1、医疗机构传染病报告与管理,主要内容,一、医疗机构职责二、报告与流程三、报告管理四、传染病报告卡填写规范五、存在问题六、评分与考核介绍七、未来展望：电子病历系统传染病报告管理模型,一、医疗机构职责,医疗机构职责：1.各级各类医疗机构应建立健全传染病诊断、报告和登记制度；2.应确定专门的部门或者人员，承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；二级及以上医疗机构必须配备2名或以上专职人员，一级医疗机构必须配备1名专职人员，村卫生室（社区）、诊所、门诊部至少配备1名专（兼）职人员。3.在执行职务的医务人员发现中华人民共和国传染病防治
2、法传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告；4.负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训；5.协助疾病预防控制机构开展传染病疫情的调查。,二、报告与流程,哪些疾病和信息需要报告，如何报告?,二、报告与流程,（一）常规传染病法定传染病：甲乙丙类传染病（共39种）1.甲类传染病：鼠疫、霍乱（2种）。 2.乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病 、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感（ 2013.11.1 降乙类管理）、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、
3、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感（纳入2013.11.1）（26种）。 其中： 乙类中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽为按甲类管理的传染病。 3.丙类传染病：流行性感冒（含甲型H1N1流感（2013.11.1） 、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒 、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病（2008.5.2纳入），除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（11种）。 4.卫生部决定列入乙类、丙类
4、传染病管理的其它传染病：包括非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合症、中东呼吸综合症（MERS）（2014.8.）、埃博拉出血热（2014.8.）、AFP、其它。,二、报告与流程,（一）常规传染病报告流程：1.具备网络直报条件的医疗机构医生诊断 填卡 网络直报人员收卡（核对、登记） 录入 具体步骤： （1）首诊医师诊断传染病后，按规定立即填写传染病报告卡； （2）网络直报人员每日至各科室进行收卡，并与报送科室的门诊日志、出入院等登记册进行核对，核对
5、卡片是否存在错项、漏项、逻辑错误、与原始登记不 一致的情况，并及时与填卡人进行核实、登记。 （3）按规定时限进行网络录入报告。 注：从医生诊断至录入网络直报系统时限：甲类2小时内、乙丙类24小时内。2. 不具备网络直报条件的医疗机构 医生诊断 填卡 网络直报人员收卡（核对、登记） 电话或传真至属地疾控中心（或属地乡镇卫生院、社区服务中心） 录入 从医生诊断至录入网络直报系统时限：甲类2小时内、乙丙类24小时内。,二、报告与流程,（二）异常信息及突发公共卫生事件 1.甲类及乙类中按甲类管理传染病； 2.不明原因肺炎、不明原因死亡，因传染病引起的死亡病例 3.新发或再发传染病:发现本县（区）从未发
6、生过的传染病；本县近5年从未报告的传染病；国家宣布已消灭的传染病或我省从未发生的传染病 4.医院近期接诊来自同一集体单位（同一集体单位包括学校、幼儿园、建筑工地和自然村寨）多例食物中毒和类似症状病例； 5.突发公共卫生事件和传染病暴发疫情。报告流程： 1.建立异常信息及突发公共卫生事件报告机制：哪些属于异常信息，明确异常信息报告领导小组、责任报告人，报告给哪些部门。 2.当医疗机构发现异常信息及突发公共卫生事件时，应立即报告至属地卫生行政部门、疾控中心，并做好异常信息登记与报告记录。,三、报告管理,传染病报告管理工作是医疗机构传染病报告的基础，目的是为了减少漏报、误报、迟报，提高报告质量（一）
7、建立完善相关制度（二）明确各科室工作职责（三）按照规范设置并填写传染病相关登记记录（四）院内培训,三、报告管理,（一）建立完善相关制度1.建立传染病与突发公共卫生事件报告管理领导班子2.建立和完善传染病与突发公共卫生事件报告制度3.检验影像科应建立传染病相关的阳性结果反馈机制4.建立并落实自查与奖惩制度自查：（1）每月至少1次，自查小组应有分管院长或科室主任、预防保健科人员参与；（2）自查结束后，应做好登记，并在院内简报中进行通报。（3）登记内容至少应包括：查出传染病例数、报告例数、有无漏报、迟报；原始登记与传染病报告卡填写情况（如原始登记是否按规范填写、传染病报告卡是否存在缺项、漏项或与原始
8、登记不一致）；检验影响科阳性结果反馈情况）奖惩：对自查过程中存在问题的个人或科室，视严重程度在院内传染病通报中给予批评、经济处罚、年终绩效考核扣分等；对工作表现突出的个人或科室，应在院内传染病通报中给予表扬、经济奖励等。,三、报告管理,（二）明确各科室职责1.临床科室：（1）准确诊断，不误诊、不漏诊。如：乙肝携带者误报为乙肝病例；腮腺炎、结膜炎、感染性胃肠炎等模糊诊断。（2）按规范准确填写门诊日志、出入院登记。存在问题：门诊日志漏登；关键字段填写不准确、缺漏项，如：患者职业、主要症状体征、发病日期、14岁以下患儿家长姓名等；初、复诊填写不准确（对首次接诊病例应为初诊，不管该病人是否在其他医院进
9、行就诊）（3） 按规范准确填写传染病报告卡。传染病报告卡的诊断时间需精确到小时；应与原始登记一致、不缺项、漏项；同一人患两种传染病应填写2张传染病报告卡；病人诊断病名或诊断级别发生改变时，应及时填写传染病订正报告卡。（4）接诊“异常信息”应立即上报相关领导、预防保健科。2.检验影像科室：与传染病相关的阳性检查结果应及时反馈给临床科室，并按要求做好反馈登记。3.预防保健科室：（1）每日进行收卡，收卡时应与原始登记进行核对，及时发现传染病漏报、迟报，核对传染病报告卡填写的准确性、完整性、一致性，并做好收卡登记。（2）收卡后，及时录入网络直报系统，对院内报告的传染病进行查重、订正。（3）做好自查工作
10、，并进行登记与通报。（4）接到“异常信息”时，应及时向属地卫生行政部门、疾控中心进行报告，并做好登记。（5）组织开展院内传染病诊断、报告等相关法律法规培训。培训应包括：培训通知、签到表、课件、考核、总结等内容。,三、报告管理,（三）按照规范设置并填写传染病相关登记记录1.门诊日志、出入院登记的规范设置与登记。（黔卫办发2011115号文件）门诊日志登记项目：就诊日期，姓名，家长姓名（14岁以下儿童），性别，年龄，职业，现住址或学校、单位，联系电话，初诊，复诊，发病日期，主要症状、体征，病名（初步诊断），处理，医生签名和备注。出入院登记项目：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出
11、院日期、出院诊断、转归10项基本内容 。2.传染病报告卡的规范填写。 （见 11-18页“三、传染病报告卡填写规范”）3.检验影像阳性结果反馈的规范设置：送检（开单）科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期、反馈记录（以临床医生签字为准）4.网络直报人员收卡登记、自查登记 （四）院内培训:传染病诊断、报告等相关法律法规培训包括：培训通知、签到表、课件、考核、总结等内容。,四、传染病报告卡填写规范,（一）传染病报告卡统一格式，用A4纸印刷，使用钢笔或圆珠笔填写，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名。（二）传染病报告卡类型分为“初次报告”和“订正报告”。1、初诊病例及因传染病死亡初诊的病例，
12、填写“初次报告”；2、在下列情况，填写”订正报告”。（1）在同一医疗卫生机构对已填报过卡片的传染病病人，在病例诊断发生变更（如由病原携带者或疑似病例诊断为确诊病例、临床诊断病例或实验室确诊病例）或死亡或填卡错误或排除传染病时，必须重新填报传染病报告卡，选择“订正报告”；（2）对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊，订正时需将原诊断时间更改为作出确诊或排除的时间；（3）转诊病例发生诊断变更、死亡时，由转诊医疗机构填写订正卡并向病人现住址所在地县级疾病预防控制机构报告；（4）对于调查核实现住址查无此人的病例，应由核实单位更正为地址不详；（5）实行专病报告管理的传染病，由相应的专病管理机构或部门对报
13、告的病例进行追踪调查，发现传染病报告卡信息有误或排除病例时及时订正。由专病管理机构或部门订正过的病例需要再次订正的，应通知专病管理机构或部门再次进行订正。实行网络直报的责任报告单位，应根据订正传染病卡片，在网络直报系统中，查出已报告传染病病人的原始卡片，对其进行订正。,（三）填卡具体要求：1.传染病报告卡中标注“”为必填项，不得缺项。2.病例分类、病例分型、疾病名称（1）病例分类：阳性检测：仅限血站报告HIV； 病原携带者：霍乱、脊灰、乙肝、伤寒、副伤寒、间日疟、恶性疟； 疑似诊断不可报： 脊灰、AFP、艾滋病、HIV、肺结核中涂（+）、仅培阳； 临床诊断不可报： 脊灰、HIV 、肺结核中涂（
14、+）、仅培阳；实验诊断不可报： AFP、肺结核中菌（-）、未痰检； 实验室诊断必填实验室结果（如手足口病）；（2）病例分型 乙肝、丙肝、血吸虫病的急慢性与未分型为必填项，但不默认，需手动勾选；其他疾病均默认为未分型，不可更改；（3）疾病名称： “法定传染病”列表中“其他疾病”单列出，作为传染病排除订正的选择，可输入具体病名； “其他传染病“的“其他” 需明确具体病名;,四、传染病报告卡填写规范,（三）填卡具体要求：3.卡片“诊断时间”必须填写小时，初次报告时，填写初诊的时间。订正报告时，如由疑似病例订正为确诊病例、一种传染病订正为另一种传染病、传染病的一个病种订正为另一个病种（如肺结核由“未痰
15、检”订正为“菌阳”时），填写确诊的时间；同一病种由临床诊断订正为实验室确诊，仍填写初诊的时间。诊断日期不得早于发病时间。4.14岁以下的患儿必须填写患者“家长姓名”。5.工作单位：填写患者发病时所在工作单位的名称；患者是学生（托幼儿童）或农民工，详填发病时所在学校（托幼机构）及班级名称、建筑工地；无“工作单位”者填写“无”。传染病报告卡中“职业”、“疾病名称”、“其它疾病”填写为“其他”时需具体明确。6.现住地址：指病例发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址宾馆、旅店。应详细填写到村民组（门牌号）。病例如有一处以上住址时，应填写患病期间能随访到的住址。7.病人同时患两种或两种以
16、上传染病时应分别报卡。8.新生儿破伤风病例的职业按以下方式选择：.出生场所为医院时（住院分娩）选择“其它”；.出生在其它场所时（住院分娩之外其它方式分娩）选择“散居儿童”。,四、传染病报告卡填写规范,（三）填卡具体要求：9.病人属于：用于标识患者常住地址（居住时间6月）与报告单位的相对位置，在相应的类别前划“”。 本县区：指病人为本地（县、区）常住居民。 本市其它县区：指病人为本市其他县（区）的常住居民。 本省其它地市：指病人为本省其他地（市）的常住居民。 其它省：指病人为其他省的常住居民。 港澳台：指病人为港澳台居民。. 外籍：指病人为外籍居民。10.发病日期：填写病人在本次就诊疾病开始出现
17、症状的日期。不明确时，填就诊日期。病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。初诊与复诊病人区分：首次到本院就诊病人，均为初诊病人；对同一病人第二次到本院就诊，定为复诊病例。,四、传染病报告卡填写规范,（三）填卡具体要求：11.报卡中“疾病名称”为乙肝、艾滋病/HIV 、淋病、梅毒和手足口病，须填写附卡。乙肝,四、传染病报告卡填写规范,（三）填卡具体要求：11.报卡中“疾病名称”为乙肝、艾滋病/HIV 、淋病、梅毒和手足口病，须填写附卡。艾滋病/HIV,四、传染病报告卡填写规范,（三）填卡具体要求：11.报卡中“疾病名称”为乙肝、艾滋病/HIV 、淋病、梅毒和手足口病，须填写附卡。淋病手足口病,四、
18、传染病报告卡填写规范,（三）填卡具体要求：11.报卡中“疾病名称”为乙肝、艾滋病/HIV 、淋病、梅毒和手足口病，须填写附卡。梅毒,四、传染病报告卡填写规范,1.门诊日志、出入院登记簿等原始资料使用、登记不规范。（1）未按照贵州省卫生厅办公室关于规范贵州省医疗单位门诊日志登记簿的通知（黔卫办发2011115号）的规定启用新格式的门诊日志登记薄。（2）门诊日志漏登现象比较普遍，存在传染病漏报风险。（3）门诊日志、出入院登记簿不规范、不完整。部分临床医师将症状作为诊断名称填写；门诊日志登记缺项、不完整，缺职业、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名、学生未填写所在学校和班级，现住地址填写不详细
19、。初、复诊填写不准确（对首次接诊病例应为初诊，不管该病人是否在其他医院进行就诊2. 传染病报告卡登记不规范: 诊断时间需精确到小时；应与原始登记一致、不缺项、漏项；同一人患两种传染病应填写2张传染病报告卡；病人诊断病名或诊断级别发生改变时，应及时填写传染病订正报告卡。3.医院缺乏对临床医师进行现行传染病诊断标准业务培训，执行职务的医务人员对传染病诊断标准掌握不够，造成疾病诊断名称不规范造成误报、漏报。如：乙肝携带者误报为乙肝病例；腮腺炎、结膜炎、感染性胃肠炎等模糊诊断。,五、存在问题,4.医院自查制度、奖惩制度落实不好，对发现问题得不到改进。且自查中，未将门诊日志登记符合率纳入传染病报告管理督
20、查中。5.个别医院急诊室在收治来自同一村类似症状病例，未及时上报医院管理部门。6.网络直报人员在收集传染病卡片时，未及时与原始门诊日志、出院登记簿、实验室登记进行核对，出现网络报告信息与原始记录信息不一致情况。7.个别医疗机构领导不够重视，缺乏专职疫情报告管理人员，导致传染病报告管理工作没有正常开展。8.报告疾病在诊断发生变更时，未及时进行订正。比较典型的病种为手足口病。 根据省卫计委关于贵州省手足口病防控工作的指导意见中手足口病疑似病例定义：（1）手、足、口、臀部皮疹但不发热。（2）发热但皮疹不典型。可诊断和报告为疑似手足口病，但报告单位要追踪患者病情变化，在一个最长潜伏期（10天）内对该患
21、者进行最终诊断，即手足口病临床诊断病例，或手足口病确诊病例，或排除手足口病，并进行网络订正。,五、存在问题,各级各类医疗机构：1.医疗机构传染病漏报率： 指标要求： 国家“十二五”规划要求，传染病报告率95%以上，列为国家卫计委对各省传染病报告考核内容，是省级2015年督导重点。 横向与纵向比较有下降； 无漏报。计算公式：（1）医疗机构传染病漏报率=（查出传染病病例数-报告传染病病例数）/同期查出传染病病例数100%（2）督导覆盖率=本年度零缺报单位督导数/辖区零缺报单位总数（网络直报医疗机构数）100%评价依据：（1）全国法定传染病漏报调查方案； （2）省、市、县传染病报告质量常规工作督导检
22、查方案； （3）贵州省传染病与突发公共卫生事件报告管理质量督导检查方案（2014版）。数据来源：（1）按国家漏报调查方案组织的漏报调查结果。或（2）每年省、市、县开展医疗机构传染病督导检查。,六、评分与考核,六、评分与考核,2.门诊日志登记符合率指标要求： 100%，纳入2015年贵州省政府目标考核，是省级2015年督导重点。检查方式：抽医院内、儿、急诊、传染、呼吸、肠道、肝炎、皮肤性病等专科门诊。随机抽查相关科室3日门诊处方（30张），与门诊日志核对患者姓名，计算门诊日志登记符合率。计算公式：门诊日志登记符合率=（门诊日志与处方符合数/被检查科室处方数之和）*100%注：同一病例多张处方的，
23、按一张处方计算。3.传染病报告及时率98%以上指标要求：国家基本公共卫生均等化服务项目数据来源：传染病信息报告管理系统-质量统计-年度系统报告综合质量评价传染病报告卡及时性：是指责任报告单位诊断法定传染病病例时,按照法定规定时限及时进行网络报告,其中甲类和乙类按甲类管理的传染病报告时限在2小时内，其它乙、丙类传染病报告时限在24小时内,即视为及时报告。计算公式：及时报告率(%)=及时报告卡片数/报告卡片数*100,六、评分与考核2014年省卫计委发文传染病报告管理督导方案医疗机构评分表,七、未来展望：电子病历系统传染病报告管理模型,临床医生工作站,检验影像 （lis、PACS）,门诊挂号系统对患者信息登记,自动生成电子传染病报告卡,预防保健（院感）工作站,传染病阳性结果,传染病,电子病历系统自动传送,传染病报告卡、疾病诊断等质量控制,网络直报系统,手工录入或后台数据上传,谢谢！,
