1、,心电图诊断(五),郑州大学一附院心内科 姚海木 13783715469,上次主要内容,房室传导阻滞左、右束支传导阻滞典型预激综合征洋地黄作用曲线低血钾心电图表现,本次主要内容,房室肥大心肌梗死心肌缺血,一. 心房和心室肥大,心房肥大（ Atrial Enlargement ） （一）右房肥大 :肺心病,肺动脉高压 （二）左房肥大 :风心病二尖瓣狭窄 （三）双房肥大 : 心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 :高血压,主动脉瓣狭窄 （二）右室肥大 :肺心病,肺动脉高压 （三）双室肥大 :,心房与心室肥大,心房肥大,心房扩大导致心房肌纤维增长变粗; 房间传
2、导束牵拉损伤心电图上表现的特点： P 波 振幅、宽度发生改变,额面,水平面,I,II,aVF,aVR,V3,V4,V5,V6,III,avL,V1,V2,主要表现为除极向量(振幅)增大,右房肥大,、aVF导联中P波高尖 : 电压0.25mV,“肺型P波”V1、 V2导联P波多高尖耸立 P波直立时，电压0.15mV P波双向时，正向波和负向波的绝对值之和0.20mV P波时间正常 1.05(重症1.2mV) （4）RV1 1.0mV；RaVR0.5mV2、QRS时间轻度延长0.04s3、心电轴右偏 +90o4、继发性ST-T改变（V1,V2导联ST段压低、T波倒置；V5、V6导联ST段抬高、T波
3、直立）,右心室肥大,RV1+SV5=1.6mV 心电轴： +110o,双侧心室轻度肥大-相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 双侧心室肥大,以一侧为主-显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双侧心室严重肥大-双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压,双室肥大,二 心肌梗死,MI (myocardial infarction),冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞,诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心电图改变、心肌生化标记物2.通常根据心电图表现分为： ST段抬高的心肌梗死 STEMI非ST段抬高的
4、心肌梗死 NSTEMI 3.疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死(myocardial infarction),（一）急性心肌梗死动物试验,方法： 用血管钳夹紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。,短暂,松钳,（1）,（2）,（3）,较长,松钳,更长,松钳,T波倒置,缺血型,缺血-损伤型,缺血-损伤-坏死型,T波倒置,T波倒置,ST段抬高,T波倒置,ST段抬高,异常Q波,心肌梗死基本心电图表现,(1) 缺血型改变T波倒置 (2) 损伤型改变ST段抬高(3) 坏死型改变异常Q波,或QS波 (病理性Q波）,（二）特征性心电图图形产
5、生机制,-,复极方向,+,+,-,1、缺血型 T波改变,初期心内膜下缺血：T波高耸而直立（内膜下复极延迟）,心外膜下缺血：对称性T波倒置（复极方向逆转）,复极方向,单个心肌细胞的除极和复极过程,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - -
6、 - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,除极,复极,- +,- +,+ -,+ -,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,2、损伤型ST段抬高（透壁性）,2、损伤型ST段抬高（透壁性）,等电位线,S-T,损伤电流学说,心外膜下
7、(透壁性)心肌损伤时，心外膜导联ST段抬高心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST段压低,出异常Q波Q波时间(宽度)0.04s 深度 1/4同导联R波 现部位：面向坏死区的部位,3. 坏死性异常Q波或QS波,坏死区丧失电活动异常Q波（包括QS波）,2,2,1,1,Qr,QS,异常Q波：宽度 0.04s，深度 1/4R或QS波,V5,V5,宽度 0.04s，深度 1/4R,向量学说,窗学说,V2,QS,V1,V3,V9 V8 V7,急性心肌梗死ECG的形成,为置于心外膜的电极,位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,（三）心肌梗死心
8、电图演变及分期,1、超急性期（早期）：发病数分钟数小时（1）T波高耸直立；（2）S-T段斜型抬高；（3）无异常Q波。,Dramatic ST segment elevations in leads V1 through V5 with associated hyperacute T-wave changes are noted.,赵某，男，75岁。胸痛4h。,赵某，术后2h。,2、急性期：发病后数小时数天（目前认为14d）（1）出现异常Q波（包括QS波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立变倒置。,急性下壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,3、亚急性期(近期)：发病后数周数月（1）异常
9、Q波（包括QS波） ；（2）S-T段恢复到基线；（3）T波对称性倒置（冠状T）,亚急性，ST段回到基线，T波倒置,4、陈旧期：36个月以后 （1）异常Q波（包括QS波） ； （2）S-T段位于基线水平； （3）T波直立或倒置。,（四）心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的定位诊断,主要根据坏死型Q波出现的导联确定梗死部位,广泛前壁：V1V5导联，也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖部(前壁)：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁： I、aVL导联下壁：II、III、aVF导联后壁：V7、V8、V9导联右室：V3R，V4R，V5R,心肌梗
10、死的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I +aVL + II + III +aVF +,+ 表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST压低及T波高尖。,非ST抬高性心肌梗死NSTEMI心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并左、右束支传导阻滞,(五)心肌梗死的不典型图形改变与合并其他病变,常见心电图表现：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变，部分仅有T波倒置伴演变诊断主要依据临床表现和心肌生化标记物,非
11、ST抬高性心肌梗死(NSTEMI),非ST抬高心肌梗死,心肌梗死合并室壁瘤,心肌梗死一年，V3V6导联可见异常Q波， 持续ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。,初始向量显示心肌梗死特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征,心肌梗死合并右束支传导阻滞, 心肌梗死合并左束支传导阻滞,诊断较为困难，原因： 左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗塞的异常Q波。 左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消心肌梗塞的原发性ST-T改变。,小结：急性心肌梗死ECG的特征性改变,异常Q波(QS波) ST抬高 T波倒置 并具有动态演变规律。
12、,三者同时出现,三 .心肌缺血,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常 ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响自主神经调节障碍继发性ST-T改变所以： 在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变,心肌缺血心电图类型（一）缺血型改变 心内膜下心肌缺血：对应导联出现高大的T波 心外膜下心肌缺血：对应导联出现T波倒置,（二）损伤型心电图改变心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST段压低，心外膜下心肌损伤时，心外膜导联ST段抬高。,心肌缺血临床类型,急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛 变异性心绞痛慢性冠状动脉供血不足,急性冠状动脉供血不足1、典型心绞痛（冠脉狭窄基础上, 心
13、肌耗氧量增加）,发作时ST段水平压低0.05mV，和/或 T波低平、双向或倒置，发作后恢复正常。,典型心绞痛发作时ST-T变化,病因： 短暂冠状动脉痉挛 心电图表现： 暂时性ST段抬高，伴高耸T波,2. 变异性心绞痛,变异心绞痛ECG,静息时胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；,10分钟后，ECG完全正常。,3. 慢性冠状动脉供血不足,持久性ST段压低、和/或T波低平或倒置,本课重点,房室肥大心肌梗死的分期及定位典型心绞痛发作时心电图表现,主要内容(总论）,心电图临床应用范围心电图产生原理:除极复极四项原则心电各波段名称及其代表意义（四波四段）心电图导联（构成、连接方法及意义）心电轴（目测法）钟向转位心电图的测量正常心电图波形特点及正常值（窦形P波及胸导联QRS波群形态特点）心电图分析方法,（一）激动起源异常 1、窦性心律失常 :（窦性心律） 2、异位心律失常：早搏 心动过速 扑动 颤动 （二）激动传导异常 1、传导阻滞： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 2、传导途径异常：预激综合征（典型）,心律失常,主要内容(各论）,主要内容(各论）,心肌梗死的分期及定位典型心绞痛发作时心电图表现房室肥大洋地黄作用曲线低血钾心电图表现,谢 谢!,
