1、加速康复外科理念下的抗炎镇痛管理,1,主要内容,2,哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS) 概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.,加速康复外科概念的提出,3,加速康复外科的发展史,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3,4,现今,2001年,20世纪90年代,20世纪70年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特
2、别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,“Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”,由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmo
3、re DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476.,FTS,加速康复,5,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短患者住院时间,减少创伤应激,促进器官功能早期康复,加速康复外科的要点,6,江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13.,Kehlet H, et al. Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,FTS 理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,“加速康复外科”的应用现状,7,加速康复外科FTS：缩短患者住院时间,加速康复外科FTS 可缩短住院时间2.5天,8,V
4、aradhan KK, et al. Clin Nutr.2010Aug;29(4):434-40.,注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。,加速康复外科FTS 可降低并发症发作风险达47%之多,Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010Aug;29(4):434-40.,加速康复外科FTS：降低患者并发症风险,9,注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。,2000 年,10-11 天,2009 年,13
5、,800例,4 天,7,200例,行单侧THA /TKA术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA /TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,借鉴FTS经验，丹麦已获得成功,10,THA：人工全髋关节置换术TKA：人工全膝关节置换术,人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划,术前沟通优化器官功能,围术期处理的变化早期活动最小化导管和
6、引流管的使用经口营养,减少应激局域麻醉微创手术正常体温药物调整,有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐,加速康复外科,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore, DW, et al. BMJ.2001;322(7284):473-476.,有效缓解疼痛是加速康复外科主要内容,11,加速康复外科理念下患者出院标准,12,疼痛可以通过口服镇痛药控制进食固体食物，无静脉液体独立活动，或达到与入院前同样水平以上全部，并且愿意回家,Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77.,出院标准：,主要内容,13,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解
7、引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加,严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险,交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院,给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险,心理影响焦虑、抑郁,对患者及医院的影响,14,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,Tan, MJ, et
8、al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,术后疼痛处理应是围手术期全程管理,围手术期,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S,预防镇痛理念,降低术后疼痛,超前镇痛联合多模式镇痛,目标,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,方案,目的,16,抗炎镇
9、痛,减少手术应激,术中抗炎镇痛管理,17,透过血脑屏障，抑制痛觉敏化，减少手术操作对胃肠道张力的影响,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来炎症性疼痛,18,炎症,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,疼痛,急性疼痛的传导途径,19,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节
10、疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降,动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关,20,Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastr
11、oenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*硝普钠（参比）,*硝普钠（参比）,血压mmHg,胃底压力mmHg,*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛,疼痛强度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,损伤,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强,21,外周组织,CNS,炎症,IL-6IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘脑束,
12、VR1,Na+通道,Glu,SP,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE2,COX-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质,1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-
13、1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,CO
14、X-2参与了外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,FCA注射后时间,FCA注射后时间,COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNA,COX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2
15、的表达显著增加,*,*p0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组,外周炎症诱导脊髓COX-2表达,23,长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加阿片诱导的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,阿片剂量,患者疼痛耐受时间,长期使用阿片类药物的患者,阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感,24,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,选择性COX-2抑制剂特耐快速透过血脑屏障，可调节阿片诱导的痛觉超敏(OIH
16、),25,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来的不仅是疼痛，还有应激反应,26,疼痛,应 激,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,手术应激是术后胃肠功能紊乱的重要致病因素,27,镇痛同样可以减少手术应激,28,Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,
17、最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管腔内手术机器人手术,优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持正常体温最大限度减少术后肠梗阻使用快速药代学特点的麻醉剂多模式镇痛,术后抗炎镇痛管理,29,持续规范抗炎镇痛,控制疼痛，促进早期活动,减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,炎症因子在术后72小时持续存在,30,操作前,一项临床研究共纳入45名男性手术患者及18名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在20名行择期结肠癌手术的患者
18、中炎性因子的变化如图。,结直肠癌根治术后炎症因子(ng/L),结直肠癌根治术后72h内炎症因子(如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-)持续存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,IL-6: 白介素6IL-1: 白介素1TNF-: 肿瘤坏死因子-COX-2：环氧合酶-2 PGs：前列腺素合成产物 PGE2：前列腺素E2,炎症是术后疼痛的主要原因,31,促进释放,释放,释放,1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23
19、.3. Harirforoosh, S, et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.,组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1,COX-2,激活,花生四烯酸,催化,炎症是术后疼痛的主要原因之一,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G等著，邓小明等译.
20、 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P129,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统(呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统(常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道(恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,33,阿片类药物不良反应延长患者住院时间，增加花费,34,1项在美国进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入3198
21、98例患者，阿片不良反应发生率总体为12.2%。比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加,Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70,全部访视费用（美金）,P0.0001,住院时间（天）,P0.0001,增加4,707美金,增加3.3天,ORADE：阿片相关的不良反应,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效
22、果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛,35,2012年美国ASA指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,陈永彤,等. 中华护理杂志.2001;36(11):834-835.,时间(h),一项1999-2000年进行的随机对照研究，纳入接受腹部手术的患者100例，随机分为实验组和对照组各50例。对照组病人术后第二天开始给予常规术后锻炼，实验组于术后6h开始按自设腹部术后功能锻炼计划进行功能锻炼。研究结果证实，腹部术后早期功能锻炼可有效促进
23、胃肠功能的恢复,p0.01,p0.01,术后6h开始按自设计划功能锻炼的患者肛门排气时间及拔除胃管时间均显著短于对照组,早运动促进腹部手术患者胃肠蠕动功能恢复,36,肛门排气时间,拔除胃管时间,41.385.34,55.44.96,708.72,827.98,1. Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. 2. Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,* ERAS：加速康复外科；ESPEN，欧洲临床营养和代谢学会；IASMEN，国际外科代谢和营养协会,加速康复外科指南推荐术后当天下
24、床运动,37,小结,38,加速康复外科的要点：减少应激、加速安全康复加速康复外科抗炎镇痛管理： 围手术期全程管理镇痛是加速康复外科的重要措施，应尽量减少阿片的应用避免相关不良反应特耐是加速康复外科理念下抗炎镇痛优选：单用镇痛起效迅速，镇痛疗效优于吗啡和曲马多，提高早期活动能力与阿片类药物联用，有效减轻术后疼痛及运动痛，减少阿片用量及不良反应安全性良好、不影响血小板功能，胃肠道出血风险低于非选择NSAIDs等,抗炎镇痛透过血脑屏障，抑制痛觉敏化，减少手术操作对胃肠道张力的影响减少手术应激,持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期活动减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,术中管理,术后管理,Thanks!,39,
