1、抗菌药物药理学及法律法规知识讲座,近两年抗菌药物使用情况的统计发现，抗菌药物在医疗机构住院病人的使用率均在50%左右。-显示其重要性基本涉及各临床科室 熟悉并掌握各类抗菌药物的特点是每个临床医师必须掌握的基本技能。,主要内容,一.基本概念二.各类抗菌药物的特点和注意事项三.抗菌药物法律法规,基本概念,抗感染药物的分类：抗生素、化学合成的抗菌药物、抗结核药物、抗麻风病药物及抗麻风病反应药、抗真菌药、抗病毒药物、抗寄生虫药物。,基本概念,抗菌药物抗生素：由微生物生物合成，是微生物在生长过程中为了生存竞争的需要所产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。半合成抗生素：以抗生素为基础，对其结构进行改造后所
2、获得的新化合物。抗菌药：完全人工合成的抗细菌药物，如磺胺、喹诺酮类。这类人工合成的抗菌药物不能称为抗生素。PAE：也称抗菌药物作用后效应。指药物在低于有效抑菌浓度的时仍具备一定的抗菌活性。,时间依赖杀菌作用特点：持续后效应-无或轻、中度；-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环内脂类、四环素、链霉素、万古霉素；在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱和；杀菌范围主要依赖于接触时间；血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数。,浓度依赖杀菌作用药物特点：持续后效应；氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑；投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大；
3、24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数。,抗菌药物的主要作用机制,抗菌药物临床应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,各类抗菌药物的特点和注意事项,常用抗菌药物的分类：内酰胺类；大环内酯类抗生素；喹诺酮类；氨基苷类；糖肽类；硝基咪唑类；酰胺
4、醇类。,内酰胺类,青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、碳青霉烯类、青霉烯类、氧头孢烯类、内酰胺酶抑制剂合剂,内酰胺类抗菌药的共同特性,杀菌剂（作用点主要在细胞壁）结构上均具有内酰胺环多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药（时间依赖性抗生素）临床应用指证广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药,内酰胺类抗菌药的不同特性,分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整各品种间不良反应不同。,青霉素类 (penecillins),1.杀菌作用强、
5、毒性低 2.新品种抗菌谱广、价廉 3.青霉素G大剂量CSF（脑脊液）浓度高 4.过敏反应率高,青霉素分类,不耐酶青霉素：青霉素、青霉素V 、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素 ：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,青霉素G（青霉素钠）,对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）临床适应证： 溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良
6、反应 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等 其他不良反应发生率低,青霉素V（半合成的耐酸青霉素）,抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性较青霉素G差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60每日1-2g，分4次口服, 普鲁卡因青霉素为青霉素的普鲁卡因盐供深部肌注用，现临床应用减少 苄星青霉素为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防,耐酶青霉素,常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药,临床适应证：MSSA所致败血
7、症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素苯唑西林每日4-6g，分3-4次静滴，严重感染可加至12g/d,氨基青霉素,氨苄西林、阿莫西林氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素,临床应用：,首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等,用法用量：静脉给药剂量为每日4-2g，分3-4 次，每日最高剂量不超过16g阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60-75，成人口服剂量为每日1.5-4g，分3-4次,抗假单胞菌青
8、霉素,哌拉西林、替卡西林、磺苄西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林,临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用,用法用量：哌拉西林成人每日412g，严重者每日16g，分4次静滴替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少,脲基青霉素,阿洛西林、美洛西林 对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症
9、、脑膜炎等严重感染与氨基糖苷类合用,给药方案：阿洛西林：每日1216g，分24 次静脉滴注美洛西林：每日820g，分4次静脉滴注,头孢菌素类,第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒第二代：头孢呋辛 、头孢替安 、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）第四代：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,各代头孢菌素特性比较 G+菌 G-菌 铜绿 肾毒性 酶稳定一代 + + + + 二代 + + + +三代 + + +/+ +四代 + + + +,第一代头孢菌素,特点：对G+（除肠球菌、M
10、RSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠杆菌等有活性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF；对肾脏有一定毒性。 品种：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢硫脒、 头孢羟氨苄（口服）,临床适应症,头孢唑啉 同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药。头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差。用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染。头孢拉定 抗菌谱及适应证同头孢氨苄。头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性,第二代头孢菌素,特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性；对-内酰胺酶较稳定；头孢呋辛等在CSF中达一定浓
11、度；肾毒性轻。品种：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,第三代头孢菌素,特点 ：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好。对-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，基本无肾毒性。,品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）,头孢噻肟 头孢曲松,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄；头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G菌对头
12、孢噻肟耐药性上升较快，以ESBL（超广谱-内酰胺酶 ）CTX-M型为主。,适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染,头孢哌酮、头孢他啶,对革兰阳性菌的抗菌作用差；对铜绿假单胞菌抗菌活性强 头孢哌酮 对 -内酰胺酶稳定性较差，约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高；可致出血（影响体内维生素K的合成)等不良反应 适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎,第四代头孢菌素,特点：与三代头孢相比抗菌谱更广 对G-菌作用强，对肠杆菌属等G-菌产生的 AmpC(头孢菌素酶）酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性 对肺炎球菌、化
13、脓性链球菌、MSSA作用强 对细胞膜的通透性强，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量,适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染品 种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,头霉素类,品种 ：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺抗菌活性：较第二代头孢菌素略差，也有将头霉素类归入第二代头孢菌素抗菌特点：对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定对厌氧菌有效适应证：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药,氧头孢烯类：拉氧头孢,抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.
14、32.8h，用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：血流感染；细菌性脑膜炎；肺炎、肺脓肿；腹膜炎、肝脓肿、胆道感染盆腔感染；尿路感染。每日12g，分2次静滴；严重感染每日4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血。,-内酰胺酶抑制剂合剂,舒巴坦 （Sulbactam)克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用： 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性，扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用： 他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性。,-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证产内酰胺酶细菌感染中
15、重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,青霉烯类：法罗培南,抗菌谱广，对包括ESBL在内的绝大多数内酰胺酶稳定每次150300mg、每日3次口服给药，治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染，总有效率为80%主要用于：产ESBL细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染。主要不良反应为消化道症状，静脉制剂国内尚未上市。,作用机制特点,抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。,亚胺培南与PBP的结合，尤其是P
16、BP2的亲和力很强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解。美罗培南能迅速渗透入肠杆菌科和铜绿假单孢菌靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结合。帕尼培南对金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3，对大肠杆菌、粘质沙霉菌和铜绿假单孢菌作用靶位为PBP2。,代谢和排泄 碳青霉烯类抗生素均为水溶性药物，一次给药量为0.5g或1g可在体内达到良好分布，如痰液，肺组织，胆汁，胆囊，肠腹腔内； 脑脊液的浓度为血浓度的816，其脑脊液中的清除率（t1/2为7.4h）明显低于血中（t1/2为1.0h）； 半衰期约为1h，主要从肾排泄（约为6075）；肾功能减退者就可能使其在体内蓄积，半衰期延长；故肾功能减退的患者
17、应按肌酐清除率相应减少剂量。,不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞减少等，能为患者所耐受；超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等，尤其是肾功能不全伴癫痫者；所以一旦出现震颤、肌肉痉挛或癫痫，应立即减量或停药。,注意事项不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物；中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽
18、搐等严重不良反应；肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,厄他培南,基本特点：可一天一次给药 使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响 对产ESBLs的G-菌有效，IAI领域大量临床证据，为指南推荐药理与药代：已上市碳青霉烯类最长半衰期,t1/2=4h，高蛋白结合率，1g给药峰浓度192mg/L药物相互作用安全性：安全性良好体外抗菌作用(MIC)对铜绿假单胞菌、不动杆菌无效对厌氧菌效果好，对产ESBLs的G-菌有效使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响,临床应用 ：呼吸系统感染 外科 妇产科感染用法用量 ：已上市碳青霉烯类唯一可一天一次 给药
19、药物，1g QD儿童应用：15mg/kg, Q12h, 3个月 至12岁,亚胺培南/西司他丁（亚胺培南单独应用，受肾肽酶的影响而分解，西司他汀是肾肽酶抑制剂，保护亚胺培南在肾脏中不受破坏）特点 :对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用、安全性：恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐，不可用于中枢神经系统感染的治疗体外抗菌作用(MIC)：对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强临床应用：腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎用法用量：0.5g-1
20、g Q6h,美罗培南 特点：对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性：恶心、呕吐、肝酶升高、也可引起抽搐体外抗菌作用(MIC)对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强临床应用：腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎、中枢神经系统感染用法用量：1g-2g Q8h,帕尼培南/倍他米隆特点：对G-弱于美罗培南，对G+类似于亚胺培南 肝酶升高: PMS, 5.5%一般人群, 3.9-6.6%儿童，9.5%老人 临床证据多为轻中度感染，临床研
21、究少药理与药代：500mg单次给药，峰浓度23-27.5mg/L药物相互作用安全性 肝酶升高: PMS, 5.5%一般人群, 3.9-6.6%儿童，9.5%老人可引起抽搐体外抗菌作用(MIC)：对G-弱于美罗培南，对G+类似于亚胺培南 对铜绿、不动杆菌无效 对青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）效果最强临床应用：呼吸系统感染、泌尿系统感染、外科、妇产科感染、儿科呼吸及泌尿系感染用法用量：（特殊人群）0.5g-1g BID 儿童30-60mg/kg/day, 分3剂, 可用至100mg/kg/day,比阿培南特点：与亚胺培南相比无特殊临床、药代与药理学特点、重症感染临床证据有限药理与药代：300mg
22、单次给药，峰浓度17.4mg/L，不受肾脱氢肽酶影响药物相互作用安全性：安全性良好, 对CNS影响小，肝酶异常体外抗菌作用(MIC)：对MRSA，屎肠球菌及嗜麦芽窄食单胞菌无效对铜绿、不动杆菌有效对G-、G+、厌氧菌作用等同于亚胺培南耐药数据有限,临床应用：下呼吸道感染、复杂泌尿系感染、重症复杂腹腔感染用法用量（特殊人群）300 BID（日本临床研究剂量）或500mg TID（北欧临床研究剂量），静脉给药,青霉烯类、碳青霉烯类临床应用青霉烯类药物和第一类碳青霉烯类可用于：轻、中度腹腔感染、社区肺炎、盆腔感染、泌尿系统感染等；第二类碳青霉烯类用于：多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌
23、氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗。,大环内酯类抗生素,由链霉菌产生、弱碱性抗生素 结构特征内酯结构的十四元或十六元大环通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合成碱性甙 N14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）,作用机制,与核糖体50s亚基 23SrRNA结合阻止肽酰基tRNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨酰基tRNA结合至A位 选择性抑制细菌蛋白质合成与细菌核糖体50s亚基的L22蛋白质直接结合核糖体结构破坏肽酰tRNA在
24、肽链延长阶段较早从核糖体上解离。,大环内酯类抗生素的特点：,抗菌谱窄、需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体（支原体、衣原体）、不同品种间交叉耐药性、碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液、血药浓度低，在前列腺浓度相对较高，药物不易透过血脑屏障。主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。,氨基苷类,分类：天然氨基苷类：链霉素(streptomycin)、卡那霉素(kanamycin)、妥布霉素(tobramycin)、新霉素(neomycin)小单孢菌
25、属：庆大霉素(gentamicin)、小诺米星(micronomicin)、西索米星(sisomicin) 人工半合成氨基苷类：阿米卡星 (Amikacin)、奈替米星(Netilmicin) 、异帕米星(Isepamicin),共同特点,有相似的体内过程（ADE）由于氨基苷类的分子结构中含有多个的氨基和胍基等碱性基团，为比较强的有机碱，因此A（absorption）：口服难吸收，适用于肠道感染和肠道消毒，全身感染需注射给药D（distribution）：与血浆蛋白结合率低（庆大霉素妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素奈替米星耳蜗功能损害的毒性依次为：新霉素阿米卡星=卡那霉素妥布霉素=庆大霉素
26、=链霉素奈替米星,肾毒性大小依次为：新霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素氨基糖苷抗生素主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。临床上出现：蛋白尿、管型尿、红细胞。尿量一般不减少。严重者出现肾功能减退。尿液变化一般出现在用药后3-6天，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复正常。,常用氨基苷类药物,奈替米星对革兰阴性菌包括肠杆菌科及铜绿假单胞菌等均有良好抗菌作用。对葡萄球菌属和其他革兰氏阳性球菌的作用优于其他氨基糖苷类抗生素。依替米星对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等具良好活性。对流感嗜血杆菌和甲氧西林敏感葡萄球菌亦有良好作用，对部分铜绿假单胞菌和不动杆菌属有一定作用。,链霉素
27、仍是第一线抗结核药物之一。链霉素对细胞外的结核菌有快速杀灭作用。主要用于结核病初治阶段,应与其他抗结核药联合应用。兔热病与鼠疫治疗的首选药，后者常与四环素联合应用。与四环素合用治疗布鲁菌病。,庆大霉素为广谱抗生素，对各种革兰阳性和阴性菌都有良好抗菌作用80年代后耐药性迅速增加，在全国各地成为严重问题。随着各种抗革兰阴性细菌感染药物广泛应用，已少单独使用,妥布霉素对多数革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌有良好作用与B-内酰胺联合对铜绿假单胞菌有协同作用主要用于铜绿假单胞菌所致的严重感染及G-菌所致全身感染,阿米卡星优点是对许多肠道革兰阴性杆菌和绿脓杆菌产生的钝化酶稳定，较广泛用于对铜绿假单胞菌的联合治疗
28、中。,氨基糖苷类-临床需求,假单胞菌的联合治疗优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星） 肠球菌感染性疾病的联合治疗优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素） 青霉素、头孢菌素过敏的资源受限时的手术部位感染（SSI）的预防用药,适应症抗菌药物临床应用指导原则1.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。2.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。3.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。4.链霉素可用于结核病联合疗法；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者治疗需与其他药物联合应用。5.新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局
29、部用药；巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病；大观霉素仅适用于单纯性淋病。,林克酰胺类,林可霉素于1962年从链霉菌中分离克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌谱更广。作用机制通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性,抗菌谱,G需氧菌：MSSA only 肺炎链球菌(only PSSP)链球菌组和草绿色链球菌厌氧菌：隔上厌氧菌、消化链球菌、放线菌、普雷沃尔菌属、丙酸杆菌、梭杆菌属、梭菌(非难辨梭菌)其它细菌：肺孢子菌,属弓形体,疟疾,药理学特征：吸收：IV和口服，快速和完全吸收(F = 90%);食物对吸收极小分布：无论PO还是IV血清浓度
30、极佳组织穿透性佳，包括骨骼，可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿穿过CSF极少排泄：主要肝脏代谢;半衰期2.53小时，透析时不被清除,临床应用敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题,氟喹诺酮类,喹诺酮的分代：第一代：萘哌酸,吡咯酸 第三代：诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,左氧沙星、第四代：加替沙星,曲伐沙星,莫西沙星，吉米沙星第五代：佳诺沙星,奈诺沙星,作用机制,喹诺酮类药物以细菌的脱氧核糖酸为靶点，抑制DNA回旋酶，使细菌细胞不再分裂，主要作用于革兰氏阴性杆菌，对革兰氏阳性杆菌的作用比较弱。,浓度依赖性抗菌作用1. 抗生素的抗菌
31、活性随药物浓度增加而增加2. 临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC 10 ；AUC/MIC1253. 这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,药物不良反应及分类FQ中枢神经系统不良反应* 轻中度不良反应 头昏头疼 眩晕 失眠 视觉异常* 重度不良反应 神志异常 幻觉 抽搐/惊厥,FQ CNS不良反应机制与发生率抑制GABA与受体结合,刺激中枢神经系统,与其7位侧链结构有关;其他途径:N-甲基-D-门冬酰腺苷受体激活;兴奋性氨基酸受体激活发生率 (曲伐）Norf（诺氟）,Gati（加替）,Moxi（莫西）SparCipro（环丙）Oflo（氧氟）Levo（左氧
32、）,氟喹诺酮药物肝损害肝损害表现: 转氨酶升高 黄疸 肝衰竭药物: 曲伐沙星:撤市 所有药物均有,程度不同而已,FQ的光毒性服用FQ后,暴露部分皮肤出现损害;可轻可重,轻者红 癍,重者出现大疱性皮炎;光毒性强度: （洛美）SparEnor（依诺）ClinTrov（曲伐）Gati（加替)Moxi(莫西）Oflo（氧氟),Cipro(环丙）,Norf（诺氟),喹诺酮类致软骨损害幼龄动物产生; 动物种属存在差异:幼犬作用最明显; 多发生在负重关节; 与镁缺乏有关; 可能发生机制: 影响软骨细胞表面整合素及其后续反应 细胞内活性氧增加; 抑制细胞DNA旋转酶?,FQ致血糖改变现象:Cipro与磺脲类合
33、用致严重低血糖;Levo与糖尿病药合用致低血糖;Moxi可致磺脲类浓度降低,但未见血糖改变;Gati与磺脲类合用致后者药效改变,但未见药物相互作用糖尿病者高血糖或低血糖正常人发生高血糖一般发生在用药3天之内,糖肽类抗菌药物,作用机制：糖肽类通过抑制细胞壁合成，并改变细胞膜的通透性起到杀菌作用。糖肽类药物特点：对革兰阳性菌有较强抗菌活性口服吸收不良，不易透过血脑屏障，主要经肾脏排泄。血液透析或腹膜透析无法清除糖肽类药物。,糖肽类抗菌谱：革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属革兰阳性杆菌：棒状杆菌、产单核细胞李斯特菌革兰阳性厌氧菌：艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属,适
34、应症,广泛用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林耐药葡萄球菌感染。口服用于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄色葡萄球菌小肠结肠炎。,糖肽类健康成年人药代动力学,万古霉素肾功能不全患者药代动力学,糖肽类临床应用,耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。,万古霉素用法用量成人：7.5mg /kg Q6h 或者15mg/kg Q12h4周以上儿童：10mg/kg，Q6h4周以下儿童：初始剂量15mg/kg，此后 2
35、月），剂量同静脉点滴,噁唑烷酮类,利奈唑胺抗菌谱（体外试验和临床应用结果证实）需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：屎肠球菌（仅指万古霉素耐药的菌株）金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）无乳链球菌肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP）化脓性链球菌,体外试验证实：需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：粪肠球菌（包括万古霉素耐药的菌株）屎肠球菌（万古霉素敏感的菌株）表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）溶血葡萄球菌草绿色链球菌,其他致病菌多杀巴斯德菌、结核分枝杆菌万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染，包括伴发的菌血症。复杂性和非复杂性皮肤和皮肤软组织感染。社区获得性肺炎。院内获得性肺炎。,利奈唑胺临床应用,
36、利奈唑胺用法用量,磷霉素,作用机制：抑制细菌细胞壁的合成 。 本品和血浆蛋白不结合，半减期为1.52.0h，进入体内后组织分布广，以肾组织中浓度为最高，其次为心、肺、肝等组织，在胎儿循环、胆汁、乳汁、骨髓、脓液、脑、眼房水及支气管分泌物中也有相当浓度；本品也可透过血脑屏障，炎症时脑脊液浓度可达同时期血药浓度的50以上。口服本品后约各有1/3自尿、粪中排泄，肌注或静注本品后 24h内90由尿中排出。血液透析能清除7080的药物，故血透后宜加用1次全量。,磷霉素,磷霉素抗菌谱：革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌革兰阴性菌：大肠埃希菌、克雷白菌属、肠杆菌属、
37、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、粘质沙雷菌,磷霉素钠临床应用,皮肤和软组织感染，泌尿道感染，呼吸道感染。与其他抗菌药物联合应用可治疗敏感细菌引起的严重感染(如血流感染、腹膜炎、骨髓炎等),磷霉素类药物特点,广谱抗菌药物 对MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌有良好抗菌活性 磷霉素氨丁三醇口服可用于尿路感染治疗。磷霉素钠与其他抗菌药物联合应用可治疗严重感染。,甲硝唑和替硝唑,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性 。一、适应证1可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。2口服可用于艰难梭菌所
38、致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。,3可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。4与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,二、注意事项1禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。2妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。3本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。4用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。5肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,抗菌药物相关法律法规,1.抗菌药物临床应用指导原则（2004）285
39、号2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009 38号）卫办医政发3.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号 2011年）4.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发（2012）32号）,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号 2011年）,一、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级 1.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；2.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较
40、高的抗菌药物；,3.特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,我院抗菌药物品种及分级管理目录,二、组织机构和职责 1.医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。2.二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染
41、性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。,3.医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。,
42、三、抗菌药物的临床管理1.医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。2.医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。,3.医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药
43、物不得重复列入供应目录。4.医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。,5.因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。,6.医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本
44、机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。,7.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。,8.二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。9.医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指
45、证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,10.严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,11.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。12.医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。,
