1、急性心肌梗死后室间隔穿孔（VSR）的治疗,北京电力医院心胸血管外科,流行病学,发生率:心肌再灌注治疗开展以前，1%3%的急性心肌梗死患者并发室间隔穿孔，使用溶栓治疗后发生率不到1%(0.2% 0.34%）发生时间：在溶栓治疗开展前，室间隔穿孔多发生在急性心肌梗死后3-5 天。溶栓治疗后提前至急性心肌梗死后的前24小时内。危险因素：高龄、女性，无吸烟史、高血压、广泛心肌梗死及右室心肌梗死。 Crenshaw BS ,et al. GUSTO-I trial .Circulation 2000; 101: 27,病理改变,弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范围更广（26% VS 15%
2、）。分型：单纯型：左右心室破口在同一水平面，缺损为一直道，多位于前室间隔。复杂型：左右心室破口不在一水平，缺损通道曲折，多发生于后室间隔。此外，可能由于心梗范围扩大，在5-11%病例，VSR为多发穿孔。,病理改变分型,单纯型,复杂型,病理改变其他合并的病理变化,渡过急性期的VSR患者，由于心室重塑的原因，35%- 68%出现室壁瘤。VSR患者，尤其后室间隔穿孔者，由于乳头肌梗死或功能失调，常伴随二尖瓣返流。大约1/3的VSR伴有不同程度的功能性二尖瓣返流，其原因为左室功能障碍及二尖瓣瓣环扩大，在穿孔修补后通常能够缓解。,病理生理变化,影响心梗后VSR预后的最主要的因素为是否发生心衰。心衰的发生
3、主要与受累心肌的大面积梗死和左向右分流相关。心梗后VSR 左向右分流 肺循环血流增多、体循环血流减少 心脏负荷加重 心梗造成心功能损害 低心排 外周器官 二尖瓣返流 衰竭,诊断,临床表现急性心肌梗死新出现的左下胸骨旁粗糙的全收缩期杂音。再发的胸痛血流动力学的突然恶化。ECG：相应部位急性心肌梗死的表现。胸片：肺血增多心脏彩超：可以明确缺损部位、大小、评估左室和右室功能，估测肺动脉和右心室压力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游离壁破裂。,冠状动脉造影,另一方面，左室和冠脉造影需要花费时间，有可能使病情恶化，对于血流动力学以及受损的患者会加重病情，增加其死亡危险。,Blanche等的研究指出，VS
4、R60%以上患者除供应梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脉病变，同期行冠脉搭桥手术能够改善患者的远期生存率。因此术前应行冠脉造影检查,C Blanche, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 961-5,自然病程,未经外科干预的VSR患者： 25% 死于发病后 24h 内，1周内，有50%死亡，2周 内，65%患者死亡, 4周内， 80%患者死亡，仅有不足7%患者存活超过1年。小的VSR，偶有自行愈合的报道。,治疗-指南,1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR
5、should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patients wishes or contraindications/ unsuitability for further invasive care. (Level of Evidence: IB)2. Coronary artery bypass grafting should be undertakenat the same time as repair
6、of the VSR. (Level of Evidence: IB)Antman, Anbe et al. Circulation 110(9): e82-292. 2004,治疗：（一）手术时机,存在不同的观点。包括血流动力学稳定的患者在内的所有VSR患者尽快手术：穿孔部位可能随时扩大，引起血流动力学突然恶化。（指南）适度推迟手术：急症手术是VSR修补手术死亡的独立危险因素 ，急性期穿孔周围心肌组织水肿脆弱，难以缝合。Grandmougin 等在使用IABP后将手术时机延后12天左右，5例VSR手术患者均存活。Grandmougin, et al. Interact Cardiovasc
7、Thorac Surg 2005; 4: 238-41,治疗：（二）术前处理,术前处理的目标：降低体循环阻力，进而减少左向右的分流，维持心输出量和动脉压，保证周围器官的灌注，维持或提高冠状动脉的血流IABP是最佳的治疗：降低左心室后负荷，增加心输出量，减少左向右的分流，减少心肌耗氧量并增加心肌和周围器官的灌注。,治疗： （二）术前处理,药物治疗：正性肌力药物、利尿药及扩血管药物（硝普钠和硝酸甘油）。扩血管药物在降低左向右分流，增加心输出量的同时，伴随着平均动脉压的下降，减少了冠状动脉的灌注，对于重症患者使用慎重。药物治疗是手术准备过程中的支持治疗。错误观点：在重症患者通过使用药物治疗，希望改善
8、症状推迟急症手术。,治疗：（三）手术治疗,1956年，Cooley等成功完成了首例VSR手术：经右室流出道切口进行修补。该手术方法存在很多不足之处：多数情况下，穿孔显露不满意。造成正常右心室肌肉的不必要损伤，切断了从右冠状动脉来的侧枝循环。没有对左室心梗反常运动的部位进行处理。1968年，Heimbecker等提出了经左心室切口的手术方法：经心梗部位切开，兼顾了室壁瘤的切除和室间隔穿孔的修补。,手术治疗的要点,建立体外循环，中低温，心肌保护。经心梗部位切开心室并找到穿孔。彻底清除左室心梗边缘直到见到存活心肌，以避免迟发破裂。姑息清除右室坏死心肌，以能看清穿孔边缘为止。检查左室乳头肌，只有在明确
9、乳头肌断裂的情况下才进行同期二尖瓣置换手术。在无张力的情况下关闭室间隔缺损，在绝大多数情况下使用补片材料。在无张力情况下关闭心室切口，心外膜游离壁放置补片材料防止对心内膜组织的牵拉。用带垫片缝线褥式缝合，避免切割心肌组织。,同期再血管化手术存在不同看法,Dalrymple-Hay等的研究结果显示：再血管化手术并不能增加生存获益，因此认为VSR患者不必接受同期冠脉旁路手术和冠脉造影检查。另一部分专家认为应该常规进行冠脉造影，对多支病变的患者行同期冠脉旁路手术。Barker等研究显示同期冠脉旁路手术能够提供中期生存率。 Davies等主张进行选择性冠脉造影及冠脉旁路手术。理论依据在于在心尖部VSR
10、的前壁心肌患者很少出现多支病变的情况。 Barker TA, et al. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003; 24: 940-946,手术死亡率,VSR手术死亡率高： 20% 50% ，在有心源性休克的患者，手术死亡率更是高达87%。即使如此，手术治疗的效果也明显优于药物治疗（30天的死亡率：47%vs94%）手术早期死亡率的相关因素：年龄，血尿素氮升高，右房压升高、急诊手术，使用儿茶酚胺药物等 ，最重要的手术死亡预测因素为术前血流动力学不稳定。常见的导致术后死亡的原因：低心排综合征和术后残余分流或穿孔复发Grandmougin
11、等采用适当推迟手术时间及采用非停跳技术提高了手术的生存率。 Grandmougin D , et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41,远期结果比较理想,5年生存率：4060%。生活质量较高：大部分患者心功能为I级及II级（NYHA分级）,（四）介入封堵治疗,患者选择：大部分为心梗后数周或术后有残余分流的患者。急性期介入封堵的死亡率较高， Thiele 等对29例VSR患者行一期介入封堵，30天的生存率仅为35%，死亡的主要原因为心源性休克。目前指南：在目前阶段，手术修补仍然是治疗的首选。 Thiele H, et al. European heart journal 2009; 30: 81,对本病例治疗的几点反思,IABP使用时机？,手术时机的掌握？,冠状动脉造影检查是否为必须？,
