1、,标本采集法,心内一区 申岩,教学目的,1.能够进行静脉血尿培养标本的采集方法。,1.了解标本的采集的意义，熟悉各种标本采集的目的。,2熟悉采血的注意事项及操作前准备，掌握标本的采集原则。,耐心、细致、具体、表达清晰。,技能,知识,态度,第一节 标本采集的意义和原则,采集患者体内的一小部分血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等标品进行检验，以反映机体正常的生理现象和病理改变。,概念,意义,01,协助明确疾病诊断,04,观察病情,02,推测病程进展,03,制定治疗措施,Click here to add your text. Click here to add your text.,原则
2、,保证质量,03.,正确采集,认真核对,02.,遵照医嘱,01.,04.,第二节血液标本的采集,9,真空采血管颜色及应用,9/10,10,注意事项,10/10,1、根据不同检验目的选择标本容器。2、采集前根据所需血量选择合适的注射器（一般全 血、血清标本24ml，血培养5ml）。3、亚急性细菌性心内膜炎的病人，为了提高细菌培 养的阳性率，采血量可增至1015ml。4、血培养在抗菌药物应用前或停药24小时后采集。5、选择在体温上升期和发热1h后采血。,11,注意事项,11/10,6、血生化标本，应在病人空腹时采集。7、同时抽取不同种类血标本，应注意注入顺序（培养瓶抗凝管干燥管）8、严禁在输液、输
3、血的针头处取血标 本，最好在对侧肢体采集。,第三节尿液标本采集,01,尿常规标本,02,尿培养标本,03,12或24h尿标本,危重病人的观察与护理,什么是危重病人,病情危重，随时可能发生生命危险的病人均称为危重病人。,什么是观察？,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,病情观察的方法,:医生
4、、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪。,A,B,直接观察法,间接观察法,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,一般情况的观察,面容与表情,皮肤与粘膜,姿势与体位,排泄物、呕吐物及引流液,面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容 ？,皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了
5、DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,生命体征的观察,ADD YOUR TITLE,应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌
6、，均说明病情有变化。,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,呼 吸,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,意识的观察,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且
7、很快又入睡,浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,昏 迷,瞳孔,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,
8、正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,常见护理问题,brand,FASHION,恐惧；睡眠型态紊乱；组织、心、肾及外周血管灌注不足；清理呼吸道低效；疼痛；体温过高；有感染的危险；有皮肤受损的危险；,一、恐惧,相关因素： 1 环境改变。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。,主要表现： 1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。 2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。 3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。,护理措施： 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解
9、释。 2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。 5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。,6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。 7 适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。 9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐
10、观的心态能促进疗效。 10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。,点击添加标题,持续输液、监测,疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等,环境改变。,二、睡眠型态紊乱,疼 痛。,1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。 2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。 3 经常要求使用催眠的药物。,护理措施： 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。 3 提供舒适的环境： 病室灯光柔和，晚上使用地灯， 监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制
11、参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。,4 尽量减轻病人的不适： （1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 （2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。 5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。 6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。,护理措施： 1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。 2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
12、4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。 5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。 6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。 7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,四、清理呼吸道低效,1. 痰液粘稠,病人体弱、咳嗽无力,2. 咳痰方式错误。,3. 气管插管或气管切开的刺激,4. 意识障碍。,Your text,护理措施： 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2 病室定期通风换气3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。
13、4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理： （1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。 （2）随时吸痰，保持气道通畅。 （3）雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。,Your text,（4）严格无菌操作，防止肺部感染。 （5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易
14、于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。,五、疼 痛,相关因素：,1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。,2 组织缺血、缺氧。,3 感染、炎症。,护理措施,2 协助病人寻找致痛原因及诱因。,1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。,3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。,Add your title,7 遵医嘱及时使用抗生素， 以控制炎症，减轻疼痛。,6
15、给病人采取舒适的体位。,5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。,六、体温过高,1 严重感染。,2 坏死组织吸收。,3 体温调节中枢受损。,4 高温环境。,相关因素：,护理措施： 1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。,7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而
16、过多消耗的能量。 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 11 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。,。,与各种置管有关01,02,03,04,05,七、有感染的危险,引流不畅,皮肤破损,免疫抑制剂的应用。,营养不良,主要表现： 1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。 2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。 3 血象改变：白细胞计数
17、增加。 4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。,护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。,6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。
18、 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,八、有皮肤受损的危险,+,+,+,+,相关因素,02,01,03,04,局部皮肤长期受压。,局部皮肤受潮、摩擦,营养不良、消瘦或肥胖,不了解皮肤受损的高危因素。,护理措施： 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 （3
19、）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。,（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 （6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。 4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。 5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。,谢谢聆听！,My nameMy position , contact information Or project description,
