1、心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案,心源性哮喘：Ridley综合征(心源性哮喘综合征)：本征系指由于各种原因引起的左心衰，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘。支气管哮喘：喘息性慢性支气管炎：是慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似。主要的不同点是本病多见老年人或中年人，儿童期较少。各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现,发病原因发病机制 临床表现 辅助检查 诊断标准,发病原因,心源性哮
2、喘,主要病因有：左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等；左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)；左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病；严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等；心外疾病，如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。,支气管哮喘,支气管哮喘的病因：宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。 遗传因素在很多患者
3、身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和/特应性皮炎，或者对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等。,发病机制,心源性哮喘,左心衰时，左心室充盈压即舒张末压增高，随着左心室舒张末压升高，左心房及肺静脉压也增高，使肺毛细血管压升高，导致肺淤血、肺水肿。本征的发病机制可能系卧位时有较多下肢静脉回心血量增加，加重肺淤血。同时，卧位时周围水肿液重新被吸收，使回心血容量增加，心脏负荷更为加重,支气管哮喘
4、,发病机制：目前还不完全清楚，包括：变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性、气道神经调节失常、遗传机制、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等。,哮喘患者的支气管狭窄与正常人支气管的差异，见图,临床表现,心源性哮喘,最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡12h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4
5、及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音(特别是左肺基部的细湿啰音)及哮鸣音。,支气管哮喘,症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。,辅助检查,心源性哮喘,X 线检查示两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB 线或肺水肿(肺野呈云雾状阴影)。左心室扩大、左心房与肺
6、动脉段增大等。心电图示左心室肥厚、ST-T 改变。超声心动图示左心室内径增大，室壁运动振幅减弱。,急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,NT-proBNP对心源性呼吸困难的诊断/排除方面具有重要意义。,支气管哮喘,1、肺功能检查：在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FE
7、V1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：可评估与哮喘相关的气道炎症。3、呼出气NO(FeNO)浓度测定：也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。,4、变应原（即过敏原）检查：可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。5、胸部x线检查：缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，
8、呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。,诊断标准,支气管哮喘,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20 %。5. 除外其他疾病
9、所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,治疗,心源性哮喘,应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗，如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难，行二尖瓣分离可使本征症状完全消失。阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同，如镇静、输氧、取坐位、两腿下垂，减少静脉回流；用强心、利尿及血管扩张剂，以改善心功能。1.可用吗啡，一般35mg静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者510mg皮下或肌注。吗啡可消除病人的焦虑情绪,又可反射性地扩张周围血管,减少回心血量。但因为吗啡有抑制呼吸的作用,因此对高龄哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。2
10、.利尿剂：可用髓袢利尿剂如静注速尿2040mg或丁尿胶12mg,以减轻血容量,降低前负荷。3.洋地黄：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的病人,给予西地兰0.20.4mg稀释于2040ml溶液中静推(缓慢)。4.扩血管药物：若经上述治疗心衰仍未控制,可静滴血管扩张剂,临床上常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等5.对于无法在短时间内鉴别该两种哮喘时，可首选氨茶碱静滴以缓解症状。,支气管哮喘,糖皮质激素： 激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。 临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。,
