1、阜阳市人民医院内分泌科陈莉,糖尿病患者为什么需要用胰岛素,目录,什么是血糖,血糖定义,血糖是指存在血液中的游离葡萄糖,正常人空腹血糖浓度： 3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl),诊断学（第七版），2008年,血糖代谢调节,血糖,有氧氧化功能,糖原合成（肌肉、肝脏等）,转换为非糖物质和其它单糖,由尿液排出（血糖浓度180mg/dl时）,查锡良主编。全国高等医药类院校教材生物化学第7版:87-89,神经调节,血糖浓度在一定范围内轻度波动,IN,OUT,激素调节,目录,什么是血糖？,什么是胰岛素,糖尿病患者为什么需要胰岛素,1,2,3,什么是胰岛素,胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激
2、素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素!,胰岛细胞,刺激,分泌,胰岛素,内源性或外源性物质,潘长玉主译. Joslin 糖尿病学第14版, 2007年,生理性胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.,400,300,200,100,500,6am,10am,2pm,6pm,10pm,6am,2am,时 间,餐时胰岛素,基础胰岛素,胰岛素分泌速率,(pmol/min),抑制餐后血糖的急剧升高,降低空腹高血糖,糖负荷后胰岛素的双时相分泌模式,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,第一
3、时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,第二时相：延迟分泌相, 糖尿病学许曼音, 2004；6465,胰岛素的降糖作用,胰岛素,胰岛素与受体结合，打开机体细胞对血糖的大门，使血糖进入机体细胞内发挥作用,没有足够的胰岛素，血糖不能进入机体细胞发挥作用，这样血糖就会越来越高,正常血糖调节,低血糖,高血糖,胰腺,胰岛细胞分泌胰高糖素,胰岛细胞分泌胰岛素,肝脏葡萄糖输出,脂肪细胞摄取血
4、糖,保持正常血糖,(-),胰岛素分泌与24小时血糖浓度配合默契,（mg/dl）,（U/ml）,David R , Bernard Z, Geremia B .The Lancet Vol 358 September 1,2001:739-746,目录,什么是血糖？,什么是胰岛素,糖尿病患者为什么需要胰岛素,1,2,3,中国糖尿病流行趋势严峻,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7%人数0.92亿,患病率15.5%人数1.48亿,患病率（%）,糖尿病并发症累及全身,危害巨大
5、,糖尿病患者会有一种或多种慢性并发症,微血管病变,大血管病变,失明,肾脏病,神经病变,糖尿病足,冠心病,中风,大大增加患者致死致残的危险,并发症带来沉重经济负担,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,中国城市2型糖尿病患者每年直接医疗费用,什么是糖尿病,遗传因素,环境因素,共同作用,高血糖为特征,各种器官并发症,慢性,全身性,代谢疾病,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,糖尿病进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失,0,20
6、,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,Year,胰岛素分泌功能 (% ),50%,25%,确诊糖尿病,2型糖尿病,年龄(岁),基因背景,Beta 细胞数量,(?启动事件),自身免疫活动异常胰岛素分泌正常,胰岛素分泌下降血糖正常,显性糖尿病C肽残存,C肽消失,Eisenbarth NEJM 1986,1型糖尿病,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,糖尿病的自然病程,正常血糖,糖 尿 病,并发症发展,残废,死亡,失明肾衰心血管
7、病截肢,糖尿病前期,其它异常：,胰岛素脉冲样分泌受损,胰岛素抵抗,胰岛素第一相分泌缺失,细胞衰竭,细胞缺失？,血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症,病 理 基 础,糖尿病发生并发症出现,糖尿病的临床表现,糖尿病的不典型症状,临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,临床分型,特点,1型糖尿病 (5-10%),细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病 (90-95%),妊娠糖尿病,胰岛素抵抗及（或）胰岛素
8、分泌缺陷,在妊娠期间出现或第一次被诊断,特异型糖尿病,细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等,糖尿病分型,1型与2型糖尿病的比较,特点,1型,患病率(%),约0.5 %( 10）,发病年龄,起病体重,多30岁,高峰12-14岁,正常或消瘦,胰岛素/C肽,2型,急性代谢紊乱并发症,抗体,治疗,酮症倾向大,易发生酮症酸中毒,低下或缺乏,ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阳性,依赖胰岛素治疗,2-5%(90),60%-80%超重或肥胖,酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征,早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟,ICA抗体、GA
9、D抗体、ICA512抗体阴性,饮食+运动+OAD 也需胰岛素,多40岁,高峰60-65岁,起病情况,多数起病急，症状典型,起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,糖尿病并发症的分类,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,低血糖,急性并发症（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）,慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）,糖尿病的诊断,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病的诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl),
10、糖尿病,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,或,葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）,11.1（200）,空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）,7.0（126）,或,11.1（200）,注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT,运动是手段,教育是核心,饮食是基础,监测是保障,达标是关键,药物是武器,糖尿病的综合治疗,2型糖尿病治疗路径图,GLP-1受体激动剂,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,噻唑
11、烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,如血糖控制不达标（HbA1c7.0%），则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,生活方式干预,或,或,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标,口服降糖药物,类别,直接刺激胰岛素分泌,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍,减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗,改善胰岛素抵抗,作用机理,磺脲类,促胰岛素分泌
12、剂,直接刺激胰岛素分泌,格列奈类,减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌,DPP-抑制剂,非促胰岛素分泌剂,延缓碳水化合物在肠道内的吸收,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,口服降糖药帮助产生的胰岛素,随着病情进展，控制高血糖治疗的强度应随之加强,没有糖尿病,口服降糖药帮助产生胰岛素,需要注射胰岛素,自己的胰岛素,注射的胰岛素,控制血糖所需,要的胰岛素量,胰岛素糖尿病治疗最有效的武器,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.Valensi et al. Int J Clin Pract, March
13、 2009, 63, 3, 522531,胰岛素是最强的降糖药物,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-糖苷酶抑制剂,HbA1c下降幅度（%）,TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,基础胰岛素,餐时胰岛素,预混胰岛素,胰岛素治疗,使用,胰岛素,分类,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,血糖（mmol/L）*,空腹,HbA1c(%),TG（mmol/L）,目标值,3.9-7.2 (70-130 mg/dl),1.7 (150mg/dl),10 (180 mg/dl),血压(mmHg),130/80,中国2型糖尿病的控制目标,非
14、空腹,24,尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）,男性,女性,2.5 (22mg/g),3.5 (31mg/g),尿白蛋白排泄率,20g/min（30mg/d）,7.0,HDL-C（mmol/L）,男性,女性,1.0 (40mg/dl),1.3 (50mg/dl),LDL-c（mmol/L）,未合并冠心病,合并冠心病,2.6 (100mg/dl),1.8 (70mg/dl),*毛细血管血糖,指标,目标值,空腹、餐前或睡前血糖,3.35.3mmol/L（59-95mg/dl）,餐后1小时血糖,餐后2小时血糖,7.8mmol/L（104mg/dl）,6.7mmol/L（121mg/dl）,妊娠期间糖尿病的控制目标,糖化血红蛋白,血压,6.0%,130/80mmHg,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,谢谢!,
