1、脓胸、纵膈肿瘤,温州医学院附属第二医院心胸外科,教学大纲,脓胸： 熟悉急性、慢性脓胸的诊断和治疗原则。纵膈肿瘤： 掌握纵膈分区及好发肿瘤； 常见肿瘤的临床表现、治疗原则。胸壁疾病： 了解肋软骨炎的临床表现、诊断和治疗原则 胸壁肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则,一、脓 胸,定义： 脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,脓胸示意图,脓 胸 分 类,按发展过程： 急性脓胸（一般病程在4-6周以内 ） 慢性脓胸 按致病菌： 非特异性脓胸（一般性细菌感染） 特异性脓胸（结核菌和阿米巴原虫感染；亦 可直接称之为结核性脓胸或阿米 巴脓胸 ） 腐败性脓胸（包含厌氧菌在内的混合菌种感 染） 按波及范围：全脓胸（指
2、脓液占据整个胸膜腔 ） 局限性脓胸（指脓液积存于肺与胸 壁或横隔或纵隔之间， 或肺叶与肺叶之间，也 称包裹性脓胸 ）,脓 胸 分 类,致 病 菌在广泛使用抗菌素以前， 脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡萄球菌为主。,肺炎球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 真菌 厌氧菌肺炎克雷伯杆菌,感 染 途 径脓胸多数是继发性的，病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染,直接侵入： 肺部感染，外伤，手术 淋巴途径： 纵隔感染，纵隔脓肿 化脓性心包炎 血源播散： 败血症，脓毒血症,病 理 分 期,渗出期： 大量胸水渗出，脓液稀薄，浆液性化脓期： 大量纤维蛋白沉积，形成纤维素
3、膜、脓性分泌物机化期： 脓栓、纤维板形成，脓腔内有脓 液沉淀物和肉芽组织 慢性脓胸的特征是脏、壁层胸膜纤维性增生，即纤维板形成,临 床 表 现,急性 急性中毒症状；高热，寒战，脉速等 呼吸功能障碍：胸痛，咳嗽，呼吸困难等慢性 慢性中毒症状：低热，消瘦，贫血等 运动能力减弱：胸闷，乏力等,诊 断,相关疾病史和发热等病史 体格检查：胸腔积液征 血常规：白细胞增高 X线检查：胸腔内脓密阴影 CT检查：显示横切面 超声波检查：准确定位 诊断性胸穿： 可作涂片，细菌培养,胸 片,CT 表 现,治 疗 原 则,控制感染： 抗生素支持疗法： 补充营养，输血，血浆，维生素等排净脓液： 胸穿 渗出期、 化脓期
4、胸腔闭式引流 化脓期 手术清创 化脓期消灭死腔： 胸膜纤维板剥脱术 机化期 胸廓成形术 机化期,胸腔穿刺,胸腔引流,胸腔镜手术,慢性脓胸纤维板剥脱,二、原发性纵隔肿瘤,纵隔内组织器官较多胎生结构来源复杂肿瘤类型繁多,纵膈解剖图,纵膈肿瘤分类、分布特点,胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤和各类囊肿和甲状腺肿 瘤最常见，占纵隔肿瘤的8090%，其中前三者占纵 隔肿瘤的2/3。成人的上、前下、中下和后下纵隔肿瘤分布分别为 20%, 20%, 20%及30%;儿童则63%位于后纵隔，26%位于前纵隔，中纵隔仅 占11%。纵隔肿瘤多数为良性： 成人的恶性肿瘤仅占10%一25%， 儿童则一半以上是恶性的。,二
5、分区法 三分区法 改良三分区法 四分区法 五分区法（最常用）七分区法九分区法,纵膈分区,二分区法（最早）,通过气管前面作一假想冠状面： 将纵隔分为前、后两部分，分别叫前纵隔和后纵隔。,三分区法,以气管和气管权的前面及心包的后面的额状面为界，分为 前、后纵隔； 前纵隔又以胸骨角平面为界分为上、下纵隔。,四分区法,以胸骨角平面为界，将纵隔分为上、下纵隔； 下纵隔又以心包的前、后面为界分为三部： 心包前面与胸骨之间为前纵隔； 心包及大血管所占据的区域为中纵隔； 心包后面与脊柱之间为后纵隔。,纵隔分上、下2个区（从胸骨角向后引 水平线至第四胸椎 下缘）上纵隔：前上纵隔和后上纵隔（以气管 前缘为界）下纵
6、隔：前纵隔（从心包前缘到胸骨下 段） 后纵隔（心包后缘至5-12胸椎 的区域） 中纵隔（心脏所占据的区域及 前、后纵隔之间）,纵膈五分区法,九分区法,在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分 为三个部分共计分为九个区。 纵的方向分区： 前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙，为较透光的倒置狭长的三角形，其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。 中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围。 后纵隔障：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸导管、静脉、交感神经及淋巴结等。 横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线，其上 为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔
7、，其下方至 横膈之间为下纵隔。,纵隔肿瘤好发部位,上纵隔前部：胸腺、甲状腺肿瘤前纵隔: 畸胎瘤、皮样囊肿中纵隔: 淋巴瘤、心包、气管囊肿后纵隔: 神经源性肿瘤、食管囊肿,纵隔肿瘤有比较恒定的好发部位，可助诊断,纵隔肿瘤好发部位,胸片：纵隔肿瘤,CT：胸腺瘤,CT：神经源性肿瘤,临床表现与诊断,与肿瘤的大小、部位、生长速度、质地及性质有关压迫症状：胸闷、声嘶、吞咽困难等转移症状：特异性症状：与肿瘤性质有关,临床上原发性纵隔肿瘤主要依靠胸部正、侧位线摄片上肿瘤的部位和形态，以及某些特有的症状作出诊断： 神经源性肿瘤常位于后纵隔呈圆形或椭圆形，密度均匀，边沿光整； 胸腺瘤和甲状腺肿瘤常见于前上纵隔，
8、胸腺瘤常紧贴在胸骨后，而甲状腺瘤则与气管的关系较为密切，应用同位素扫描可助诊断； 淋巴肿瘤常见于中纵隔气管分叉部位，呈分叶状扩向左右两侧； 如在线片中发现肿瘤中有牙齿或骨质阴影，或咯出物中有毛发存在都是畸胎瘤的特征。 中纵隔中的肿瘤常需与主动脉弓或降主动脉动脉瘤相鉴别。肿瘤阴影在正、侧、斜位各个方向的线摄片中都不能与主动脉影分开时，即应考虑主动脉动脉瘤。虽然在线透视下大多数主动脉动脉瘤有扩张性搏动，但如有多量附壁血栓存在，搏动可能不明显，而靠近主动脉的纵隔肿瘤也可随主动脉搏动呈现推动性搏动，与主动脉动脉瘤难以鉴别。必要时需行逆行主动脉造影术才能作出最后诊断。,神经源性肿瘤,最常见的原发性纵隔肿
9、瘤： 绝大多数发生在后纵隔的交感神经链或和肋间神经上； 在胸部侧位片中，可见肿瘤圆形阴影与脊柱重叠，甚或更偏向脊柱的稍后方； 神经源性肿瘤中有神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经母细胞瘤、节细胞瘤和神经肉瘤等不同种类； 虽然不同年龄的人都可发生神经源性肿瘤，而且以良性者居多，但在儿童中神经源性肿瘤有较多的恶变趋向。 肿瘤可向椎间孔内生长而呈哑铃状，也可侵蚀骨质，使椎间孔扩大。 大多数神经源性肿瘤不产生临床症状，但如肿瘤生长较快，或压迫侵蚀椎间孔骨质时，可出现胸背痛的症状。,胸腺瘤,小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现 肿瘤生长到一定体积，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不 适，严重者压迫无各静脉或上腔静脉梗
10、阻剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积 液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关切骨 骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能 胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力 （MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋 白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、 红斑狼疮、巨食管症等。,畸胎类瘤和囊肿,常见于儿童和年轻病人； 前纵隔是最常见的发病部位，可为实质性畸胎瘤或为皮样囊肿，其中包含外胚叶、内胚叶和中胚叶的组织结构，因此常带有毛发、牙齿或肠粘膜等组织； 由于畸胎瘤的组成结构复杂，其中任何一种组织都可能发生恶变，使肿瘤迅速增长。 畸胎瘤还可穿破入肺组织或
11、支气管，从而招致感染，同时病人痰液中排出肿瘤的内容物如毛发等，有助於确定临床诊断。,淋巴瘤,淋巴瘤常发生在前纵隔和中纵隔，大多数为恶性肿瘤，如淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤和odkin病等； 临床上病人常有不规则发热； 胸部线片上常见肿瘤呈分叶状，向纵隔两侧扩展； 有时可压迫气管产生呼吸道症状，压迫上腔静脉产生上腔静脉阻塞综合征。 应详细检查锁骨上和腋下有无肿大的淋巴结，摘取肿大的淋巴结作病理切片检查可确立诊断。 淋巴瘤对放射治疗甚为敏感，因此不但确定诊断为恶性淋巴瘤的病人应用放射治疗，对临床上诊断有困难的病例，怀疑有淋巴瘤的可能性时，也可应用小剂量放射试验性治疗以帮助诊断，恶性淋巴瘤经（rd）小剂量
12、照射后，即有迅速缩小的反应。,胸骨后甲状腺,胸骨后甲状腺可为迷走甲状腺腺瘤，较常见者为 甲状腺叶下极腺瘤移入胸内，其特点为肿瘤与气管关系甚为密切，透视下常可见到肿块阴影随吞咽动作与气管一道上下移动。 由于主动脉弓及其大分支的走向关系，不论是甲状腺左叶或右叶下极的腺瘤，移入胸内时，常顺主动脉的斜坡偏向纵隔右侧。巨大胸骨后甲状腺可压迫气管，引致呼吸道阻塞。,治 疗,除恶性淋巴瘤外，绝大多数原发性纵隔肿瘤均应手术治疗恶性肿瘤无法切除或转移者，可予化疗、放疗等综合治疗,大多数纵隔肿瘤为良性肿瘤，由于纵隔肿瘤逐渐增大，可能产生压迫症状和恶变，因此，一经诊断，都应早期手术切除肿瘤。 对恶性纵隔肿瘤，手术后常需辅以放射治疗或和化疗。 在胸腺瘤病例，即使切除标本的病理切片表现为良性淋巴型或混合型胸腺瘤，一般也主张在术后进行放射治疗,谢谢,
