1、健康从心做起,李永乐,天津医科大学总医院,健康从心做起,健康是尊严健康是幸福健康是成功人生的基础健康是生产力,主要内容,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病2.心血管疾病全球性重负3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目标6.健康需要终身管理7.构筑心血管疾病的全面防线8.组建预防心血管病的广泛联盟,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病2.心血管疾病全球性重负3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目标6.健康需要终身管理7.构筑心血管疾病的全面防线8.组建预防心血管病的广泛联盟,1.动脉粥样硬化血栓形成
2、 全身性疾病,动脉粥样硬化血栓的全身表现,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病（PAD） 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,心脏猝死,短暂性脑缺血发作（TIA）,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 30
3、92-3097.,外周动脉疾病和冠心病具有相似的危险因素,吸烟 糖尿病 高血压 高脂血症 大量饮酒,0.75 1 2 3 4 56,相对风险,降低,增加,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病2.心血管疾病全球性重负3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目标6.健康需要终身管理7.构筑心血管疾病的全面防线8.组建预防心血管病的广泛联盟,2.心血管疾病 全球性重负,心血管疾病死亡,2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80分布在低中等收入国家,World Health Report,2020年 25,000,000(预计死亡增加50) 7
4、6%分布在发展中国家,心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁-55岁为主 发达国家60岁以上为主,名人的猝死属于个案吗？,冠心病患者的初次临床表现,女性,0,患者比例 (%),男性,20,40,60,Murabito et al Circ 1993 88: 2548,Framingham Heart Study (n=5144)首次事件为心梗或猝死的患者比例,约60%,约45%,中国1998年,260万人死于心脑血管疾病 每13秒钟死亡1人,1998年，我国总人口是124810万人,全世界的生活方式异常的流行情况,吸烟者 12亿超重或肥胖 10亿静息生活方式 亿万人,中国城乡居民健康营养调查,1.
5、6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿,高血压患病率血脂异常糖尿病 空腹血糖受损肥胖 超重烟民 被动吸烟,北京市1984-1999年,成人血胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%77%归因于胆固醇增高,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高77%,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加,动脉粥样硬化血栓形成,全身性疾病全球性重负世纪的挑战,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病2.心血管疾病全球性重负3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发
6、展规律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目标6.健康需要终身管理7.构筑心血管疾病的全面防线8.组建预防心血管病的广泛联盟,3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律,动脉粥样硬化的血管生物学进程,炎症,内皮功能异常,危险因素,遗传因素，生活方式,朝鲜战争遇难士兵的动脉粥样硬化,77.3 % 有冠脉粥样硬化斑块39%有导致血管狭窄的斑块,ENOS JAMA 1953,300 例尸解 (平均年龄 22.1岁),青少年,Tuzcu Circ 1999,32岁的女性,心脏移植供体动脉粥样硬化的发生率,在262个心脏捐献者中冠状动脉硬化的情况,大馅儿薄皮饺子,小馅儿厚皮饺子,不稳定斑块,稳定
7、斑块,血栓,纤维帽,脂肪核,动脉粥样硬化血栓形成,不是孤立的血管腔疾病而是全身性、弥漫性、血管壁疾病,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病2.心血管疾病全球性重负3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目标6.健康需要终身管理7.构筑心血管疾病的全面防线8.组建预防心血管病的广泛联盟,4.心血管疾病可防可控,90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死，9
8、个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血管疾病的有效预防,预期寿命延长人类告别癌症3年人类告别心血管病9.78年,防治心血管疾病展望,1.动脉粥样硬化血栓形成全身性疾病2.心血管疾病全球性重负3.动脉粥样硬化血栓形成的发生发展规律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目标6.健康需要终身管理7.构筑心血管疾病的全面防线8.组建预防心血管病的广泛联盟,5.心血管疾病的防控措施和目标,5. 心血管疾病的防控措施和目标,5.1 治疗性生活方式改变5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,5.1 治疗性生活方式改变 戒烟限酒
9、合理饮食有氧运动心理平衡,0吸烟 管好嘴 迈开腿 好心态饭吃八成饱 日行万步路多饮茶 少喝酒 不吸烟,Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644,5.心血管疾病的防控措施和目标,美国前三位引起死亡的疾病,恶性肿瘤肺癌 (No.1)* 白
10、血病2-4口腔、咽部肿瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌 宫颈癌,心脏血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病(No.2)*中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6腹部大动脉瘤,呼吸系统疾病COPD (No.3)*肺炎哮喘控制不良,生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征,其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡,*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive.AML = Acute myeloid leukemia
11、; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome.2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Milig
12、i L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.,1,No.1 肺癌 No.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病No.3 COPD,镉,蓄电池,硬脂酸,烛蜡,甲苯,工业溶剂,烟碱DDT,杀虫剂,钋210,放射性,氨,洁厕灵,油漆,脱漆剂,甲醇,火箭燃料,一氧化碳,砷,甲烷,毒药,阴沟臭气,焦油苯并芘二甲基亚硝胺,致癌物,乙酸,醋,丁烷,打火
13、机,汽车尾气,烟草和烟雾中含 4000 化学物质, 250 有毒或致癌物质1,1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. 2. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.,丙酮,吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处,The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: US Department o
14、f Health and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.,中风口, 咽, 食管的癌症喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障碍膀胱癌子宫颈癌婴儿低出生体重外周动脉疾病,吸烟对整个身体都将造成损害,男性,女性,英国年医生前瞻性研究每十万人中冠心病死亡人数,吸烟对冠心病的影响,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,医生群体中吸烟率对死亡率的影响,Doll, R et al (1994) BMJ 309.,0吸烟,存活率,年龄,平均每日吸烟数量,人们为何
15、吸烟?,烟草依赖是一种慢性疾病,要像毛主席在反对党八股里讲的对身边还在吸烟的人要大喝一声“你有病！”,尼古丁在中枢神经系统中的作用机制,尼古丁优先与中枢神经系统尼古丁乙酰胆碱 (nACh) 受体结合， 主要是腹外侧区域（VTA）乙酰胆碱受体 42尼古丁与VTA 乙酰胆碱42 结合后，导致神经核释放多巴胺，多巴胺与奖赏机制相关,尼古丁引起脑中化学物质的释放,Benowitz, 1999,饭后一支烟，快乐似神仙,天天饭后一支烟，肯定尽快见神仙,尼古丁戒断症状,渴望 易怒挫败感或者愤怒焦虑难以集中精力心率减慢睡眠紊乱食欲增加或者体重增大,Source: J Henningfield,Hungry n
16、icotine receptors,烟草依赖的药物治疗,尼古丁替代治疗 (NRT)1长效1-3贴片短效1-3咀嚼制剂 吸入剂鼻喷雾 舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4 去甲替林Varenicline,1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et
17、al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.,戒烟是最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟$ 2,000 6,000降血压药物$ 9,000 26,000降血脂药物$ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,少量饮酒,男性 白酒 1两/天 葡萄酒 2两/天 啤酒 2”的故事,结合ASCOT降压及降脂分支:理想
18、的高血压综合危险控制策略,发生率/1000病人年,提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略,此外，他汀干预可使心梗猝发、复发降低1/3,ASCOT研究的重要性：首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中的发生率,降压治疗,阿托伐他汀10mg降脂治疗,40%脑卒中,16%冠心病,27%脑卒中,36%冠心病,基线时斑块面积8.6mm2,阿托伐他汀治疗后斑块面积6.4mm2,管腔面积10.0mm2,血管截面18.6mm2,管腔面积10.5mm2,血管截面16.9mm2,斑块面积8.6mm2,斑块面积6.4mm2,Shinya Okazaki
19、, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/天6个月逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块,有多少他汀类药物,瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀血脂康,他汀药物作用机制,抑制肝脏合成胆固醇不仅降胆固醇，而且抗动脉粥样硬化心血管病高危人群，无论血脂是否升高都应使用他汀晚饭后，睡前服用,他汀不是肝毒药,他汀作用的脏器是肝脏少数患者服他汀后肝酶可能一过性增高极少引起肝损害脂肪肝患者服用他汀肝酶可下降活动性肝炎禁用他汀,他汀的肌肉副作用,肌痛、肌炎、横纹肌溶解症注意服药后2-4周内出现的肌痛、疲乏无力及
20、时到医院检查 横纹肌溶解症后果严重，但罕见 100万处方发生一例,心血管疾病预防循证,抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经 内分泌系统交感神经 ：阻制剂 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,5.2 使用有证据有预防作用的药物控制危险因素,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司
21、匹林治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,ATC荟萃分析显示75-150mg/d是长期服用最佳剂量,防控目标 140-6-543-0-268,血糖6mmol/L,腹围2.6尺（女）/2.8尺（男）,血压140/90mmHg,吸烟 0,Tc5mmol/L,Tc4mmol/L,Tc3mmol/L,健康人： TC 5 mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病二者之一 TC 4 mmol/L极高危：同时患有冠心病及糖尿病 TC 3 mmol/L,血脂控制目标,极高危患者LDL-C 2.0mmol/L
22、高危患者LDL-C2.6mmol/L,总胆固醇5、4、3,腹围控制目标,腹围 男性 90cm（2尺8寸） 女性 85cm（2尺6寸）,腹围12个月坚持运动饮食习惯体重指数,中度 150分钟/周,剧烈 75分钟/周,理想健康因素,不吸烟/戒烟12个月UntreatedBP120/80mmHgTc200mg/dl空腹血糖 20%) 糖尿病合并高血压的干预目标(UKPDS)BP 130/80 mmHg糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS)LDL-C 100mg / dl,中国心血管疾病患者高发高血糖,约80%冠心病1患者合并高血糖,超过50%高血压2患者合并高血糖,54%,1、胡大一. Euro
23、pean Heart Journal (2006) 27, 25732579.2、孙宁玲. 待发.,中国心脏调查：,77%,糖尿病患者心血管死亡危险增加,Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,总死亡率,心血管死亡率,男性P0.001,女性P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性P0.001,女性P0.001,n277 15年前瞻性研究,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,DECODA研究,心血管死
24、亡风险增加主要是由于餐后高血糖,CHINA HEART SURVEY,关注冠心病患者的糖代谢,对冠心病患者推行常规“三部曲”,常规询问糖尿病史常规检查空腹血糖简易OGTT试验,联盟1：不同学科的横向联盟联盟2：各级医院和社区的联盟联盟3：政府/专业协会/媒体/相关企业,组建预防心血管疾病的广泛联盟,大健康 大卫生,患者等症状 如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局 医生等患者 如果医生只当“坐堂医生” 等患者出现症状再去做支架、溶栓 这是医生的无奈,联盟1：不同学科的横向联盟联盟2：各级医院和社区的联盟联盟3：政府/专业协会/媒体/相关企业,组建预防心血管疾病的广泛联盟,病前防 患病救 病后管,公益 规范 预防,三面旗帜,三大系统,
