚型,胆囊癌（肿块型）,1、病因：胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、医 源性。2、病理上分水肿型及坏死型两种。3、水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充 血和有炎症细胞浸润。4、出血坏死型胰腺腺泡坏死；血管坏死性出血、 脂肪坏死。5、CT的应用，对急性胰腺炎的诊断提供了有效的 检查方法，尤其是对坏死型。,急性胰腺炎,急性胰腺炎CT表现,（1）胰腺
12、弥漫性肿大，边缘模糊。 （2）胰周蜂窝织炎、积液。 （3）肾前筋膜增厚。 （4）胰内出血：胰内高密度影。 （5）胰腺假性囊肿。 （6）胰腺脓肿。,慢性胰腺炎,最常见的病因是胆结石合并胆道感染导致的慢性胰腺炎，并反复急性发作。 CT表现： 1、胰腺萎缩和局限性肿大； 2、胰腺密度不均匀； 3、胰腺和胰管钙化：特征性表现。 4、胰管扩张：可达5mm以上，多串珠状。 5、CT可清楚显示胰腺的假性囊肿。,胰腺癌,中老年男性多见。多见胰腺的头、颈部。 组织学上主要分为导管细胞癌和腺泡细胞癌。 CT表现： （1）胰腺肿块，多为低密度。 （2）胰头部肿瘤可显示胰体、胰尾萎缩，肠系膜 上动、静脉移位。 （3）
13、增强后肿瘤有强化，有助于发现较小的肿瘤。 （4）胰头肿瘤多合并胆、胰管扩张，扩张的总胆 管、胰管同时显示，称“双管征”。 （5）肿瘤可侵犯周围器官和远处转移。,脾脏肿瘤,较少见，良性常见的有血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤，恶性分为原发、转移瘤和淋巴瘤。良性以血管瘤常见，多为海绵状；恶性以淋巴瘤多见，可为全身淋巴瘤累及脾，也可原发于脾；大体病理形态分弥漫细小结节型、多发肿块型、单发巨块型。,脾淋巴瘤（lymphoma of spleen）,分原发性和淋巴瘤脾浸润，大部分为后者。可以为霍奇金或非霍奇金淋巴瘤。弥漫性脾肿大型、粟粒型CT难显示结节，仅表现脾大。多发结节型、孤立大肿块型表现为脾大+低密度结节
14、灶；边缘不清，增强后境界较清。淋巴瘤脾浸润者可见脾门及腹膜后淋巴结肿大。影像学表现无特征性，须与其他恶性肿瘤鉴别。,脾非何杰金淋巴瘤。CT平扫（上图）示脾内三个低密度灶，增强扫描（下图）病灶境界清楚。,脾囊肿（splenic cyst）,分寄生虫性和非寄生虫性，后者分真性、假性。假性囊肿常见，与外伤、胰腺炎有关。CT表现典型，圆形，界清的水样低密度灶，无强化。单发或多发，个别可见壁钙化。脾包虫囊肿有一定特征性（囊壁囊内钙化、母囊内子囊）。,MRI表现为长T1、长T2的病变。影像学难分真、假性囊肿。需与囊性肿瘤鉴别，后者可见不规则壁厚、壁强化、壁结节等。,脾囊肿,胆结石、脾多发囊肿,脾囊肿并钙化
15、、肝内胆管结石、脂肪肝,脾梗死（Splenic infarction）,引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。医源性现多见。病理学变化为贫血性梗死。病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内出血。可以无临床症状，亦可以引起左上腹痛。,脾梗死CT表现,多发生于脾前缘处近脾门的方向，为低密度区。梗死灶呈三角形或楔形，底近脾的外缘尖端面向脾门。增强扫描显示更为清楚脾密度增高而梗死灶不增强，对比更好。脾梗死灶在急性期（8天以前）呈低密度区，不强化；在慢性期瘢痕收缩脾脏缩小、变形。若整个脾脏梗死增强脾脏不强化，只有脾包膜有增强现象。,脾梗死。CT平扫（上图）示脾内多发低密度区，边界模糊。增强扫描（下图）示病灶边界变清，为多发的楔形低密度灶，无强化表现。,Thank you,
