1、第二节 常见四肢骨折的护理,四肢骨折包括上肢骨折和下肢骨折。常见的上肢骨折有锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折、前臂双骨折；下肢骨折包括股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折。,一、肱骨干骨折,定义：是发生在肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折。多见于青壮年，好发于肱骨干中部和中下1/3交界处,肱骨干,肱骨髁上,外科颈,解剖生理,肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤。,桡神经沟,后面,【病因】,直接暴力：常由外侧打击肱骨干中部，致横形骨折或粉碎性骨折。间接暴力：由于手部或肘部着地，外力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪
2、式应力，多导致中下1/3骨折。因投掷运动或“掰手腕”引起，多为斜形或螺旋形骨折。,【临床表现】,1.症状：患侧上臂出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，上肢活动障碍。2.体征：患侧上臂可见畸形，反常活动，骨擦感/骨擦音。如合并桡神经损伤，可出现患侧垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。,桡神经损伤,【辅助检查】,X线拍片可确定骨折类型、移位方向。,【处理原则】,1.手法复位外固定：在止痛、持续牵引和使肌肉放松的情况下复位，复位后选择石膏或小夹板固定。2.切开复位内固定：在切开直视下复位后用加压钢板螺钉内固定或带锁髓内针固定。3.康复治疗：复位固定后尽早开
3、始手指屈伸活动，并进行上臂肌肉的主动舒缩运动，但禁止做上臂旋转运动。2-3周后开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，逐渐增加活动量和活动频率。6-8周作肩关节旋转活动，防肩关节僵硬或萎缩。,肱骨干骨折切开复位钢板、带锁髓内针内固定后,二、肱骨髁上骨折,定义：是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。本病多发于10岁以下儿童，占小儿肘部骨折的30-40%。,【病因与分类】,多因间接暴力引起，根据暴力类型和骨折移位方向分为：1.伸直型：较常见。 跌倒时手掌着地，肘关节处于半屈曲或伸直位，暴力经前臂向上传递，同时身体向前倾，由上向下产生剪式应力，导致肱骨髁交界处骨折骨折近端向前下方移位，远
4、折端向后上方移位，易致肱动脉损伤和正中神经损伤。,【病因与分类】,2.屈曲型：跌倒时肘后方着地，肘关节处于屈曲位，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折近端向后下方移位，远端向前上方移位。很少合并神经和血管损伤。,【临床表现】,1.症状：受伤后肘部出现疼痛、肿胀和功能障碍，肘后凸起，患肢处于半屈曲位，可有皮下瘀斑。2.体征：局部明显压痛和肿胀，有骨摩擦音及反常活动，肘部可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。如正中神经、尺神经或桡神经受损，可有手臂感觉异常和运动功能障碍。若肱动脉挫伤或受压，可因前臂缺血而表现为局部肿胀、剧痛、皮肤苍白、发凉、麻木，桡动脉搏动减弱或消失，被动伸指疼痛等
5、。由于肘后方软组织较少，骨折断端锐利，屈曲型骨折端可刺破皮肤成开放性骨折。,肱骨髁上骨折损伤肱动脉,肘后三角,肘后三角：肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形，称肘后三角。三角的尖指向远端。当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。肘关节脱位或肱骨内、外上髁骨折时，三者的等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角形和直线关系。临床上常常用来鉴别肘关节后脱位与肱骨髁上骨折。,【辅助检查】,肘部正、侧位X线拍片能确定骨折的存在并判断骨折移位情况。,【处理原则】,1.手法复位外固定：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血液循环障碍者。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4-5周，
6、屈肘角度以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍为宜。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，卧床休息，抬高患肢，或痛尺骨鹰嘴悬吊牵引，牵引重量1-2kg，同时加强手指活动，3-5天肿胀消退后行手法复位。,肱骨髁上骨折手法复位,【处理原则】,2.切开复位内固定：手法复位失败或有神经血管损伤者，切开复位交叉克氏针内固定手术。,【处理原则】,3.康复治疗：复位固定后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能，同时进行功能锻炼。固定后即开始练习手指的握拳动作和腕的伸屈，并进行上臂肌肉的主动舒缩运动，以减轻前臂及手的肿胀。4-6周外固定解除，开始练习肘的伸屈活动；手术切开复位且内固定稳定
7、的病人，术后2周即可开始肘关节活动。,腕关节活动,并发症的治疗,1.骨筋膜室综合征：伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应使局部严重肿胀，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征。治疗：紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。,并发症的治疗,2.肘内翻或外翻畸形：儿童骨折的桡侧或尺侧移位未被纠正，或合并了骨骺损伤，则骨折愈合后可出现肘内翻或外翻畸形。治疗：不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正；如畸形加重且有功能障碍者，可在12-14岁时作肱骨下端截骨矫正术。,三、前
8、臂双骨折,概述：较多见，占各类骨折的6%左右，以青少年多见。骨折后常导致复杂的移位，复位十分困难，易发生骨筋膜室综合症。,【病因与分类】,1.直接暴力：多由于重物直接打击、挤压或刀砍伤引起。特点：两骨同一平面的横形或粉碎性骨折，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌肉、肌腱断裂，神经血管损伤等，整复对位不稳定。2.间接暴力：跌倒时手掌着地，由于桡骨负重较多，暴力作用向上传导后首先使桡骨骨折，继而残余暴力通过骨间膜向下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。,【病因与分类】,3.扭转暴力：跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折，尺骨的骨折线多高于桡骨的骨折线。,【临床表现】
9、,1.症状：受伤后，患侧前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。2.体征：畸形、反常活动、骨摩擦音或骨擦感。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位称为孟氏骨折。桡骨干下1/3骨干骨折可合并尺骨小头脱位称为盖氏骨折。,孟氏骨折,【辅助检查】,X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折部位、类型、移位方向以及是否合并有桡骨小头或尺骨小头脱位。,【处理原则】,1.手法复位外固定：除了要达到良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形或旋转。复位成功后采用石膏或小夹板外固定，一般8-12周可达到骨性愈合。,【处理原则】,2.切开复位内固定：在骨折部位选择切口，在直视下准确对位，用加压钢板螺钉或髓内钉固定。,【
10、处理原则】,3.康复治疗：支持并保护患肢在复位后体位，防止腕关节旋前或旋后。复位后尽早开始手指伸屈和用力握拳活动，并进行上臂和前臂肌肉的主动舒缩运动。2周后局部肿胀消退，开始腕关节活动。4周以后开始练习肘关节和肩关节活动。8-10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。,肘关节活动,四、桡骨远端骨折,定义：指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。常见于有骨质疏松的中老年女性。,【病因与分类】,病因：多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折。根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折和屈曲型骨折。1.伸直型（Colles）：多因跌倒后手掌着地、腕关节背伸、前臂旋前而受伤。2
11、.屈曲型（Smith）：跌倒后腕背部受到直接暴力打击发生，较伸直型骨折少见。,桡骨远端骨折病因与分型,【临床表现】,1.症状：伤后腕关节局部疼痛和皮下瘀斑、肿胀、功能障碍。2.体征：患侧腕部压痛明显，腕关节活动受限。伸直型骨折由于远折端向背侧移位，从侧面看腕关节呈“银叉”畸形；又由于其远折端向桡侧移位，从正面看呈“枪刺样”畸形。屈曲型骨折者受伤后腕部出现下垂畸形。,【辅助检查】,X线拍片可见典型移位。伸直型骨折者可见骨折远端向背侧和桡侧移位；屈曲型骨折者可见骨折远端向掌侧和桡侧移位。,【处理原则】,1.手法复位外固定：伸直型骨折者，手法复位后在旋前、曲腕、尺偏位用超腕关节石膏绷带或小夹板固定2
12、周。水肿消退后，在腕关节中立位改用前臂管型石膏或继续用小夹板固定。屈曲型骨折的处理原则基本相同，复位手法相反。,【处理原则】,2.切开复位内固定：严重粉碎性骨折移位明显、手法复位失败或复位后外固定不能维持复位者，可行切开复位，用松质骨螺钉、T形钢板或钢针固定。,【处理原则】,3.康复治疗：复位固定后尽早开始手指伸屈和用力握拳活动，并进行前臂肌肉舒缩运动。4-6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。,五、股骨颈骨折,定义：指股骨头与基底部之间的骨折。股骨颈骨折多发生于中老年人，以女性为多。常出现骨折不愈合（15%）和股骨头缺血性坏死（20-30%）。,解 剖,股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,正常
13、髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,【病因与分类】,股骨颈的骨折常与骨质疏松导致骨质量下降有关，使病人在遭受轻微扭转暴力时即可发生骨折。病人多在走路时滑倒，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少见，常需较大暴力才会引起，且多为不稳定型。,奶奶，您走稳啊！,【病因与分类】,1.按骨折线部位分类：,骨折线部位越高，血运的破坏越严重！,头下型,经颈型,基底型,基底部骨折,经颈部骨折,头下部骨折,【病因与分类】,股骨头下骨折、经股骨颈骨折属于关节囊内骨折，由于股骨头的血液供应大部分中断，因而骨折不易愈合易造成股骨头缺血坏死。基底骨折由于两骨折端的血液循环
14、良好而较易愈合。,【病因与分类】,2.按X线表现分类：（1）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels角）大于50。由于骨折面接触面积较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。,【病因与分类】,（2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。,【病因与分类】,3.按移位程度分类：,【临床表现】,1.症状：中老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。嵌插骨折病人受伤后仍能行走，但数日后髋部疼痛逐渐加重，活动后更痛，甚至完全不能行走，提示可能由受伤时的稳定骨折发展为不稳定骨折。2.体征：患肢短缩，出现外旋畸
15、形，一般在45-60。患侧大转子突出，局部压痛和轴向叩击痛。病人较少出现髋部肿胀和瘀斑。,股骨颈骨折患肢的外旋畸形,【辅助检查】,髋部正侧位X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。,【处理原则】,1.非手术治疗：无明显移位的骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折者，年龄过大、全身情况差、或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。病人可穿防旋鞋，下肢30外展中立位皮肤牵引，卧床6-8周。对全身情况很差的高龄病人应以挽救生命和治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。,非手术治疗复位与固定,【处理原则】,2.手术治疗：对内收型骨折和有移位的骨折，65岁以上老年人的股骨头下型骨折、青少
16、年股骨颈骨折、股骨颈陈旧性骨折不愈合以及影响功能的畸形愈合等。,【处理原则】,（1）闭合复位内固定：所有类型股骨颈骨折病人均可进行闭合复位内固定术。闭合复位成功后，在股骨外侧打入多根空心钉加压螺钉内固定或动力髋钉板固定。,空心加压螺钉,【处理原则】,（2）切开复位内固定：闭合复位困难或复位失败者可进行切开复位内固定。经切口在直视下复位，用加压螺钉。,【处理原则】,（3）人工关节置换：对全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单独人工股骨头置换术或全髋置换术。,人工关节置换术,定义：去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以
17、恢复原有关节的解剖和功能。常用于骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头无菌性坏死等，人工全髋关节最常用，主要治疗股骨头缺血性坏死。,人工股骨头置换(半髋关节）,常见护理诊断,1.躯体活动障碍：与骨折、牵引或石膏固定有关。2.有失用综合征的危险：与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。3.潜在并发症：下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染等。,护理措施,（一）一般护理：1.搬运和移动：尽量避免搬运或移动病人。搬运时将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端移位造成新的损伤。在病情允许的情况下，指导病人借助吊架和床栏更换体位、坐起、转移到轮椅上以及使用助行器、拐仗行
18、走的方法。2.并发症的预防与观察：见骨折概论。,护理措施,（二）健康教育：1.非手术治疗：卧床期间保持患肢外展中立位，即平卧时两腿分开30，腿间放枕头，脚尖向上或穿“丁”字鞋。不可使患肢内收或外旋，坐起时不能交叉盘腿，以免骨折移位。,护理措施,翻身过程应由护士或家属协助，使患肢在上且始终保持外展中立位，然后在两大腿之间放1个枕头以防内收。指导患肢股四头肌等长收缩、踝关节和足趾屈伸旋转运动，1次/h，每次5-20分钟，防下肢深静脉血栓、肌萎缩和关节僵硬。,护理措施,锻炼患肢同时，指导病人进行双上肢及健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼。,护理措施,一般8周后复查X线片，无异常可去除牵引后在床上坐起；
19、3个月后骨折基本愈合，可先扶双拐患肢不负重活动，后逐渐换单拐部分负重活动；6个月复查X线检查显示骨折愈合牢固后，可完全负重行走。,护理措施,2.内固定治疗：卧床期间不可使患肢内收，坐起时不能交叉盘腿。若骨折复位良好，术后早期即可扶双拐下床活动，逐渐增加负重重量，X线检查证实骨折愈合后可弃拐负重行走。3.人工关节置换术：卧床期间两腿间垫枕，保持患肢外展中立位，同时进行患肢股四头肌等长收缩、踝关节和足趾屈伸旋转运动。骨水泥型假体置换者术后第一天后即可遵医嘱进行床旁坐、站及扶双拐行走练习。,护理措施,生物型假体置换者一般于术后1周开始逐步行走练习。根据病人个体情况不同，制定具体康复计划，如果活动后感
20、到关节持续疼痛和肿胀，说明练习强度过大。（三）康复指导：1.手术后3个月内，关节周围软组织没有充分愈合，为避免关节脱位，应尽量避免曲髋大于90和下肢内收超过身体中线。,禁止经手术的髋弯曲超过90度,避免下蹲、坐矮凳、坐沙发、跪姿、盘腿、过度内收或外旋、交叉腿站立、跷二郎腿或过度弯腰拾物动作，侧卧位时应健肢在下，患肢在上，两腿间夹枕头。,护理措施,2.排便时应使用坐便器，可以坐高椅、散步、骑车、跳舞和游泳等，上楼时健肢先上，下楼梯时患肢先下。,护理措施,3.嘱病人尽量不做或少做有损人工关节的活动，如爬山、爬楼梯和跑步等。4.避免在负重状态下反复做髋关节伸屈动作，或做剧烈跳跃和急停急转运动。5.肥
21、胖病人应控制体重，预防骨质疏松，避免过多负重。（四）后期并发症观察：1.若手术后关节持续肿胀疼痛，伤口有异常液体溢出，皮肤发红，局部皮温较高，应警惕关节感染（最严重的并发症）。,护理措施,2.若人工关节置换术多年后关节松动或磨损，可在活动时出现关节疼痛、跛行、髋关节功能减退。3.若病人摔倒或髋关节扭伤后髋部不能活动，伴有疼痛，双下肢不等长，可能出现了关节脱位。注意：出现以上情况应尽快就诊。,六、股骨干骨折,定义：指股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折。约占全身各类骨折的6%，多见于青壮年。股骨干血运丰富，一旦骨折常有大量失血。,【病因与分类】,（一）病因：1.直接暴力：股骨干骨折多由强大暴力所
22、造成，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎或横形，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。2.间接暴力：如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，周围软组织损伤较轻。,【病因与分类】,（二）分类：1.股骨干上1/3骨折：近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉使近折端向前、外及外旋移位；远折端因内收肌牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌的共同作用而有缩短畸形。,【病因与分类】,2.股骨干中1/3骨折：因内收肌群牵拉，可使骨折向外成角。3.股骨干下1/3骨折：远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用 向后移位，压迫或损伤损伤血管神经；由于股前、外、内的肌肉牵拉的合
23、力。近折端向前上移位，形成短缩畸形。,【临床表现】,1.症状：受伤后患肢疼痛、肿胀，远端肢体异常扭曲，不能站立和行走。2.体征：患肢明显畸形，可出现反常活动、骨擦音。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期表现；若合并多处骨折，或双股骨干骨折，发生休克的可能性很大，甚至可出现休克表现。若骨折损伤腘动脉、腘静脉、胫神经或腓总神经，可出现远端肢体相应的血液循环、感觉和运动功能障碍。,【辅助检查】,X线正、侧位拍片可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。,【处理原则】,1.非手术治疗：（1）皮牵引：儿童股骨干骨折多采用手法复位、小夹板外固定，皮肤牵引维持方法治疗。3岁以下采用垂直悬吊皮肤牵引，将双
24、下肢向上悬吊，牵引重量应使臀部离开床面有患儿1拳大小的距离。,【处理原则】,（2）骨牵引：成人股骨干骨折闭合复位后，可采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引，一般需持续牵引8-10周。近几年也有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。,【处理原则】,2.手术治疗：非手术疗法失败、多处骨折、合并神经血管损伤、老年人不易长期卧床者、陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合等，可行切开复位内固定。加压钢板螺钉内固定较常用，带锁髓内钉固定是近几年出现的固定新方法。,髓内钉固定术,【处理原则】,3.康复治疗：患肢复位固定后，可在维持牵引条件下作股四头肌等长舒缩运动，并活动足部、踝关节和小腿
25、。在X线摄片证实有牢固的骨折愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的运动。有条件也可在牵引8-10周后，改用外固定架保护，早期不负重活动，以后逐渐增加负重。,常见护理诊断,1.躯体活动障碍：与骨折或牵引有关。2.潜在并发症：低血容量性休克。,护理措施,1.病情观察：由于股骨干骨折失血量较大，应观察病人有无脉搏增快、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性休克表现。因骨折可损伤下肢重要神经或血管，应观察患肢血液供应，如足背动脉搏动和毛细血管充盈情况，并与健肢比较，同时观察患肢是否出现感觉和运动功能障碍等。,护理措施,2.牵引护理：（1）皮肤牵引护理（2）骨牵引护理,七、胫腓骨骨折,定义：指胫骨平台以下至踝以上
26、部位发生的骨折。约占全身各类骨折的13-17%，是长骨骨折中最常见的一种，以青壮年和儿童居多。,【病因与分类】,（一）病因：1.直接暴力：多为重物撞击、车轮辗扎等直接暴力损伤，可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折。2.间接暴力：多在高处坠落后足着地，身体发生扭转所致。可引起胫骨、腓骨螺旋形或斜形骨折，软组织损伤较小，腓骨的骨折线常高于胫骨骨折线。儿童胫骨干骨折常为青枝骨折。,【病因与分类】,（二）分类：1.胫腓骨干双骨折：最多见，由于所受暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗较困难。2.单纯胫骨干骨折3.单纯腓骨骨折,【临床表现】,1.症状：患肢局部疼痛、肿胀，不能站立和行走。2.
27、体征：患肢可有反常活动和明显畸形。由于胫腓骨表浅，骨折常合并软组织损伤，形成开放性骨折，可见骨折端外露。胫骨上1/3骨折可致胫后A损伤，引起下肢严重缺血甚至坏死。胫骨中1/3骨折可引起骨筋膜室压力升高，胫前区和腓肠肌区可有张力增加。,【临床表现】,胫骨下1/3段骨折由于血运差，软组织覆盖少，容易发生延迟愈合或不愈合。腓骨颈有移位的骨折可损伤腓总神经，可出现相应感觉和运动功能障碍。骨折后期，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛。,【辅助检查】,X线检查应包括膝关节和踝关节，可确定骨折的部位、类型和移位情况。,【处理原则
28、】,目的是矫正畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。1.非手术治疗：（1）手法复位外固定：稳定的胫腓骨干横形骨折或短斜形骨折可在手法复位后用小夹板或石膏固定，6-8周可扶拐负重行走。单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，石膏固定6-8周可下地活动。单纯腓骨干骨折若不伴有胫腓上、下关节分离，也无需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3-4周。,胫腓骨骨折手法复位,【处理原则】,（2）牵引复位：不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，纠正缩短畸形后行手法复位，小夹板固定。6周后去除牵引，改用小腿功能支架固定，或行长腿石膏固定，可下地负重行走。,【处理原则】,2.手术治疗：手法复
29、位失败、损伤严重或开放性骨折者应切开复位，选择钢板螺钉或髓内针固定。若固定牢固，手术4-6周后可负重行走。,胫腓骨骨折治疗前后,【处理原则】,3.康复治疗：复位固定后尽早开始趾间和足部关节的屈伸活动，做股四头肌等长舒缩运动以及髌骨的被动运动。有夹板外固定者可进行踝关节和膝关节活动，但禁止在膝关节伸直情况下旋转大腿，以防发生骨不连。去除牵引或外固定后遵医嘱进行踝关节和膝关节的屈伸练习和髋关节各种运动，逐渐下地行走。,八、锁骨骨折,锁骨骨折占上肢骨折的17%，在全身骨折中约占6%左右。各年龄段均有发生，但以儿童和青壮年多见。,解剖特点,锁骨呈“S”形，内侧2/3前凸，呈圆柱和棱柱状；外侧1/3后凸
30、，为扁平状。锁骨骨折好发于中1/3，该处是棱柱向扁平的转化区，骨骼较细。,【病因与分类】,病因：摔伤是锁骨骨折的主要原因。以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。1.直接暴力：前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，可使受力部位发生横断或粉碎骨折。骨折向外、上移位，尖锐断端可刺穿皮肤，导致开放性骨折。,【病因与分类】,2.间接暴力：多见于滑跌、运动损伤，扑跌时手、肘着地，或肩外侧受到撞击，冲击力顺骨、关节传导至肩锁和胸锁关节，使弯曲的锁骨受到挤压，形成斜形，横形骨折，骨折近端因胸锁乳突肌牵拉，向上、向后移位，骨折远端因上肢重力和胸大肌牵拉，向下、向前移位。,【临床表现】,1
31、.症状：骨折后局部疼痛，肿胀明显，锁骨上，下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起，活动功能障碍。2.体征：头向患侧偏斜、异常活动、患侧肩下垂。检查时可扪及骨折端有局限性压痛及骨擦音。诊断治疗时应注意有无臂丛神经及锁骨下血管损伤。,【处理原则】,视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。 1.非手术治疗：（1）三角巾悬吊： 对无移位者可采用三角巾悬吊3周。,【处理原则】,（2）手法复位：有移位的骨折 ，使病人维持双肩后伸的体位，然后以 “8” 字绷带固定 68 周。,【处理原则】,2.手术治疗：对不稳定骨折或合并神经血管损伤切开复位克氏针、钢板螺钉内固定，同时探查神经血管 。,【处理原则】
32、,3.康复治疗：骨折复位固定后即可作手指、碗、肘关节的屈伸活动和用力握拳；中期可加作肩后伸的扩胸活动；后期可逐渐作肩关节的各种活动，重点是肩外展和旋转活动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。在骨折愈合前，严禁抬臂动作，以免产生剪力而影响骨折的愈合。,常见四肢骨折病人的护理措施,【健康史】了解病人的年龄、外伤经过，既往有无骨骼疾病史，如肿瘤、炎症等。明确外力作用的时间、方式、性质和程度。了解病人受伤时的体位和环境，伤后立即发生的功能障碍及其发展情况，急救处理的经过等。,常 见 护 理 诊 断,1.急性疼痛：与肌肉骨骼的损伤有关。2.有感染的危险：与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关。3.有外
33、周神经血管功能障碍的危险：与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关。4.有创伤后综合征的危险：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征等。,护 理 措 施,一、一般护理：1.加强营养：给予高蛋白、高热量、高钙、高铁、高维生素饮食；制动病人适当增加膳食纤维的摄入，多饮水，防止便秘及肾结石的发生。避免进食牛奶、糖等易产气的食物。2.建立规律的生活习惯：定时进餐,并根据病人的口味适当调整饮食,尽可能在病人喜欢的基础上调整营养结构，保证营养的供给。,护 理 措 施,3.给予病人生活上的照顾，满足病人基本的生活需要,协助其生活起居、饮食、卫生，保持室内环境卫生、清洁,以增加病人舒适感。二、病情观察：1.较重的病人要进行生命体
34、征、神志的观察,做好观察记录,及时执行医嘱,给予补液、充血容量等。2.必要时监测中心静脉压及记录24小时体液出入量；危重病人应及早送入ICU监护。,护 理 措 施,3.对于意识、呼吸障碍者,必要时施行气管切开,给予吸氧或人工呼吸。4.伴发休克时，按休克病人护理。三、疼痛护理：除创伤、骨折、手术切口引起的疼痛外,骨折固定不确切、神经血管损伤、伤口感染、缺血都会引起疼痛。应针对引起疼痛的不同原因对症处理:1.受伤24小时内局部冷敷，促进血管收缩,减少血液和淋巴液渗出,减轻水肿及疼痛。,护 理 措 施,2.24小时后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛，促进渗出液回吸收。3.受伤肢体应固定，并
35、将患肢抬高,以减轻肿胀引起的疼痛。4.疼痛原因明确时,可根据医嘱使用止痛药。5.执行护理操作时动作要轻柔、准确,避免粗暴剧烈,如移动病人时,应先取得病人配合,在移动过程中，对损伤部位重点扶托保护,缓慢移至舒适体位,争取一次性完成,以免引,护 理 措 施,起和加重病人疼痛。四、维持循环功能，减轻肢体水肿：局部创伤或挤压伤、静脉回流不畅、骨折内出血、固定过紧、血管损伤修复较迟或用止血带时间过长，都可导致组织灌流不足、肢体肿胀。处理措施：1.根据病人具体情况选择合适的体位,适当抬高患肢,促进静脉回流。股骨颈骨折者,应保持肢体于外展中立位,防因髋关节内收、外旋造成髋关节脱位。股骨干骨折者保持患,护 理
36、 措 施,肢外展、抬高位；长期固定及关节内骨折,应保持患肢于功能位。2.有出血者及时采取相应措施进行止血。对四肢骨折病人要严密观察肢端有无剧烈疼痛、 麻木、皮温降低、苍白或青紫等现象。有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象,如有异常应及时通知医生积极对症处理。严禁局部按摩、热敷、理疗,以免加重组织缺血与损伤。,护 理 措 施,五、预防感染：1.现场急救应注意保护伤口,避免二次污染及细菌进入深层组织,开放性骨折应争取时间,早期实施清创术,给予有效的引流,遵医嘱正确使用抗生素,加强全身营养支持。2.注意观察伤口情况,有无红、肿、热、痛及波动感,一旦发生感染,应及时报告并协助
37、医师进行伤口处理。 六、牵引病人的护理：,护 理 措 施,1.维持有效牵引每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动。应保持牵引锤悬空、滑车灵活。嘱咐病人及家属不要擅自改变体位,不能随便增减牵引重量。肢体牵引时, 应每日测量两侧肢体的长度,避免发生过度牵引。,护 理 措 施,颅骨牵引时，每班检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引弓脱落。皮牵引时胶布绷带、海绵有无松脱，扩张板位置是否正确，如出现移位，及时调整。保持对抗牵引力：颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，抬高床尾15-30cm。如身体移位，抵住了床头或床尾，及时调整，以免失去反牵引作用。告知病人和家属牵引期间牵引方向与肢体长轴应成直线
38、，以达到有效牵引。,护 理 措 施,2.维持有效血液循环，观察患肢肢端的血液循环有无肿胀、麻木、皮温降低、色泽改变及运动障碍,如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。3.皮肤护理：胶布牵引部位及长期卧床病人骨突部皮肤可出现水泡、溃疡及压疮，注意观察胶布牵引病人胶布边缘皮肤有无水泡或皮炎。若有水泡，可用注射器抽吸并予换药；若水泡面积较大，,护 理 措 施,立即去除胶布，暂停牵引或换用其他牵引方法。在可能发生压压疮的部位放置水垫、减压贴或应用气垫床，保持床单位清洁、干燥和平整，定时翻身，并观察受压皮肤的情况。4.预防牵引针眼感染：操作时未严格执行无菌操作技术、反复穿刺或牵引针滑动所致。骨牵引针两端
39、套上软木塞或胶盖小瓶。针眼处每日滴75%酒精2次，及时擦去针眼处分泌物或痂皮。,护 理 措 施,牵引针若向一侧偏移，消毒后调整。发生感染者充分引流，严重时须拔去钢针，改变牵引位置。七、石膏固定病人的护理：1.对刚刚完成石膏固定的病人应进行床头交接班。2.石膏绷带包扎后,应待其自然硬化。在石膏未干前,尽量少搬动病人,不要用手指按压, 以免石膏向内凸起,压迫局部组织。必须搬动时,应用手掌平托。为使石膏尽快干燥,护 理 措 施,以免变形, 夏天可用电扇吹；冬天用灯烤,灯烤的距离和温度应适宜,以免烫伤。3.抬高患肢：使患处高于心脏水平20cm,以利淋巴和静脉回流,减轻肢体肿胀。4.保持石膏整洁：勿使尿
40、、便、饮料及食物等污染。如有污染可可用毛巾蘸肥皂及清水擦洗干净,擦洗时水不可过多，,护 理 措 施,以免石膏软化变形,严重污染时应及时更换。5.观察石膏创面：观察石膏创面有无出血,是否渗到石膏表面,必要时开窗或拆除检查。拆除石膏绷带后,用温水清洗患肢,并用凡士林涂擦皮肤 。八、并发症护理：1.脂肪栓塞：安排病人采取高坐位卧姿。给予高浓度氧以去除局部的缺氧和脂肪颗粒的表面张力,护 理 措 施,使用呼吸机以减轻和抑制肺水肿的发生。监测生命体征和动脉血气分析。保持呼吸道通畅。维持体液平衡。遵医嘱使用肾上腺皮质类固醇、抗凝血剂等药物对症治疗。 2.血管、神经损伤及骨筋膜室综合征：对于石膏、夹板等外固定
41、过紧引起患肢肿胀伴有血液循环障碍者,应及时松解,并观察有无血管、神经的损伤；严重肿胀者,要警惕骨筋膜室综合征的发生,注意评估“5P”征：疼痛、苍白、感觉异,护 理 措 施,常、麻痹及脉搏消失。若病人出现肢体血液循环受阻或神经受压的征象，应立即放平肢体，并及时通知医生全层剪开固定的石膏，严重者须拆除，甚至行肢体切开减压术。3.坠积性肺炎和压疮：对长期卧床的病人定时给予翻身拍背,按摩骨隆突处,气圈或气垫床,并鼓励病人咳嗽、咳痰。九、指导功能锻炼：1.向病人宣传锻炼的意义和方法,解释骨折固定后引起肌萎缩的原因,使病人充分认识功能锻炼的重要性,消除思想,护 理 措 施,顾虑,主动运动锻炼。2.认真制定
42、锻炼计划,并在治疗的过程中，根据病人的全身状况、骨折愈合的进度、功能锻炼后的反应等各项指标不断修订锻炼计划。3.一切功能活动均须在医护人员指导下进行。活动范围由小到大,次数由少渐多,时间由短至长，强度由弱增强。十、心理护理：1.鼓励病人表达其所担心的问题,稳定病人情绪,多与病人,护 理 措 施,沟通,耐心解释病情和治疗方式，倾听病人的主诉,关心安慰病人,使病人对治疗增强信心和勇气,以最佳心理状态接受治疗。2.鼓励病人的家庭成员参与病人的护理并提供精神支持 。十一、健康指导：1.讲解有关骨折的知识,尤其是骨折的原因。教育病人在工作、运动中应注意安全,加强锻炼。保持健康良好的心态,以利于骨折的愈合
43、。2.调整膳食结构,对病人进行饮食指导,保证营养素的供给。,护 理 措 施,3.嘱咐病人出院后有关注意事项,患者配用外固定出院,向其详细说明正确配用方式，遵医嘱定期复诊,评估功能恢复状况。,课堂小结,1.肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折，好发于肱骨干中部和中下1/3交界处，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤。2.肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，伸直型骨折易致肱动脉损伤和正中神经损伤。3.前臂双骨折易发生骨筋膜室综合症。4.桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，常见于有骨质疏松的中老年女性。其典型的畸形姿势：侧面,课堂小结,看腕关节呈“
44、银叉”畸形；又由于其远折端向桡侧移位，从正面看呈“枪刺样”畸形。5.股骨颈骨折是指股骨头与基底部之间的骨折，按骨折线部位分为股骨头下型骨折、经颈型骨折、基底部骨折。6.股骨干骨折是指股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折。7.胫腓骨骨折是指胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，是长骨骨折中最常见的一种，以青壮年和儿童居多。,课堂测验,1.女性，27岁，外伤造成肱骨干骨折合并桡神经损伤，其受伤早期最可能发生（ ）A.爪形手 B.垂腕畸形 C.银叉畸形 D.腕关节僵硬 E.枪刺样畸形2.肱骨髁上骨折常见于（ ）A.小儿 B.糖尿病人 C.青壮年人 D.老年女性 E.骨质疏松者3.患儿，3岁，跌倒时以右
45、手掌撑地，随后大哭，拒绝他,课堂测验,人触碰肘部，被立即送往医院，确诊为肱骨髁上骨折。除了X线片外，能够做出骨折诊断的依据是（ ）A.肘后空虚感 B.上臂成角畸形 C.间接暴力致伤 D.右手不敢活动 E.肘部剧烈疼痛4.女性，62岁，右侧桡骨远端骨折，闭合复位手石膏绷带固定，第1周应鼓励其用患肢（ ）A.炒菜 B.握拳 C.扫地 D.写字 E.擦桌子5.下列骨折中最容易发生骨折不愈合或延迟愈合的是（ ）,课堂测验,A.骨盆骨折 B.股骨干骨折 C.肱骨髁上骨折 D.股骨头下骨折 E.尺桡骨干双骨折6.外展型股骨颈骨折者行皮牵引时应采取患肢（ ）A.30外展中立位 B.30内收中立位 C.30外
46、展外旋位 D.30内收内旋位 E.双腿并拢中立位7.对股骨干骨折患儿行双下肢垂直悬吊皮牵引时，其臀部应（ ）A.卧于床面上 B.以患儿拳头为准，距床面1拳距离,课堂测验,C.以成人拳头为准，距床面1拳距离 D.以患儿拳头为准，距床面2拳距离E.以成人拳头为准，距床面2拳距离8.胫腓骨干骨折后，若断端复位不良，使关节面失去平行，骨折后期易发生（ ）A.骨折不愈合 B.创伤性关节炎 C.腓总神经损伤D.胫后A损伤 E.骨筋膜室综合征,课堂测验,9.男性，39岁，骑马时坠落造成左股骨干骨折，行胫骨结节骨牵引治疗，为了预防过度牵引，应采取的措施是（ ）A.抬高床尾 B.左足抵床尾 C.定时测定双腿长度
47、D.股四头肌舒缩练习 E.定时放松牵引装置,课堂作业,1.简述四肢骨折病人的疼痛护理措施。2.患者男性，35岁，因股骨干骨折局部创伤、内出血导致组织灌注不足、肢体肿胀，为维持循环功能，减轻肢体肿胀应采取哪些护理措施？3.简述牵引病人的护理措施。4.石膏固定病人应如何护理？,谢谢！ 再见！,第三节脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理,一、解剖生理概要脊柱由33个椎骨构成，是负重、运动、吸收震荡及平衡肢体的重要结构，并具有支持保护内脏和脊髓的功能。,一、解剖生理概要,每个椎骨可分为位于前方的椎体和位于后方的椎弓。椎弓上存在两对上下关节突，两个横突和一个棘突，椎体与椎弓融合成为椎孔，众多椎孔构成为椎管，容纳
48、脊髓和马尾。,一、解剖生理概要,椎弓根较细部位有椎上、下切迹，相邻切迹形成椎间孔，有脊神经和节段脊髓血管通过。相邻的椎体之间借助自上而下逐渐增厚的椎间软骨椎间盘互相连结，并起着弹性垫的作用。,一、解剖生理概要,可将整个脊柱分成前、中、后3柱。其中中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，此处损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部导致脊髓损伤，因此对每个脊柱骨折病人都必须了解有无中柱损伤。,解剖生理概要,解剖生理概要,脊髓是中枢神经系统的低级部位，是由许多神经元聚集而成的柱状结构。位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长4145厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形，变细为丝终于第一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎）。脊髓两旁发出许多成对的神经（称为脊神经）分布到全身皮肤、肌肉和内脏器官。脊髓是周围神经与脑之间的通路，也是许多简单反射活动的低级中枢。,解剖生理概要,一、解剖生理概要,胸腰段脊柱（T10L2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中部位，因此该处骨折十分常见。,二、脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理,又称脊椎骨折，是临床中较严重且复杂的创伤，其发病率约占全身骨折的56，其中以胸腰段脊柱骨折最多见。脊髓损伤是脊柱骨折的严重合并症，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，往往能严重致残甚至生命。,
