1、,肺真菌病诊断之浅见,现行诊断模式强调肺真菌病的共性,基于三种核心因素的综合诊断宿主危险因素:强调免疫缺陷是感染基础临床特征：特征性影像改变正规抗细菌感染治疗无效微生物学及病理组织学检查结果分级诊断Proven -确诊Probable-临床诊断Possible-拟诊,EORTC-IFICG/ NIAID-MSG,EORTC-IFICG: European Organization for Research and Treatment of Cancer / Invasive Fungal Infections Cooperation Group 欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组NI
2、AID-MSG: National Institute of Allergy and Infectious Diseases / Mycoses Study Group （美国）变态反应和感染性疾病国立研究所/真菌病研究组,Clinical Infectious Diseases 2002; 34: 7-14,侵袭性真菌感染（IFI）的诊断,1. 确诊（Proven）2. 临床诊断（Probable）3. 拟诊（possible）,现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别,宿主因素是否过分强调免疫缺陷？是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素？完全忽视各类肺真菌病宿主因素的差别！临床和影像特征轻视临
3、床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异影像特征：肺曲霉病=肺真菌病病原学诊断过度依赖病理和微生物检查,体检发现左上肺多发性占位,肺隐球菌病,58岁健康男性,胸部CT表现的演变,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵入性肺曲霉病（IPA）的CT特征,晕轮征,实变,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,鉴别各类肺真菌病的主要线索,宿主因素各类肺真菌的宿主因素存在差别某些肺真菌病患者可以没有免疫缺陷某些肺真菌病却几乎仅见于免疫缺陷患者临床表现和影像表现症状类型严重程度持续时间影像表现：差异大于共性,ATS ATS 2011肺真菌病
4、指南,鉴别诊断之宿主因素EORTC/MSG2008:Host factors for probable or possible IFD,Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fungal diseaseReceipt of an allogeneic stem cell transplantProlonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergil
5、losis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for 3 weeksTreatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific monoclonal antibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 daysInherited severe im
6、munodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency),Clinical Infectious Diseases 2008; 46:181321,免疫缺陷并非必不可少的宿主因素,肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,侵袭性肺曲霉病：无免疫缺陷或任何基础疾病,不同肺真菌病患者的主要基础疾病构成情况差别极大,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史,肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高
7、于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P0.01,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,肺念珠菌病：体内留置导管更常见,中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%)两组间比较有显著差异（P0.01）,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,各类肺真菌病临床表现的差异,肺曲霉病：超过一半的患者呈亚急性或慢性病程咯血是最具特征性的主诉临床转归通常与患者的免疫状态密切相关健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的气道播散性感染肺念珠菌病：多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者几乎均为急性起病
8、中毒症状明显，但临床表现无特异性肺隐球菌病：免疫功能正常患者多隐匿起病通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者,三种常见肺真菌病的临床症状比较,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,影像表现是鉴别各类肺真菌病最重要的临床依据,影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学*检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段 *如何正确的采集痰标本？各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患
9、者的基础免疫状况和临床表现,肺曲霉病的影像表现,特征性影像表现Air crescent sign(空气半月征 )Ball hole sign (球洞的标志)Halo sign(晕轮征) ：基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变片状浸润影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165,肺曲霉病的肺部影像,典型晕征和空气新月征并不多见！,中国肺真
10、菌病多中心回顾性调查,不同类型肺曲霉病的典型影像,血管侵袭性肺曲霉病halo sign(月晕征，晕轮征 )肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征，多见于恢复期气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或/和双侧向心性实变慢性肺曲霉病Ball hole sign(球洞的标志)内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成,血管侵袭性IPA的影像改变肺梗死样楔形实变影,血管侵袭性肺曲霉病：多发结节和空洞,气道播散性肺曲霉病：从细支气管炎到向心性实变,气道播散性肺曲霉病：非对称团片影和向心性实变,慢性坏死性肺曲霉病：不规则厚壁空洞,CNA,CNA,慢性肺
11、曲霉病：Ball hole sign,71岁男性 有陈旧性肺结核双侧上叶空洞内有大小不一的真菌球,图5. 曲霉球,肺曲霉球,43岁男性，在肺囊肿的基础上形成曲霉球纤支镜检查发现烟曲霉改变体位时曲霉球移动,肺曲霉球,73岁女性，咯血10小时糖尿病史8年，血糖控制欠佳体检无明显异常发现,肺恶性纤维组织细胞瘤,ABPA：中心性支气管扩张伴粘液栓形成,allergic bronchopulmonary aspergillosis,中央支气管扩张粘液栓形成,中央支气管扩张粘液栓形成,allergic bronchopulmonary aspergillosis,支气管扩张，粘液栓形成,肺隐球菌病的影像表
12、现,影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫正常患者趋向于形成结节或肿块年轻患者中更容易出现空洞免疫缺陷患者实变播散性结节磨玻璃样浸润淋巴结肿大胸腔积液,肺隐球菌病的肺部影像,中国肺真菌病多中心回顾性调查,免疫正常患者肺隐球菌病：孤立结节,男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病,2005年8月28日,免疫正常患者肺隐球菌病：结节和肿块,免疫缺陷患者肺隐球菌病的多种影像表现,肺念珠菌病的影像表现,免疫正常患者实变或脓肿：多见于吸入性肺炎多发斑片影或结节：多见于血行播散型感染免疫缺陷患者：白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性吸毒者双肺多发结节斑
13、片状或融合性实变区磨玻璃样渗出影Halo sign,肺念珠菌病的肺部影像,中国肺真菌病多中心回顾性调查,白血病患者化疗后继发念珠菌肺炎,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,2005 by Radiological Society of North America,C albicans infection and subsequent diffuse alveolar damage in a 23-year-old man with neutropenia following hematopoietic stem cell transplan
14、tation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Pneumonia due to C albicans in a 25-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.(a) Transverse thin-section (1-mm collimation) CT scan of the right lung shows multiple, scattered, and poorly defined centrilobula
15、r nodules of different sizes.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Pneumonia due to C albicans in a 45-year-old man who underwent hematopoietic stem cell transplantation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia
16、and hematopoietic stem cell transplant.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,肺毛霉病的影像表现,实变：最常见早期表现，后期常有中心坏死或空洞空洞：后期常形成较大空洞肿块：可伴空洞形成结节：通常为较大的结节空气新月征胸腔积液较常见,肺毛霉病：实变伴中心坏死或空洞形成,Rev Iberoam Micol 2002; 19: 52-56,European Journal of Radiology 51 (2004) 130138,肺毛霉病：巨大空洞,European Journal of Cardio-th
17、oracic Surgery 21 (2002) 940942,肺毛霉病：巨大空洞,肺毛霉病：多发结节（播散型感染）,肺孢子菌病的影像表现,胸片双肺对称性磨玻璃样渗出影或细密网结节影常呈弥漫分布倾向于累及肺门区HRCT双肺对称分布的磨玻璃样影可呈弥漫分布或片状分布可呈铺路石样改变可呈融合性实变,伴有低氧血症的弥漫性肺浸润,肺孢子菌病的典型胸片改变,肺孢子菌病：从磨玻璃样渗出到融合性实变,肺孢子菌病的CT表现,Pneumocystis carinii pneumonia,两肺对称性毛玻璃样改变,Pneumocystis carinii pneumonia,Pneumocystis carinii
18、 pneumonia: 两肺对称性毛玻璃样改变,Pneumocystis carinii pneumonia,约30%病例呈囊性改变,外科手术在肺真菌病治疗中的地位,IDSA: indications for surgery in treatment of IPA,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,ATS2011对肺曲霉病外科手术治疗的意见,IPA:In patients with refractory IPA in whom aggressive antifungal chemotherapy has failed, and who ha
19、ve focal disease, we suggest consideration of surgical excision (CIII).CNPA:Surgical resection may be clinically indicated, based upon severity of disease, structural considerations, and response to antifungal therapy (CIII).Aspergillomas:In some patients with aspergillomas with massive hemoptysis,
20、we suggest that surgical resection may be necessary to control local disease and massive hemoptysis (BII).,Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96128, 2011,肺曲霉病的外科手术治疗指征,肺部病变接近大血管或心包肺部病变侵及胸壁继发曲霉脓胸孤立性曲霉空洞或曲菌球导致反复咯血或大咯血范围局限的复发性病变经积极抗真菌治疗效果不佳,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760Am J Respir Crit
21、 Care Med Vol 183. pp 96128, 2011,肺隐球菌病的外科手术指征,诊断需要：与肿瘤难以鉴别根治性切除应同时满足下列条件无免疫缺陷孤立性大块病变经积极药物治疗仍复发或难以吸收,Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96128, 2011,毛霉病的治疗：外科手术切除是确保成功治疗的关键环节之一,成功治疗毛霉病的四个关键环节: early diagnosis;reversal of underlying predisposing risk factors, sur
22、gical debridement where applicableprompt antifungal therapy,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:174351,毛霉病的治疗：Amphotec+手术,男，24岁，有1型糖尿病及酮症酸中毒病史。 2009年2月6日患者出现胸闷、咳嗽、乏力，当地医院行肺部CT示右上肺大片实变影，先后予抗生素、抗结核治疗，病情仍进行性加重，肺部出现空洞病变，加用氟康唑治疗20天无效， 2009年6月20日行支气管镜检查病理确诊为肺毛霉病，开始接受Amphotec（6mg/kg/d）治疗，7-10行右全肺切除,肺部CT（2009-06-11）,肺部CT（20090629）,术后胸片（20090714）,在美丽的背后,谢谢！,
