1、名医是怎样炼成的,学医难否？成名医难否？此事难知医学实在易,张仲景,孙思邈,李时珍,为什么在今天造就不出中医大师？传统文化的缺失传统思维模式、研究方法和视角的缺失在学习、吸收西方医学方法、理论以及现代科学技术时，未能恰当地继承传统，甚至抛弃了传统，数典忘祖在中医现代化进程中，不顾中医自身特色，无情地或胡乱地改造，甚至以西代中，以现代代替传统,解决问题的方法,继承传统思维方式训练中医思维模式 培养名中医,什么是名中医（大医）,高尚的医德精湛的医术以德统才，德艺双馨“医乃仁术”历代名医如：扁鹊、华陀、董奉、李时珍、张仲景、孙思邈,最基本要求,一、名中医的基本素质,德、学、才、识,德,法国作家雨果所
2、说的“做一个圣人，那是特殊情形；做一个正直的人，那是为人的常规”是做人的底线。 做事先做人 意大利诗人但丁说过：“道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。” 莱根谭中有句名言:“德者事业之基,未有基不固而栋宇坚久者。” 有德无才难办大事,有才无德易办坏事,德才兼备能办好事,这是有一定哲理的。,吴鞠通：“天下万事，莫不成于才，莫不统于德。无才固不足以成德，无德以统才，则才为跋扈之才，实足以败，断无可成。”“撒拉纳克”湖畔的铭文：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，在安慰。” 宁波名医范文甫门联：“但愿人常健，何妨我独贫” 。唐代孙思邈大医精诚：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无
3、求 ，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 ”西藏医学认为一位医师之能力与其品德有莫大的关系 。医学之路根本不应该是治病救人，而应当是维护健康。,高风亮节顾尚之(1799年1862年)，清代上海金山县名医，博学精医，治病药简效佳，人送“一味灵”匾额赞之。“平民医生”。没有名医派头，自甘淡泊。温病四大家之一的薛雪，号“槐云山人”王孟英则自称“半痴山人”著时病论的雷丰，晚年自号“侣菊布衣”朱丹溪“孤高如鹤”“清苦修节，能为人之所不能为，而于世上所悦者，淡然无所嗜。” 史载他“服御惟大布宽衣，仅取蔽体。藜羹糗饭(意指粗茶淡饭)，安之如八诊。” “虽百里之远，弗惮也。”但在权贵者面前，朱氏决无谄媚之态
4、，“孤高如鹤，挺然不群。”有某官员因为有病召他，到其府衙，官员“危坐中庭”，列仪仗卫队显示威风。朱氏诊脉之后，连话都不说一句，扭头便走。有人追出来问他，朱曰：“公病在法中，不出三月且入鬼录，顾犹有骄气耶？”后果然如期而死。尽管如此，其家人仍赞赏他的脉诊神技。张简斋贫富同等对待张简斋(1880年1950年)，民国时南京“首席名医”，国民政府主席林森曾亲题“当世医宗”一匾赠与张简斋。,布衣本色,章次公他曾与毛泽东彻夜长谈，被毛称为“难得之高士也”。仅收取诊金6角每天两三个小时专为穷苦人看病，取药完全免费其子回忆说：我父亲死后只留下1000元存款一个掌握生杀之权的医生，如果单单为了养身肥家，而不能救
5、夭横，将何以医为?（陈苏生语）医乃仁术，医乃人学,医德规范,一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 二、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 三、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。 五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。 六、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。 七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识、提高技术水平。,学,“学”就是学问、知识。基础知识、知识结构、专业知识、外语掌握等各个方
6、面。学习要循序渐进，根深才能叶茂。学无止境。中庸说道：“博学之，审问之，慎思之，明辩之，笃行之。会写文章，如自己的经验，读书心得，综述成文学者的功底,才,“才”就是才干、能力。把所学到的知识付诸实践的能力叫才。诸葛亮说道：“才须学也，非学无以广才”。考核一个人的能力常凭四个字：德、能、勤、绩。最终要落实在“绩”上，就是业绩、成绩、政绩。,识,“识”，见识，胆识，远见卓识。这是在成才问题上更高层次的素质要求。指的是战略眼光，科学预见，宏观分析。“有人要”“没人搞”“我能搞”这三句话要同时具备Good Idea,德、学、才、识的关系,“德”是支配智力要素“学、才、识”的，因为“德”是人才的灵魂，是
7、“学、才、识”发展的动力。所以，“德”居人才要素结构中的首位。有才无德或有学、有识而无德，都不能称为人才，人才应该是德学才识兼备。在智力结构中。“才如战斗队，学如后勤部队，识是指挥员；才如斧刃，学如斧背，识是执斧的手”，可见，“学”是智力结构中的基础要素，“才”是关键要素，“识”是智力结构中的决定因素。,在人才的认识结构中，基本知识就是指学问和知识，这是人得以成材和发展的基础，所以说“才以学为本”，“非学无以成材”。基本能力是“学、才、识”中的“才”，是智力结构中的关键，一个人的能力既包括理解知识和运用知识的能力，又包括动手的实际操作能力，在此基础上还包括见识能力，这种见识能力主要表现在：对事
8、物本质及其发展规律的透彻理解，富有预见性和坚定性；对此对彼，对人对己有深刻认识，善于扬长避短，发挥优势，尤其是在选择发展目标上果断、准确；善于统筹全面，把握关键，并能在关键深刻或重大问题上，有决断能力及灵活机动的应变能力。,日常学习中，要注重以下几种能力的培养：观察思考能力 理解记忆能力综合概括能力 灵活运用能力动手动口能力 学会自学能力创造思维能力要力争做到五个尽量：尽量独立观察 尽量思考尽量综合归纳 尽量表述内容尽量动手实验,二、名中医的成才之路,从师、读书、临证建立基础医者，意也思维模式、方法 思路、方法,1.坚实的医学基础,现存问题中医学子不会开方根据规定，一个中医学院毕业生最少要背个
9、方子。有关机构曾做了一个调查，年有毕业生以上达到这个水平，年约有能背个方子，到年就只有能写出个方子。,现代中医不懂医古文国家中医药管理局准备在全国遴选名岁以下的主任医师，作为学术带头人来培养，指定以医古文内经伤寒论金匮要略温病四大经典著作为主出题。但结果并不尽如人意，四川省只有一人考上。,四小经典,汤头歌诀、医学三字经、药性赋、脉诀 古人有“书读百遍，其义可见”之说，“童子功”为后来的成功奠定了坚实的基础。,四大经典,原指内经、难经、伤寒杂病论、神农本草经四本典籍，同时还旁涉历代诸子百家名著名作，特别是重点内容需要背诵，当时不理解者、存疑后释成为悬念。 观历代名医贤哲，大凡成中医名家者，无一不
10、娴熟经典，并通过临床实践灵活运用而有新的建树和发明，造福于黎庶。,3.厚实的文化功底传统文化是医者的思想基础、精神支柱和心灵归宿，是他们的精神家园，失掉这一精神家园，医者则不成其为医，中医药也就不成其为学，其生命力的源泉即告枯竭。 “秀才学医，笼中捉鸡”特有的思维方式、宇宙观和方法论,4.学从名师，师门深广华佗：医术名闻天下时仍隐没姓名从名师治化道长学习 因其诚实正直，勤奋耐劳，道长悉心传授，并得到信任，出入古刹藏书密室，内藏金创瘛疭方等珍籍记忆纯熟，道长重视并考查，全部传授。 温病学派大师叶天士 师无常师，唯长是师求师的根本标准,中医血液病学的宗师徐衡之（名铨）早年受业于孟河医派名家丁甘仁。
11、又先后随名医恽铁樵、国学大师章太炎习医。屡从名师，掌握了扎实的基础理论与临床技能（建国初便有“江南名医”之称）。陈苏生武进人，医自师授，学于同乡沈仲芳、海宁钟符卿、山阴祝味菊诸名家。缺少鉴别能力，莫衷一是，寻师访友。徐相任、程门雪、陆渊雷、章次公、徐衡之、叶劲秋、祝怀萱和张赞臣、姜春华等。与祝味菊学习辨析医理三年成伤寒质难。陈可冀曾随名医冉雪峰、岳美中、赵锡武系统学习中医和临证多年,5.实践磨练一个好医生在丰富的实践中，必须经过至少10年的艰苦磨练，逐渐积累经验和知识，医术才日臻进步，医生才走向成熟。 （谢和平校长语 ）,6.传统的思维模式训练（1）候之所始，道之所生朱元璋召见二位老者，帝问他
12、们从事何业？一老者答：“业医”。帝问：“卿为医，可知蜜有苦而胆有甜乎？”答曰：“蜂酿黄连花则蜜苦，猴食果多则胆甜。”帝曰：“是能格物者”，遂升为太医院使。素问五运行大论篇曰：“候之所始，道之所生。” 意谓由事物的外在现象总结归纳出事物的内部规律法则。,（2）赏月悟医明朝周慎斋，安徽名医，著有慎斋遗书等著作。中年得中满证，遍访名医乏效，广搜药方又不敢贸然试用。赏月“吾病亦如是乎？” 自拟和中丸，方取肉桂、炮姜、川椒、白术、薏苡仁、砂仁、车前子、陈皮等组成，温中通阳，服之一月而愈。格物致知,（5）蛎壳治交骨不合志异续编有一医案：叶天士儿媳临产以后，交骨不合，投药不效。盖蛎蛤之类其形皆两片相合，性本
13、喜合不喜开，用治交骨不合，取其性也。,类比与联想的思维方式（即被巫术研究者称为“相似律”与“接触律”的思维规律）,除实践经验外，类比方式可谓古代建立药效之说的最重要途径之一。山海经中记载：昆仑之丘的沙棠，身体轻浮，故可以御水，食之可以不溺。黄帝内经为数不多的几个方剂中，有一个治疗失眠的药方叫作“半夏汤”，其制做方法是：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮以一小杯。”,为何要用千里以外的流水？集合构成了“半夏汤”的效能纠正体内“阴阳之气不通”的病态。作者断言：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”,“吃什么，补
14、什么”类比思维方式食疗：那么吃只红色的袜子能治什么病呢？中医言“白糖补气、红糖补血”红糖含有些杂质而已相同器官的化学构成极为相近时，市场上出售的“猪肚子”（胃）则往往被刮去了内膜用于生产某种胃药；“杂质”也就具有了一定的“名分”许许多多黑色食品的特殊营养价值得到了充分的肯定。,当我们了解到花中多含芳香烃、挥发油，具有扩张毛细血管（发散）的作用时“诸花皆升”但对于那些至今还不能对其“所以然”做出解释的理论、技艺，又该如何对待呢？中医之所以在当代还没有消亡的根本原因，恰在于此。,读书炼思路,焦树德教授的从病例谈辨证论治七章，从四诊到方剂加减变化，皆中允之论姜春华先生的“截断扭转论”，以开拓思路黄煌
15、教授医案助读甚好，读案视点尤需熟记丁光迪先生中草药的配伍应用紧扣临证用药龚士澄临证用药经验、朱良春先生善用虫药，于难病积阏之证备一良法伤寒类有李克绍、陈瑞春教授的相关著作，如陈瑞春论伤寒等李可老中医急危重症疑难病经验专辑温病类，赵绍琴先生之书读之令人别开意境， 温病前谈“平正轻灵”的风格实为临证中医必读之法赵绍琴内科学赵文魁医案选、赵绍琴临证400法赵绍琴论脉朱进忠中医临证经验与方法 陈潮祖医案精解,必须学好伤寒论,经方大师胡希恕六经理明，万病理通柯琴“六经钤百病”。徐大椿：“医之学问，全在明伤寒之理；伤寒理明，则万病皆通。”方证是辨证论治的尖端有无疗效，决定于方证对应与否。方证是中医成才的捷
16、径刘渡舟：要想通过伤寒论，做到登堂入室，必须从方证的大门而入。叶橘泉：中医的主要特色是辨证论治，亦即辨症求“证”，论治施“方”，方证相应，疗效卓著。陆九芝说：“学医从伤寒论入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继而大难。”不学伤寒论、经方者，必难成大医。人人可以学好经方柯韵伯：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”,“经方治病三步曲”：第一步是定病位，即症状反应的病位是表、里或半表半里；第二步是定病性，并结合病位以判断六经之属；第三步是辨方证，六经属性定后，再寻找与疾病症状反应相适应的方证。,三、从阴阳学说的基本关系看中医治病的特点,（一）阴阳是什么？（二）阴阳的基本关系应该是
17、什么？（三）中医治病的思路、特点是什么？,（一）阴阳是什么？是属性的高度概括是研究关系的高度抽象,（二）阴阳的基本关系应该是什么？对立统一？阴平阳秘？ “凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。若阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。“ 谨察阴阳之所在，以平为期。”和谐、协调、互补“中庸之道”，“中和思想”；不是平衡、平均。“君子和而不同，小人同而不和”；“和实生物，同则不继”。有图为证：,互补是什么,量子力学的标准解释是主要体现在尼尔斯玻尔的互补性思想上，互补性思维认为：任何一个量子实体都具有二重性，即波粒二象性，任何实验都不能同时揭示
18、出它既作为波又作为粒子的行为。,互补不是妥协。中庸是互补，但不是妥协。不是说真相落在两个观点的中间。它像一个盒子的各面，或一个问题的不同方面。显微镜能加强你观察的能力，可代价是视野受到限制。显微镜下可清楚看到细胞及更细微的结构，但却不是这个生物的实质。一首优美的曲子分解成音符，鸟鸣分解成分子会怎样？人体组成分析出来，其材料总值为98美分，是宇宙尘埃，但这个机体却是你自己世界的中心，无价之宝。,互补的理念是：相反意见的理念加起来后，要比这两个理念单独值之和大得多。就如日与夜，雄性与雌性一样。如果要有完整而透彻地了解，互补是必须的。就如要造出白光，就需要整套所有色彩的光。这就是科学中一种特别的美，
19、似乎完全相反的观点，最后在更广阔的视野中，变成二者都是对的。,负阴抱阳的太极图是宇宙万物圆运动的象征，它极为形象鲜明地揭示出阴阳在时空中发展变化的普遍规律。这种太极运动，阴阳相互消长，互抱互回。在时空上，表现为阴阳交错分合，上下起伏波动，互生互化，你消我长，互相补充。由量变到质变，物极必反，循环不己，在否定之否定的运动过程中，保持着太极整体和谐地发展。 太极最初是一片原始的混沌之气，通过动而生阳，静而生阴，化生为两仪，形成了阴阳环抱、首尾相接的阴阳太极图。阴阳继续分化则为两仪生四象，再由四象生八卦，阴阳运动衍生万物，无穷无尽，循环往复，井然有序，生生不息，新新不已。太极图先天八卦的方位排列是：
20、乾一、兑二、离三、震四、巽五、坎六、艮七、坤八。太极图始于乾阳，终于坤阴，反映了太极系统阳盛则息，阴盛则消的变化规律。,（三）中医治病的思路、特点是什么？素问至真要大论指出应“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”调节阴阳，补偏救弊，达到阴平阳秘的自然状态，是中医治疗的最基本原则。老子说:“有无相生，难易相成，长短相形，高下相倾，音声相和，前后相随。”(二章)“万物负阴而抱阳。”(四十二章),2009-2-28停用抗生素，服六付药，睡眠正常，耳鸣减轻，头较前清亮，尿意显减，膀胱不适减轻，背已不凉，小腹凉已不明显现症：下午2-3点至晚上尿道不适，会阴部热，膝下至足凉。舌苔仍黄腻（许多年如此）。上方改
21、黄连9，肉桂6，黄柏9。加黄芪15（单包，若有“上火”，即停用）,2008-12-28初诊2009-1-11复诊药后复视几乎消失，眼不磨，眼皮上抬有力，汗不多现症：偶有流泪（遇风时），手汗多。舌同前，脉弦稍数，左寸较弱。上方加菟丝子12，苍术10，山栀9生黄芪30，党参20，升麻4，柴胡9，土炒白术9，陈皮9，甘草6，当归10，蜈蚣3条，甘菊花12，枸杞子10，蒺藜10，白芍12，谷精草15，菟丝子12，苍术10，栀子9,心血管疾病治疗思路脏腑功能心主血脉的功能心藏神的功能与宗气的关系,姜法贞（08-12-23初诊）2009-1-10前10付药效果很好，但第11付药时自觉心慌，晚上心中及胸发热
22、，第12付药晚上4点左右心胸上至面头部发热，后放散至全身，如放礼花一样，出少量汗。药后便秘，3-4天一行，入睡难，需服安定，晚上7点以后出现轻度胸闷，昨晚较明显，右手小指头麻时胸闷、心热，心胸明显，舌暗白薄，脉弦细浮，左寸沉。,知母10生熟地各20生龟板15丹参15当归20肉桂4黄连9炒枣仁30柏子仁30甘草6白芍10柴胡9龙牡各15炒丹皮10山栀10生首乌30五味子6竹茹101-27来电拜年，并高兴的告知，服药一剂后诸证明显减轻，三剂后消失。自觉良好。,周次清教授学术特点,一、学术特色,1.强调整体观念突出“治病求本”。在认识和治疗疾病上，强调“天人相应”、“五脏相通”、“脏腑相关”，注意从
23、各器官的联系上、以发展变化的观点进行辨证论治，同时提出辨人识体的观点，认为辨证治病是共性的问题，辨人识体是个性的问题，应将辨证治疗和“辨人识体”结合起来，即将共性（群体）与个性（个体）结合起来，做到治病求本，方能取得满意疗效，由此创立了独具特色的理论体系。,2.重视中西医结合主张中医辨证论治与西医辨病求因和局部分析结合起来，努力寻求中西医的相同点、不同点、交叉点和结合点，以便使中西医真正结合起来。在突出中医自身的辨证论治研究基础上，努力探索每一种西医所认识的疾病的中医辨证论治规律，主张充分运用现代科学技术和手段来研究中医、发展中医，弄清中医“证”的实质和辨证论治的规律。,3.辨证论治是核心看病
24、首先考虑三方面问题，第一个辨病，第二个辨证，第三个辨人。辨证论治正确，辨病论证也正确，但就是治不好病，甚至越治越坏，其根本原因就是忽视了“辨人识体”。一旦着眼于“辨人识体”，因人而宜，抛弃一些有形的或无形的“框框”，有时看似药不对症，却往往收到很好的疗效。正确理解西医所说的“正常”和“不正常”在不同人体上的意义和差异，“正常”和“不正常”只是相对的概念,4.遣方用药特点（1）抓住疾病特征，因人施治（2）善用小方 多七、八味。能用一味不用两味（3）大胆用药还要符合现代药理科学用药以中医辨证为基础，参考现代的中药药理，不要和中药药理矛盾两害相权取其轻、两利相权取其重对气虚之高血压患者，在补气药中选
25、用具有降压作用的黄芪，而不用有升压作用的人参，融汇中西医之长于一炉，为中医的处方用药增加了新的内容，提高了临床疗效。,5.主张传统思维模式师常说：传统文化中的各门学问都是相通的，多接触一些传统的东西，益处多多，对体悟中医很有帮助。胡琴和中医试脉有些意境相同的东西，如拉胡琴必需是一个是感觉，一个是内心意境，这两个结合起来以后，才能把胡琴的感情拉出来，把意境拉出来。那么试脉呢也是如此，也是一个感觉一种人心的意境的体会，所以你这个感觉和意境体会结合一块儿才能真正把这个的脉真实情况体会出来，反映出来。,二、治病用药经验举要,论治高血压经验,1.提出“高血压病初期大多始于肝，进而影响到脾，最后归结于肾”
26、之说（1）肝阴阳失调：肝气郁结，肝郁化火、肝火上炎，阴虚阳亢，肝风内动（2）脾升降失司：痰浊中阻，升降失司，上逆扰窍；湿热痰火，挟肝风上犯清窍（3）肾阴阳虚损：肾气虚、肾阳虚和肾阴虚,2.总结“以调肝、益肾、理脾为大法”的治疗思路一般往往偏重于从降低血压的机制出发，例如对治疗高血压有效方药的研究和筛选，均以动脉血压作为判断疗效标准的指标。这一出发点，使其思路受到现代医学理论体系的束缚，脱离了中医辨证论治的精髓。（1）调肝肝气郁结“调肝降压汤”（柴胡915克，佛手610克，炒栀子610克，丹皮912克，菊花912克，钩藤1530克）肝火上炎龙胆泻肝汤、泻青丸肝阳上亢阳亢重、阴虚轻者，宜用天麻钩藤
27、饮；阴虚重、阳亢轻者，宜用三甲复脉汤；阴虚与阳亢并重者则用建瓴汤。肝阳上亢的临床特点既有肝阳上亢上实的现象，又有肝肾阴虚下虚的表现。肝风内动实风，宜用羚羊钩藤汤；虚风，宜用大定风珠；虚实兼见，宜用镇肝熄风汤。如见痉厥、抽风、偏麻、震颤、口眼蜗斜等症，可暂用镇痉搜风法，方如镇痉散。,李某，女，43岁，工人，1992年5月14日就诊。主诉：头痛头晕2年，加重5天。现病史：患者2年前出现头痛头晕，失眠多梦，烦躁易怒，劳累及情志刺激后头痛头晕加重，伴胸闷、腹胀、嗳气。平时血压一般在18.7/12.OkPa左右，间断服用复方罗布麻、复方降压片等药物，5天前因生气而致病情加重。舌尖红，苔薄黄，脉弦。血压：
28、20.0/13.3kPa诊断：头痛（高血压病）。辨证：肝气郁滞，肝阳上亢。治法：疏肝理气，平肝潜阳。处方：用自拟调肝降压汤加减。柴胡12克，栀子12克，丹皮12克，佛手10克，钩藤30克，菊花10克，炒酸枣仁30克，黄芩10克，水煎服。,5月22日二诊：服上方6剂，头痛头晕明显减轻，睡眠好转，仍感胸闷、腹胀、嗳气，舌淡红苔薄白，脉弦，血压17.3/12.OkPa。以上方加枳壳10克、砂仁6克，水煎服。5月29日三诊：服上方6剂，诸症均减，感口渴，大便偏干，舌脉同前，血压17.3/11.3kPa。上方加麦冬15克、生地黄20克，继服6剂。按：该例病人平时血压偏高，因情志刺激而致病情加重，出现头痛
29、头晕、烦躁易怒、失眠多梦、脉弦等肝阳上亢和胸闷、腹胀、暖气等肝气郁滞犯胃的表现，故在治疗上不能只着眼于“肝阳上亢”而忽略了“肝气郁滞”，否则不会取得好的治疗效果。“调肝降压汤”主以“疏肝气、清肝热、平肝阳”，是治疗该类病人的理想方药。,（2）理脾脾胃不和、痰热中阻温胆汤加减肝脾不和、湿痰中阻半夏白术天麻汤加减脾肾同病、水湿不化真武汤加减。（3）益肾肾虚者用金匮肾气丸加减，“益肾降压汤”（桑寄生1530克，女贞子915克，怀牛膝1530克，炒杜仲915克，泽泻930克，仙灵脾930克），亦可用大补元煎补益肾气。肾气虚在临床上既见不到阴虚的热象，又见不到阳虚的寒象，只能见到肾气虚衰的一些证候偏于阴
30、虚用左归丸加减；阴虚火旺者，可暂用知柏地黄丸泻其有余、补其不足。偏于阳虚用右归丸加减；阳虚阴盛、水湿不化，可用真武汤益火制阴。,王某，男，62岁，干部，1981年11月23日就诊。病史摘要：患者高血压病史20余年，平时感头晕目眩，肢体麻木，面部潮红，失眠健忘，腰酸耳鸣，下肢时有轻度水肿，大便稀，每日12次，舌淡红苔白，脉沉弦。平时血压一般在24.0/14.7kPa左右，经常服用复方降压片和心痛定等药物，血压不稳定。近3个月来服用中药治疗，辗转几家医院和诸多医生，所服方药不外天麻钩藤饮、镇肝熄风汤和杞菊地黄汤之类，效果不佳。查血压253/14.7kPa，心电图示电轴左倾。诊断：眩晕（高血压病）。
31、辨证：肾气亏虚。治法：补益肾气。处方：用自拟益肾降压汤加减。桑寄生30克，女贞子12克，牛膝30克，仙灵脾30克，炒杜仲12克，泽泻30克，炒酸枣仁30克，天麻12克，水煎服。,12月8日二诊：服用上药14剂，感头晕肢麻、腰酸耳鸣减轻，仍失眠健忘，大便稀，晨起即便，舌脉同前，测血压22.7/13.3kPa。考虑患者有“五更泄”之虞，以上方合四神丸，加补骨脂12克、吴茱萸5克、肉豆蔻12克、五味子6克，水煎服。12月24日三诊：服用上方14剂，感觉良好，诸症明显减轻，“五更泄”痊愈，舌淡苔白，脉弦，查血压18.7/113kPa。嘱原方继服10剂，以巩固疗效。按：该患者属顽固性高血压病患者，病程长
32、，血压比较难降，且不稳定。从患者临床表现来看，主要以肾虚为主，故用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等滋阴潜阳方药无效。而用杞菊地黄丸滋补肾阴为何亦无效？因本患者为肾阴阳两虚，且以肾阳虚偏重，故单纯滋补肾阴同样罔效。后改用“益肾降压汤”治疗，补益肾气，阴阳双补，取得一定疗效，但温补肾阳之力不足，故效果不甚理想，继则合用温补脾肾之“四神丸”，加强温补之力，诸症痊愈，血压下降。因而临床处方用药一定要知常达变。,3.老年高血压病的治疗经验补益气血、燮理阴阳的整体疗法（1）益气养血，升降阴阳自制八物降压汤（何首乌15克，白芍12克，当归9克，川芎5克，炒杜仲18克，黄芪30克，黄柏6克，钩藤30克）多数收缩压偏高
33、，脉压增大，一日内血压波动较大，夏季血压高于冬季。也有的患者，血压较高，而头痛、眩晕等高血压的症状并不明显。（2）平补阴阳，化生肾气济生肾气丸作汤剂本方适用于年龄较大、高血压时间较长者。小量开始，逐渐加大。在服药过程中，只要患者无不良反应，不要轻易改方换法，长期服用始见后效。,对高血压证型的认识高血压病不等于肝阳上亢李某，女，42岁，高血压病4年。血压一般持续在19.5/13.3kPa左右，表现为头胀，头晕耳鸣，面红，口干苦，头汗多，心烦心悸，健忘，失眠多梦，月经先期量多，大便干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。先后用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤治疗3周，效果不显。后以心烦心悸、失眠多梦为主症，水亏火旺
34、、心肾不交为病因，用黄连阿胶汤加炒酸枣仁、夜交藤，服用3剂，症状明显减轻，血压始降。继服12剂，症状消失，血压恢复正常。,阳虚阴乘在高血压病中并非少见。尤其是年老体衰者，由于肾阳不足，脾阳不运，清阳不升，阴寒痰湿上乘所致头痛、眩晕。孙某，男，54岁，患高血压病12年。血压一般为23.4/15.6kPa，身高体胖，头晕头胀，面红目赤，多汗畏冷，心烦健忘，口干苦不欲饮，左侧上下肢麻木，下肢浮肿，夜尿清频，舌苔白厚，脉沉细缓。当时考虑，高血压多从肝治，头晕面红目赤又是肝阳上亢之象，给以镇肝熄风汤和建瓴汤皆不见效。又据体胖、苔厚、脉细缓而改用半夏白术天麻汤，症状亦不见好转，血压始终不降。最后判定，面红
35、目赤、口干苦，阳亢是假，畏寒、下肢浮肿、夜尿清频、口不渴，阴寒是真，试用真武汤加肉桂、泽泻、车前子。6剂后面色由红赤变为苍黄，目睛不红，血压下降。自觉服药舒适，继服30余剂，症状消失，血压降至19.5/117kPa。,治疗高血压病应重视祛风药,诸药不效的高血压病，祛风药尤为必用，可以提高临床疗效。祛风药能熄风：药用荆芥、羌活、防风、川芎、半夏、白术、天麻、陈皮、橘络、茯苓、白芍、桑叶、蒺藜、当归。,治疗头痛验方,1.顺气和中汤治气虚头痛黄芪1530g，人参69g，白术69g，白芍1215g，当归912g，陈皮36g，柴胡915g，升麻36g，蔓荆子69g，川芎915g，细辛3g，甘草69g。主
36、治：使用本方不要局限于头痛绵绵，体倦乏力，食欲不振，短气自汗，脉象虚弱等典型气虚的证候。用于病程较久，发作频繁，一触即发，发作时或出现偏麻，汗出等，即使头痛剧烈，甚至波及全头，一般服之立效。如病程较短，疼痛剧烈，发作次数较少，方中祛风药采用大剂量，再加白芷1215g；痛止后，根据病情的轻重、新久，继服补中益气汤或丸1周至1个月左右，固本扶正以防再发；如患者平时怕冷或常因寒冷而发，加炮附子912g，吴茱萸36g；恶心呕吐加生赭石、半夏、吴茱萸。,2.清上蠲痛汤治血虚头痛当归915g，川芎612g，白芷915g，细辛3g，羌活6g，独活6g，防风9g，菊花9g，蔓荆子69g，苍术912g，麦冬61
37、2g，甘草36g，黄芩612g。 主治：使用本方不限于头晕心悸，舌淡等血虚证候及头痛左右、偏正、新久。妇女月经来潮前发作，或因气候突变而诱发。 加减：发作时头痛胀热，加生石膏30g，增黄芩用量；痛止后，根据病情新久、轻重，继服加味四物汤1530剂，可防复发。,崔琳2009-2-21初诊,2009-3-1复诊,药后头痛大减，只有两次服用“脑清片”，月经将潮，未出现头痛迹象，大便复常，痔疮未犯。睡眠基本正常。现症：项痛则头晕头痛，眼睛流泪。晨起口干。上方加枸杞子10。,脑血管疾病的治疗,（一）急性期以开窍为主（二）恢复期益气活血，通络开窍包括脑外伤的治疗右侧肢体瘫痪者补阳还五汤：加丹参、鸡血藤、姜黄左侧肢体瘫痪者地黄饮子：生地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、附子(炮)、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷。加地龙、鸡血藤、川芎、归尾赵锡武：重点就在于突出逐血痹重视续命汤类的应用,
