1、肝癌射频消融（RFA）治疗,肝胆外科,肝脏的功能(心肝宝贝)： 1、代谢功能 2、胆汁生成和排泄 3、解毒作用 4、免疫功能 5、凝血功能: 6、其它:肝脏参与人体血容量的调节，热量的产生和水、电解质的调节,分级： A级：56分 手术危险度小，预后最好； B级：79分 手术危险度中等； C级：10分 手术危险度较大，预后最差,Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级,一：肝癌的定义,肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40-50岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来有增高趋势，年死亡率位于我国恶性肿瘤的第二位。,肝癌的分型
2、1 块状型：癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。2 结节型：癌结节最大直径不超过5cm。3 弥漫性：癌结节较小弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。4 小癌型：单结节肿瘤直径3cm，或相邻两个癌结节直径之和3cm。,二：肝癌射频消融的定义及原理,是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤机体较轻的微创“间质疗法”。 在B超引导下将射频电极插入肝脏组织，通过电流方向的改变引起肿瘤细胞迅速发生凝固性坏死，直接杀死原位肿瘤细胞。并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转移。,射频消融系统由射频发生器，电极针，中性电极板及患者一起构成的闭合循环环路。,RFA治疗模拟图,三：肝癌射频消融
3、术的前景,外科手术是其首先的治疗方法，但大多数患者发现时已属晚期，失去手术机会，因此微创非手术治疗受到越来越多的重视，其中RFA是被广泛应用的治疗技术。具有方便操作，住院时间短等优点。,RFA是一种有效的治疗肝癌的局部治疗方法之一，其安全性、有效性、可重复性治疗的特点使其在肝癌的综合治疗中占有举足轻重的地位，其在小肝癌治疗中的地位已经得到确认，可作为小肝癌（3cm）的一线治疗方法，特别对于手术切除及肝移植难以进行时。,蚌医一附院肝胆外科射频治疗登记表射频技术在本科室已经很成熟。,四：肝癌RFA的方式,射频消融治疗方式主要包括 超声引导下经皮射频消融治疗、术中射频消融治疗、腹腔镜下射频消融治疗。
4、 经皮肝穿射频消融治疗是最常采用的一种治疗方式，其优点是定位准确、实时监测，且无放射性损伤、成本低廉、操作简便。,五：肝癌RFA的适应症及禁忌症,射频消融术对直径小于3cm的肿瘤是最有效的。 1、严重肝硬化估计不能耐受手术；2、肿瘤位于第一或第二肝门（肿瘤位置难以接触），估计手术困难；3、合并严重并发症不能耐受手术；4、化疗无效、肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术5、多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。6、如果做了肿瘤切除手术后就没有足够的肝组织来正常执行肝功能,禁忌症,1、肿瘤巨大或弥漫性肝癌2、合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓，邻近器官侵犯或远处转移3、位于肝脏脏面，其中1/3以上
5、外裸的肿瘤4、肝功能分级为Child-Pugh C级，经保肝治疗无法改善5、治疗前前1个月内有食管胃底静脉破裂出血,6、不可纠正的凝血功能障碍和明显血象异常7、顽固性大量腹水、恶液质8、合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症9、肝肾、心肺、和脑等脏器衰竭10、意识障碍或不能配合治疗的患者。,六：RFA特点,(1)微创：经皮穿刺治疗可在局麻下完成，患者反应轻微，大多数患者在治疗当天可下床活动进食。 (2)适于反复多次治疗，对于多发和复发性肿瘤更能显示出射频治疗的优越性。 (3)避免了切除治疗过程中挤压和触摸肿瘤可能会引起的医源性转移。,(4)对于直径5cm的肿瘤，治疗效果与手术切除相仿，可达到局部根
6、治的标准。 肿瘤直径小于5cm、数量少于3个，Child. Pugh A级、没有肝外转移的患者进行手术切除和射频消融治疗的比较，结果两种治疗的并发症发生率相近；1、2,、3年存活率手术切除组和射频消融组分别为95.8%、86.8%、80.0%和98.3%、87.0%、77.4%，也未减显著差异。 （外科理论与实践 2012年第17卷第五期）,七：术前护理,(1)心理护理。大多数患者对射频消融治疗认识不足，导致心理恐惧和焦虑，害怕疼痛，担心治疗效果，因此我们向患者讲解手术治疗过程及注意事项，使患者了解该手术创伤小，恢复快，使其以最佳的心态迎接手术。(2)肝癌患者多是在肝硬化基础上发展而形成的，肝
7、硬化患者肝脏体积比较小，肠管易于覆盖肝面，为了避免术中损伤相邻脏器和刺激引起呕吐。所以要求患者术前需禁食,（3）术前治疗：根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理。1）改善凝血机能。如给予维生素K1等。2）提高肝脏储备功能。对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝功能不低于Child-Pugh B级。不推荐对Child-Pugh C级的肝癌患者实施射频消融。3）对于黄疸患者，应给予保肝、利胆治疗使总胆红素低于40mo1/L。对于阻塞性黄疸，如有二级胆管堵塞可给予胆道内置管引流，黄疸缓解后再给予射频消融。,4）对于合并腹水，易发生出血不止。所以应在保肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿，使腹水消
8、退。5）对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板。,影响预后的患者因素 1 肿瘤分期 2肝功能分级 3门脉高压 4肿瘤病理分级 5肿瘤复发性,（4）术前准备 常规行心电图、胸部X线摄片、血、尿常规、肝肾功能、凝血时间检查；检查射频仪及电极针；床边备齐氧气、中心吸引器等抢救物品；术前30min肌内注射地西泮10mg和哌替啶(度冷丁)50mg。,八：术中护理,1.患者取仰卧位，治疗侧略抬高，记录穿刺部位、穿刺点数。2、密切观察病情 (1)观察患者面色、心率、心律及血压的变化(2)及时设定射频功率，准确记录射频治疗时间。,(3)在治疗过程中，嘱患者严格保持固定体位，以保证穿刺部位准
9、确，及时询问其感受.(4)术中会出现轻度的不良反应，主要表现为肝区、剑突下及右肩背部疼痛和出汗多，给予心理安慰及局部按摩后能够缓解。,九：术后护理,1 心理护理。加强与患者的沟通，解释术后可能会出现右上腹不适、发热等症状，不必紧张，多数为治疗反应，一般1周后消失，症状严重者给予对症处理。 2 观察生命体征及腹部情况。 术后监测血压和心率1次h，直至生命体征平稳，以观察是否有出血现象，密切观察有无剧烈腹痛、腹部压痛、移动性浊音、血压下降、脉速及大汗淋漓等腹腔内出血现象，,3 并发症的护理（1）恶心、呕吐 原因：由于肿瘤位置靠近胃底部，可使胃部收到刺激而引起恶心、呕吐。 措施：治疗前可进食，但不宜
10、过饱；术后出现恶心、呕吐者，通知患者2h后再进食，遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射等对症治疗即可缓解。,（2）发热 表现：术后第2天患者均出现不同程度的发热现象 原因：这是由于肿瘤坏死组织吸收引起的。如持续 高于38，应考虑感染，给予抗感染治疗。 措施：密切观察体温变化，体温38时可不予特殊处理，但当体温超过385时，应给予物理或药物降温，出汗多时应及时更换床单、衣裤，保持皮肤清洁舒适，嘱患者多饮水，保持口腔清洁，加强基础护理，一般57 d体温可恢复正常。,（3）疼痛表现：术后患者均有肝区疼痛，持续1周左右。原因：这是由于治疗后肝组织水肿、肝包膜 张力增加所致，疼痛的程度与肿瘤的部位、范围有关
11、。 护理：应向患者解释疼痛的原因 ，予以半卧位或右侧卧位，如果出现疼痛逐渐加重，应注意观察是否有出血及其他并发症，疼痛严重时可给予止痛药物。,(4) 肝功能损害：表现：以转氨酶升高和黄疸指数升高为主。原因：由于射频治疗引起癌周围的肝组织坏死，坏死组织吸收加重了肝脏的负担。措施：经保肝、降酶、退黄短期治疗后，肝功能都在3周内恢复到术的水平护理；应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；观察皮肤、巩膜黄染的情况，定期检查肝功能和电解质的检测。,(5) 出血表现：患者出现血压偏低、心率变快、烦躁不安、腹肌紧张、有牙痛及反跳痛。 措施：术前应查凝血酶原时间，如有凝血障碍应经治疗好转后再行射频治疗。治
12、疗后针刺部位用无菌纱布覆盖，有出血表现及时报告医生及时处理。,(6) 腹膜炎。表现：如患者术后出现腹部剧痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张及腹式呼吸消失，提示可能发生胆汁性腹膜炎，措施：做好病情观察，应给予消炎对症处理。,(7) 误穿其他脏器。 仔细观察尿液颜色，如出现血尿、腰痛提示可能误穿肾脏。误穿肺脏则有呼吸不能、胸痛等气胸症状，正确选择穿刺点可减少此症的发生,1、选择合适和最佳治疗途径2、术中严格无菌操作3、操作仔细，注意观察患者表情血压及腹部症状4、电极退出时将针道予以烧灼，防止放生出血和针道种植,操作要求,观察治疗效果有效性的临床依据：肝区肿疼消失或明显减轻；精神好转、食欲增加、乏力减轻或消失、体重增加；甲胎蛋白的含量均有不同程度下降，部分恢复正常；治疗1个月后复查,
