1、围术期低体温,一、体温及其调节体核温度,相对稳定各部位之间差异小代谢水平不同内脏器官温度略有差异体内传递热量的重要媒介循环血液,各个内脏器官温度差异 肝脏温度最高38左右 脑温接近38 肾、胰腺及十二指肠温度略低 直肠温度更低,体表温度,不稳定各部位之间差异大低于体核温度由表及里，存在明显温度梯度随昼夜、年龄、性别等因素变化变化幅度不超过1,产热与散热,产热：寒战产热 非寒战产热（代谢产热） 维持体温散热：辐射、传导、对流和蒸发等热 量传出体外维持体温稳定主要产热器官肝脏和骨骼肌主要散热部位：皮肤 一小部分热量: 呼出气、尿、粪等排泄物,自主性体温调节,体温调节整合中枢：视前区-丘脑下部体温自
2、身调节系统增减皮肤的血流量、发汗、寒战体核温度维持在特定的目标值（37）上下0.2的稳定水平,二、术中低体温发生的原因,1、室温的影响 2、麻醉及麻醉用药的影响 3、各种操作过程的影响,1、室温的影响,室温过高32 全麻手术超过3小时 体温升至38者可达75-85%室温过低21 手术时间稍长（2h） 体温往往低于36小儿更为明显,2、麻醉及麻醉用药的影响,麻醉剂以剂量依从方式抑制体温的调节所有的挥发性麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体温调节整合中枢的体温调节阈值增加 0.2- 4损害体温调节反应,2、麻醉及麻醉用药的影响,肌松药使骨骼肌麻痹，丧失肌张力增加的产热作用,
3、2、麻醉及麻醉用药的影响,麻醉诱导后，身体热量的重新分配，体内热量从中心转移到外周，使体核温度显著降低，比纯粹的热量丢失对体核温度的影响更大麻醉后1小时，热量的丧失超过了代谢产热,2、麻醉及麻醉用药的影响,外周血管收缩反应受损机体不能随环境的温度变化来调节体温麻醉术后34小时，体核温度通常会停止降低，形成新的温度平台,3、各种操作过程的影响,病人裸露皮肤面积大用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤大手术时胸腹腔暴露时间长静脉输注大量低温液体快速输注大量冷藏库血使用冷液体冲洗体腔机械通气时吸入气体的温度和湿度未经适当调整等,三、围术期低体温对机体的影响,1、对代谢的影响 2、对全麻后清醒期的影响 3、
4、对循环系统的影响 4、对凝血的影响 5、低温与伤口感染,1、低温对代谢的影响,人体代谢率符合Vant Hoff定律 温度每升高10，代谢率升高1倍 降低10，代谢率降低一半,1、低温对代谢的影响,脑的功能受抑制最明显脑组织温度下降脑细胞对缺氧的敏感性下降体温比正常时下降14 ,对缺血和缺氧的脑组织具有巨大的保护作用,1、低温对代谢的影响,肝脏耗氧量中等程度降低时，其代谢明显下降，药物在肝脏的代谢速度减慢，例如：吗啡的作用可延长20倍随温度下降，心率、呼吸相应减慢，平均动脉压也降低,1、低温对代谢的影响,低温使氧合血红蛋白解离曲线左移，组织可利用的氧减少，此时物理溶解的氧量反而增多，组织所产生的
5、酸中毒可使氧合血红蛋白解离曲线右移，产生代偿作用。此外，PCO2的升高亦可使氧离曲线右移，故在低温下不宜过度通气。,2、低温对全麻后清醒期的影响,所有的麻醉药的代谢和排泄延长，麻醉药的抑制作用增强，术后麻醉苏醒延迟全麻恢复过程中，未行有效加温的病人，寒战发生率大约是40%，同时伴有严重肾上腺功能增强和不适感,3、低温对循环系统的影响,体温在37 34 时可引起心率增快及血压升高。体温降至34 以下时，深部血管处于收缩状态，末梢血管阻力上升，血压仍高，但心率逐渐减慢。体温进一步降低，由于心排血量下降，血压也逐渐下降。此时心率、心排血量及平均动脉压的下降是与体温的下降相应的。,3、低温对循环系统的
6、影响,低温可抑制心肌收缩力，抑制窦房结，使心输出量降低，心搏徐缓、出现室性早搏、室性心动过速，甚至室颤，成人发生室颤的临界温度在26 。低温导致血浆儿茶酚胺升高，血管收缩，外周阻力增加和血液粘稠度升高，增加心脏做功，可能导致心肌缺血和心律失常体温下降时，cvp上升，冠脉血流量下降血管进行性收缩，可掩饰体液不足，当体温恢复时，由于血管舒张而出现低血压,4、对凝血的影响,血小板功能减弱；降低凝血物质的活性，抑制凝血功能；明显增加失血量和对输血的需求；,5、低温与伤口感染,减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化杀伤作用低体温引起血管收缩，减少皮下组织的血氧张力，增加了伤口感染的发病率；减少胶原在伤口的沉积，
7、从而降低手术切口愈合能力；,术中低体温（ 36 ）,大约1/2 病人术中体温低于361/3 病人术中体温低于35 ,四、围术期低温的预防,麻醉医师对围术期低体温危害的认识对术中病人体温的关注维持病人术中的体温正常是麻醉医师的工作内容,防止术中病人低体温的方法,术中进行体温监测 （鼻咽、食道、直肠、鼓膜）体核温度应该维持在36以上,防止术中病人低体温的方法,注意保温，使用温毯机加温气体维持体温，对四肢加温比躯干加温更为有效输入的液体和血液要加温（37- 42）对机械通气病人加用保湿加温过滤器,病例1：术中低温后心跳停止；病例2：术中低温后低血压；病例3：术中低温后出血增多， 苏醒延迟；,病例1,
8、术中低温后心跳停止,患者张某，男，52岁，身高165cm，体重60kg，ASA III级。患胃癌入院，行根治性胃大部切除手术。患高血压3年，服用降压零号和倍他乐克，血压维持在150/90 mmHg。,全身麻醉复合连续硬膜外阻滞,术前用药，静注阿托品0.5 mg；连续硬膜外阻滞，于T9-10穿刺置入硬膜外腔导管，诱导后注入2%利多卡因4ml，5分钟后，硬膜外腔持续注入10ml/h的利多卡因和丁卡因合剂。 全麻诱导为芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg，异丙酚130mg（分3次），经口明视气管内插管，顺利；,术中监测,持续桡动脉测压；心电图和脉搏氧饱和度；手术过程顺利，出血少，用时2小时45分；,在关
9、闭腹膜时，病人鼓肠，加大异氟醚吸入（3%），静注维库溴铵2mg，手术得以继续进行，异氟醚减低至0.5%。心电图出现“异常”波形，心率显示为“0”。桡动脉血压自120/？下降至80/？。听不到心音，立即实施体外心脏按压。静注、气管内肾上腺素1-2mg多次。心电图示室颤波形，反复除颤达10余次，从200焦耳至350焦耳，除颤后心电为直线，随即又出现室颤。,实施心脏按压，维持按压血压于80-100/40-60mmHg；纯氧通气使SpO2维持于64-92%；其间分次静脉注射过阿托品、肾上腺素12mg、CaCl210ml、5%碳酸氢钠40ml、2%利多卡因15ml，但仍不能消除室颤；,动脉血气检查： p
10、H: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L；血中电解质：Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖：257mg%；,注射泵持续静脉注射去甲肾上腺素（5mg/50ml, 20ml/h）、肾上腺素（10mg/50ml, 40ml/h）、胺碘酮（300mg/50ml, 10ml/h）、利多卡因（2%, 10ml/h）、硝酸甘油（50mg/50ml, 2ml/h），静注地塞米松20mg，,测肛温（30.5度）鼻咽温（32度）,继续不懈地坚持心脏按压；又一次进行心脏除颤，窦性心律恢复！动脉
11、血压在180/100mmHg左右；至此自主心搏停止已经达到1小时45分钟；,以温毯复温至肛温32.8度。自主心跳恢复15分后，病人恢复吞咽，继之恢复对疼痛刺激的躲避反射；自主心跳恢复后2.5小时，送入ICU病房；病人在ICU曾一度发生肾功能衰竭，经透析治疗后好转；病人神经系统功能完全恢复，没有明显的后遗症，康复出院。,病例2,术中低温后低血压,患者叶某，女，73岁身高160cm 体重65kg ASA级 诊断 膀胱癌行膀胱切除回肠代膀胱术,全麻复合硬膜外腔阻滞,硬膜外试验量2%利多卡因4ml；全麻诱导 芬太尼0.1mg、万可松8mg，异丙酚120mg，气管内插管；硬膜外腔给予利多卡因、地卡因合剂
12、4ml后，持续输注5-8ml/h；异氟烷吸入，间断给肌松剂维持；,术中监测,桡动脉、颈内静脉置管测压；诱导前动脉压180/80mmHg，诱导后维持在110-130/50-70mmHg之间；CVP 11-13mmHg；SpO2 95-97%；血气正常；,手术进行至3小时，血压自120/60mmHg降至80/35mmHg， CVP 8-9mmHg，分次给麻黄素共24mg、苯肾300g无效，血压降至60/30mmHg，CVP 13mmHg ；,测体温（鼻咽温）33.3,加用多巴胺10g/kg/min；多巴酚酊胺4g/kg/mim；硝酸甘油2-4mg/h；温毯复温 ；,体温开始上升，血压逐渐回升，升压
13、药逐渐减量;体温升到34.8，停用升压药，仅用硝酸甘油2mg/h，低血压历时近1小时;其间输液2000ml，输血850ml；,复查血气 pH 7.228；BE 10mmol/L； k+ 2.99mmol/L；Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常；血压维持120-100/55-40 mmHg， CVP 6mmHg，SpO298-100%;输血补液纠正酸中毒；,术毕体温35.5，保留气管导管送入ICU；术中输液7000 ml，输血1650ml，尿量2100ml；手术历时10小时；,病例3,术中低体温后出血增多、苏醒延迟,患者张某，女，70岁，身高162cm，体重46kg，ASA级;诊断膀胱肿瘤
14、;行膀胱全切、回肠代膀胱术;,施行全身麻醉,诱导芬太尼0.2mg、维库溴铵10mg、异丙酚50mg，异氟醚，间断给予维库溴铵维持。,桡动脉、颈内静脉置管测压；诱导前动脉压 120/65mmHg；诱导后维持在 130-100/70-60 mmHg；CVP 3-9mmHg；SpO2100%；血气正常；,手术历时6小时;术中患者出血多，关腹时手术创面渗血不止，出血共2500ml;术中输液8500ml，输血1700ml;,术毕给予新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗，呼吸恢复，血气指标正常;血红蛋白5.6g%，又输血800ml;病人不清醒；,1小时后病人不清醒，测体温30.2，温毯机复温。术后2.5小时体温升至32.4，仍未清醒，带管送ICU，术后3.5小时体温回升35. 5，病人苏醒。,
