1、脑胶质瘤影像学诊断及鉴别诊断,北京市神经外科研究所孙胜军,胶质瘤的病理分类,星形细胞肿瘤(astrocytic tumour)；少枝胶质细胞瘤(oligodendroglial tumour)；室管膜瘤(ependymal tumour)；大脑胶质瘤病(gliomatosis)；脉络膜胶质瘤(chordoid glioma)；脑胶质瘤的扩散(glioma spread)；胶质瘤的复发(reccurent glioma)。,星形细胞肿瘤,根据1993年WHO肿瘤组织学分类，即蓝皮书第二版（Histological classification of tumour of the Central N
2、ervous System EdI)将星形细胞肿瘤分为局限性和弥漫性两类；弥漫性星形细胞瘤包括：低度恶性星形细胞瘤，间变形星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤，弥漫浸润性生长-级。,星形细胞肿瘤,局限性者包括局限性生长的：毛细胞型星形细胞瘤（(pilocytic astrocytoma)多形性黄色星形细胞(pleomorphic xanthoastrocytoma)室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependymal giant cell astrcytoma),星形细胞肿瘤分级,根据肿瘤的组织学表现确定恶性程度；采用Kenonrhan分级法、Rigertz分级法、及 ST.Anne/Mago分级法；
3、分为-级，其中星形细胞瘤只分为-级。级指局限性毛细胞型星形细胞瘤。,星形细胞肿瘤分级, 局限性，良性，毛细胞型星形细胞瘤； 广泛浸润但分化良好，星形细胞瘤； 间变性恶性星形细胞瘤，局限或弥漫性间变，细胞数增多，非典型性及核分裂活跃，属恶性；多形性胶质母细胞瘤，除级特征外，尚伴有明显坏死及血管增生。,星形细胞瘤病理改变,局限性和弥漫性，局限性边界清楚，含水量高，弥漫性呈浸润性生长，边界不清。发生于星形细胞，分为三种组织学类型：纤维细胞型（fibrillary)最常见，胞浆内丰富胶状纤维、少量毛细血管，原浆细胞型 (protoplasmic)很少纤维、胞浆丰富，胖细胞型(gemistocytic)
4、胞浆丰富，血管多。,星形细胞瘤病理改变,间变性星形细胞瘤(/WHO)局部弥漫间变，细胞数增多，多形改变，核不典型、分裂活跃，血管增多，可很快转变成胶质母细胞瘤。多形性胶质母细胞瘤（/WHO），间变性，肿瘤分化差，梭形、圆形或变形性细胞，可见多核细胞，明显血管增生坏死。,星形细胞瘤病理改变,毛细胞型星形细胞瘤（/WHO）是一种星形细胞瘤的特殊类型，青少年为多，占 儿童胶质瘤的30%，肿瘤边界清楚，细胞伴有致密纤维组织，呈平行束，含有长形单极或双极细胞，血管少，可形成单或多囊。室管膜下巨细胞星形细胞瘤（/WHO）常伴结节硬化，位于Monoro孔区附近，组织学见大的Plump细胞，似星形细胞，钙化少
5、，罕见核分裂。肿瘤生长缓慢，常常静止，可手术治愈。,星形细胞瘤病理改变,多形性黄色星形细胞瘤（/WHO）部分浅在，混有多形性肿瘤细胞，从纤维型星形细胞瘤到巨大、多核的细胞，后者可见脂质小泡，呈黄色。生物学为局限性，预后良好。五项病理指标：间变性、血管增多、间质水含量、肿瘤纤维与影像表现结合对分期有意义。,星形细胞肿瘤的影像学表现,I级星形细胞瘤：即毛细胞型，占胶质瘤的5-10%，是常见小儿肿瘤。7-9岁为高峰，常位于后颅凹及鞍区-下视丘，肿瘤具有包膜，切除后可治愈。CT平扫：85%为边缘清楚的囊性病变，圆形或椭圆形。10%可见钙化，无水肿及占位征象，增强扫描不增强。鞍区病变多为实性，等密度，注
6、药后均匀强化。,星形细胞肿瘤的影像学表现,I级星形细胞瘤MR表现：T1WI上为低信号或等信号，T2WI上为高信号，病变边界清楚，实性病变呈长T1，长T2信号。注药后可见病变轻度强化或均匀明显强化。后颅凹病变与鞍上病变有明显区别。,星形细胞肿瘤的影像学表现,多形型黄色细胞型星形细胞瘤：多位于大脑皮层的表浅部位，CT上可见50-60%囊性，注药后可见增强结节，囊壁不增强。40%为实性，多数强化，可见出血和钙化。MR呈长T1，长T2 异常信号，增强后病变可见强化，少数可见脑回及类脑膜强化。,脑室管膜瘤的影像表现,四室内：5岁前和40岁后两个高峰，起源于四室底；CT为边界清楚，等或稍高密度影，近半数钙
7、化；MR显示长或等T1，长T2信号。注药后可见强化。侧脑室内：5岁前多发，三角区好发，CT及MR与四室内密度、信号相近。形态不规则，边缘不光滑。,脑室管膜瘤的影像表现,幕上脑实质内：脑实质内居多，占80%幕上室管膜瘤。A.部分囊性型室管膜瘤，见于青少年，顶叶多见，70%，肿瘤周围水肿轻，CT及MR示T1囊性部分高于脑脊液密度及信号，实性部分为等或稍高密度，长T1，长T2信号，周围水肿轻。B.完全实质型，多见于50岁左右，额叶好发，可见出血及钙化，周围水肿明显。增强扫描为不均匀强化。,脑室管膜瘤的影像表现,幕下脑实质：少见，占幕下室管膜瘤15%，发生于小脑半球、蚓部及CPA，多见于20-40岁。
8、CT及MR表现无明显特征性。,脑胶质瘤的扩散,局部扩散是胶质瘤的特征；扩散方式因肿瘤起源不同而异；胶质瘤的扩散与复发和预后密切相关；近年来对胶质瘤的柔脑膜扩散认识日益加深，发生率4-33%；MR技术为研究胶质瘤扩散提供了新方法。,扩散的病理及分子生物学基础,定义:为肿瘤细胞突破宿主细胞基质和细胞外基质障碍的真正移位。很少系统转移，以局部浸润为主；浸润过程分为三个过程：肿瘤细胞黏附在基质蛋白上；局部基质被肿瘤分泌的金属蛋白降解；肿瘤细胞伸出伪足向被降解的基质区域运动。,扩散的病理及分子生物学基础,胶质瘤浸润的主要分子有：1.脑组织细胞外基质；2.整合素；3.基质降解蛋白；4.透明质酸；5.肿瘤的
9、细胞外基质。扩散途径：1.沿白质纤维束扩散；2.灰质结构中扩散；3.沿血管表面扩散；4.沿软脑膜扩散；5.沿血管周围间隙扩散；6.沿脑脊液种植扩散；7.沿室管膜下扩散；8.血运扩散。,胶质瘤扩散的MR表现,1.脑实质内扩散：A.多灶性扩散；B.弥漫性扩散；C.桥接扩散。2.柔脑膜扩散：软脑膜和蛛网膜的合称。3脑脊液种植扩散；4.室管膜下扩散；5.颅外转移：罕见。,胶质瘤的复发,根据胶质瘤的级别及浸润范围不同，手术治疗后复发的时间长短不一；手术切除范围是肉眼观察的范围；胶质瘤的病理特性决定胶质瘤多数复发；手术后放射治疗可以预防复发；化疗可为复发胶质瘤的治疗手段。,胶质瘤的鉴别诊断,1.脉络丛乳头状瘤；2.单发转移瘤；3.脑脓肿；4.脑梗塞；5.局限性脑炎和肿胀性脑脱髓鞘疾病；6.恶性淋巴瘤。,
