1、早期目标导向镇静治疗,死于镇静过深,死于烦躁和谵妄,镇静治疗策略能够改善重症患者的重要预后?,ICU镇静的未来,“温故而知新”,The 2013 SCCM Guidelines,主要推荐：1. 镇痛优先2. 浅镇静,深镇静 vs 浅镇静Treggiari et al CCM 2007,多长时间能够做到浅镇静？,6,2013, 平均深镇静时间3天,多久能够达到浅镇静?,7,未控制的镇静长达4天,多久及何时无法达到浅镇静?,8,712 名患者 8500 个ICU住院天数4 个国家 43 ICUs 中心,机械通气72小时后才做到浅镇静,普遍未认识到不恰当的?,9,Shehabi et al, Int
2、 Care Med Feb 2013,Shehabi et al, AJRCCM 2012,早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,Skrobik 2010 An Analgesia,早期目标导向型镇静, 理论基础,浅镇静是理想的平均通气时间通常为 5-7 天机械
3、通气早期普遍是进行深镇静79% 患者在机械通气一开始就深镇静 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,重症的镇静评估 The SPICE 目标,SPICE I:明确患者目前的状态明确导致患者预后不良的因素明确导致患者预后不良的可变因素SPICE II:明确镇静实施的流程能改善患者的预后验证在ICU中通过多中心研究验证治疗措施的可行性SPICE III明确标准治疗流程中联合其他治疗措施能改善远期预后的可能通过科学研究验证与目前的措施治疗效果进行比较,早期目标导向型镇静符合时代的潮流,早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻
4、合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。,15,早期目标导向镇静关键因素,整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物,16,镇静用药关键研究右美托咪定 vs 咪达唑仑 vs 丙泊酚,3 项RTC研究囊括了将近14
5、00名患者关注药物A 和药物B的对比患者入选延迟(通气开始96小时后才开始)关注于软性的ICU临床结局，而不是患者的主要预后镇静药物安全性和舒适性是相当的,右美托咪定特殊的优势拔管时间更短,浅镇静范围：RASS评分 -1到0分,Supplementary material JAMA online,早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁,过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性,现在浅镇静舒适新型药物2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果 以患者为中心认知功能,20,早期目标导向型镇静 澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究Crit Care Med
6、 Aug 2013,前48小时处于浅镇静水平的时间：早期目标导向型镇静组 vs. 标准镇静组,23,浅镇静 203/307(66%) vs. 74/197(38%) (P=0.01)深镇静 93/307(30%) vs.112/197(57%) (P=0.02),研究前7天，达到浅镇静的患者比例,24,P=0.036,P=0.005,P=0.011,早期目标导向型镇静 马来西亚试点随机对照研究,目的:在澳大利亚和新西兰的高强度的ICU护理模式之外，早期目标导向型镇静的可行性标准镇静用药达到早期目标导向型镇静的可行性结合澳大利亚和新西兰队列研究的临床结局,结果,主要结果前48小时内RASS评分处
7、于-2到+1分的比例可行性结果插管到随机分组时间有效性结果两组患者镇静药物累计用量。每个研究单位每周入选患者比率安全性结果通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应用，中断研究药物,研究流程,30,合并数据：前48小时RASS评分,早期目标导向型镇静试点研究主要结果,31,镇静镇痛药：累积计量和用药时间,结论,早期目标导向型镇静是可行的、可实施的:随机对照研究早期有效性：减少早期深镇静达到浅镇静目标减少传统镇静用药安全性：减少物理约束的使用没有其他安全性事故,SPICE III,指出以前研究的缺陷良好的设计和足够的效能 RCT 多中心，多个国家 4000患者, 50 ICUs长期预后
8、包括90天病死率ICU有史以来最大的RCT研究利于指导今后的治疗措施,研究目的,研究早期目标导向性镇静措施对临床治疗的有效性 90天全因病死率180天认知功能180天功能恢复状况,SPICE III：全球的RCT研究,38,右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统,作用位点：大脑 (蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统镇静/催眠抗焦虑镇痛交感神经 交感神经活性 BP, HR,脊髓,蓝斑核,第四脑室,脑桥,大脑,小脑,作用机制,alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌alpha-2B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩alpha-2
9、C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。,41,右美托咪定对肾上腺素的影响,血压和心率的影响,不良事件发生时间心动过缓,45,药物输注时间,至少出现一例不良事件的患者比例 %,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,p 0.05,不良事件发生时间低血压,46,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,p 0.05,不良事件发生时间高血压,47,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 1
10、08,N= 69,N= 67,N= 53,ICU哪些患者适合应用右美托咪定?,综合ICU患者需要镇静和机械通气超过24小时的患者由其他镇静药物替换成右美托咪定高危复杂手术后患者急性发作的谵妄或躁动,右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I,起始剂量太低事实上:低剂量与低的心血管事件无关低剂量需要更长时间达到目标血浆水平. 开始输注太晚事实上:右美托咪定不是一个补救性用药,右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II,使用右美托咪定作为单一用药事实:不能给负荷剂量 不能用于控制急性躁动不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平镇静目标不恰当事实:右美托咪定最好用于清醒镇静不能单独用于深度镇静错误的药代动力学期望事实需要4560min达到稳定的血浆浓度,什么时候不能使用右美托咪定,安全性因素尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低血压无神经阻滞剂的情况下心动过缓，心率55次/分B未安装起搏器的情况下高度房室传导阻滞微血管游离移植脑血管痉挛高危爆发性肝衰竭,什么时候不能单独使用右美托咪定？,不合适的情况 (相对的)深镇静控制颅内压脑创伤抽搐状态脑病手术麻醉姑息治疗神经肌肉阻滞剂？无监测环境,右美托咪定禁止事项,切勿任何时候都给负荷剂量用于控制急性躁动,54,谢谢！,
