1、头颈部影像学诊断,张龙江南京军区南京总医院医学影像科,第五节：颈部(neck),提纲,检查技术大体及影像解剖颈部先天性疾病颈部淋巴结病变*颈部血管鞘区病变甲状腺病变,影像学检查技术,CTA=CT angiographyDWI=diffusion weighted imagingMRA=magnetic resonance imaging,颈部血管carotid vessels,大体及影像解剖,颈部血管解剖颈动脉,颈动脉椎动脉颈静脉,MRA,CTA,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,锁骨下动脉,头臂干,椎动脉,左颈总动脉,大体与影像解剖椎动脉,1,2,3,4,椎动脉,颈部血管解剖,下颌下腺,颈内动脉
2、,颈内静脉,椎动脉,表浅静脉,胸锁乳突肌,颈部血管解剖,右侧颈静脉,左侧颈静脉,右侧颈静脉有时较左侧粗，不要认为异常注意区分静脉和淋巴结，增强检查以及多平面重组对区分两者有帮助,颈部淋巴结cervical lymph node,男，33岁，右颈部肿物1月余,颈部淋巴结,颈部淋巴结概况颈部淋巴结丰富，占全身800 多枚淋巴结中的300多枚淋巴结病变表现为淋巴结肿大;炎症、肿瘤肿瘤中原发以淋巴瘤最常见，继发者中以转移瘤最常见,颈部淋巴结,淋巴结分区和意义和区：舌骨体下缘以上、胸锁乳突肌后缘前方为 I、区所在，颌下腺后缘为 I、区的分界区：位于区的下方，后缘与为胸锁乳突肌后缘, 上下界分别为舌骨体下
3、缘和环状软骨下缘区：位于区下方，胸锁乳突肌后缘与前斜角肌外后缘的连线是其外后界区：以环状软骨下缘作为分界分为 VA 与 VB 区；胸锁乳突肌后缘将前面的、 区与其后方的 VA 区分开；胸锁乳突肌后缘与前斜角肌外后缘的连线将位于连线前内方的IV区淋巴结和连线外后方的VB 区淋巴结区分开区：指舌骨体下缘以下，位于气管两旁左右，两侧颈总动脉内缘之间的区域区：位于上纵隔，在胸骨柄上缘以下、无名静脉以上，两侧颈总动脉间区域,颈部淋巴结分区,颈部淋巴结分区,淋巴结分区区：下颌和下颌下淋巴结区：颈深淋巴链的上组颈内静脉淋巴结区：颈深淋巴链的中组颈内静脉淋巴结区：颈深淋巴链的下组颈内静脉淋巴结区：脊副和颈横淋
4、巴结链区：气管前和气管旁淋巴结区：气管食管沟和上纵隔淋巴结,Submandibular node,Submental nodes,区淋巴结,颈上组淋巴结,区淋巴结,下颌下腺,颈内淋巴结,舌骨下缘,环状软骨下缘,3区,4区,/区淋巴结,脊副淋巴结,区淋巴结,颈横淋巴结,区淋巴结,气管旁淋巴结,区淋巴结,气管食管沟淋巴结,食管,气管,颈部淋巴结分区的临床意义,区：口底部、舌、扁桃腺的首先引流区区：鼻咽部、口底部、舌及舌根部、扁桃体和软腭部鳞癌的好发淋巴结转移区和区：喉 (喉咽)癌与甲状腺癌的好发转移区域区：甲状腺癌，即使很小（5-8mm）也有临床意义；是甲状腺癌的风向标和区：很少发生转移,颈部横断
5、面解剖sectional anatomy of the neck,大体与影像解剖-断层解剖,舌骨平面,大体与影像解剖-断层解剖,甲状软骨板平面,大体与影像解剖-断层解剖,环状软骨平面,大体与影像解剖-断层解剖,甲状腺体部平面,mass,正常甲状腺CT表现,平扫：CT值高于周围正常组织，约7010HU，边界清晰，密度均匀。根据显影程度可提示甲状腺功能增强：快速、明显、均匀强化，且持续时间长,平扫CT,增强CT,右叶,左叶,峡部,右叶,左叶,峡部,气管,大体与影像解剖-断层解剖,甲状腺下平面,颈部先天性病变congenital lesions of the neck,鳃裂囊肿（branchial
6、cleft cyst）甲状舌管囊肿（thyoglossal tract cyst）颈部淋巴管瘤（lymphangioma）,颈部先天性病变-鳃裂囊肿,临床与病理(clinical & pathological findings)由未完全退化的鳃裂组织发育而成儿童及青少年第2鳃裂常见，多位于颈外侧区（下颌角下方、胸锁乳突肌中上1/3的前缘或下方）光滑、界清、质软肿块,第1鳃裂,第2鳃裂,第3鳃裂,第4鳃裂,颈部先天性病变-鳃裂囊肿,影像表现(imaging findings)位置：颈前外侧、从下颌角到舌骨水平或舌骨下形态和内部结构：边界清楚的圆形或类圆形水样密度或信号的囊性肿物壁：薄，合并感染可
7、增厚增强：囊液不强化，囊壁轻度强化,颈部先天性病变-鳃裂囊肿,第二腮裂囊肿,颈部先天性病变-甲状舌管囊肿,临床与病理未退化的甲状舌骨导管内残留上皮细胞的分泌物不能排出或排出不良1-10岁儿童多见，成年人偶见舌根部至下颈部随吞咽和伸舌而运动极少会恶变乳头状癌,舌盲孔,颈部先天性病变-甲状舌管囊肿,影像表现部位：颈正中或旁正中舌骨下水平(65%)舌根口底(20%)舌骨水平(15%)形态及内部结构：病灶为低密度/液体信号,不强化；囊内可有分隔；伴感染时周边有强化,颈部先天性病变-甲状舌管囊肿,颈部先天性病变-甲状舌管囊肿,CE-CT,T2WI,作业：女，33岁，颈部肿物多年。CT报告为异位甲状腺；请
8、分析,平扫,增强,颈部先天性病变-颈淋巴管瘤,临床与病理分为单纯性（毛细血管型）、海绵状和囊性，囊性最常见病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织年龄：80-90%在2岁前发病，成人少见临床表现：颈侧部软性无痛性肿块，生长缓慢，易并发感染和出血病理：瘤体由增生、扩张及结构紊乱的淋巴管构成，呈多房囊肿，壁薄，内含黄色淋巴液,颈部先天性病变-颈淋巴管瘤,影像表现部位：好发于胸锁乳突肌前方，相当于颌下腺后方的颌下间隙内CT：一侧颈部圆形或类圆形低密度囊性病灶，多为多房囊肿；具有多间隙生长的特点（见缝就钻），壁薄，无强化MRI：多为长T1长T2信号，合并感染时T1信号可增高；合并出血时T1WI和T2WI均为高
9、信号鉴别诊断：鳃裂囊肿,颈部先天性病变-囊性淋巴管瘤,囊性淋巴管瘤,颈部先天性病变-囊性淋巴管瘤,颈部淋巴结病变lymph node lesions of the neck,常见颈部淋巴结病变分类,颈部淋巴结病变-转移瘤(metastasis),分类原发头颈部肿瘤的转移占70，好发于颈内静脉链及颈后三角区原发病变多位于口腔、副鼻窦、咽、喉；大多数为鳞癌，甲状腺癌多为腺癌来自胸腹腔的转移以腺癌为主，少数为鳞癌，多出现在左锁骨上区淋巴结，少数位于颈前或颈后三角原发灶不明的淋巴结转移在临床上主要表现为颈部肿块时可产生相应的症状,颈部淋巴结病变-转移瘤,影像表现单个或多个淋巴结肿大（直径大于1.5 c
10、m）密度改变：平扫时轻度肿大的淋巴结境界清晰，其密度均匀，无钙化，中心较少发生坏死，明显增大的淋巴结多相互融合成团，呈不规则或分叶状，境界不清，与周围组织有粘连，中心可出现坏死而呈低密度鳞癌所致的颈淋巴结转移，淋巴结易发生坏死增强扫描：无坏死的淋巴结呈均匀强化，中心坏死后呈环状强化,鼻咽癌淋巴结转移,鼻咽癌单侧淋巴结转移,颈部淋巴结病变-转移瘤,鼻咽癌淋巴结转移,颈部淋巴结病变-转移瘤,甲状腺乳头状癌淋巴结转移,颈部淋巴结病变-转移瘤,鉴别诊断淋巴瘤颈淋巴结肿大，在治疗前常不发生坏死液化，故呈均匀密度，但易融合成团淋巴结结核可发生坏死、液化而出现中心低密度区，形态改变与转移瘤有时鉴别较难，但病
11、人多为年轻人，头颈部无原发肿瘤鉴别困难时，需穿刺活检诊断,双颈淋巴结结核,颈部淋巴结病变-淋巴瘤(lymphoma),临床与病理原发于淋巴结的恶性肿瘤霍奇金和非霍奇金淋巴瘤是青年人颈部淋巴结肿大的常见原因一侧或双侧，以双侧多发、散在淋巴结肿大常见，可融合不规则发热、消瘦，其他部位淋巴结大及肝脾大,颈部淋巴结病变-淋巴瘤,影像表现淋巴结肿大，可为单个或多个，呈圆形或椭圆形，双侧多见肿块较大，一般边缘清楚。但当淋巴结包膜穿破时，可累及周围组织，边缘不清楚CT平扫呈等密度，且较均匀，增强扫描肿块呈均匀性强化未经治疗的肿块一般不发生坏死,霍奇金淋巴瘤,DWI,T1WI,T2WI,DWI,ADC,单发淋
12、巴瘤,PET-CT,PET,CT,颈部淋巴结病变-淋巴瘤,鉴别诊断颈部肿块包括感染性病变（如结核或感染性肉芽肿等）、转移瘤、淋巴瘤和 Castleman病、神经源性肿瘤等CT上肿块密度均匀的有淋巴瘤、感染性肉芽肿和Castleman病中心坏死伴有周围强化者，常见于结核、转移瘤及治疗后的淋巴瘤淋巴结钙化多见肉芽肿感染后期和甲状腺癌转移需结合病史和活检,颈部淋巴结病变-淋巴瘤,结核,坏死性淋巴结炎 (necrotic lymphadenitis),单发转移瘤（胃癌）,PET-CT,CT,PET-CT,PET-CT,巨淋巴结增生(Castleman disease),颈部淋巴结病变-淋巴瘤,颈部淋巴
13、结病变的鉴别诊断,颈部血管鞘区病变lesion of cervical vagina vasorum,颈动脉体瘤（carotid body tumor）也称为副神经节瘤(paraganglioma)神经鞘瘤（Schwannoma）颈动脉瘤（aneurysm,了解内容）,颈部血管鞘区病变-颈动脉体瘤,临床与病理 也称非嗜铬性副神经节瘤位于颈动脉分叉处，多为良性，少数为恶性颈部无痛性肿物多见于青壮年，女性多于男性病理：质中等、有包膜、表面光整、切面呈红褐色，有丰富的滋养血管,颈部血管鞘区病变-颈动脉体瘤,影像表现CT：圆形或类圆形软组织肿块，多位于颈动脉分叉内侧，使分叉向外侧推移，增强扫描后肿块明
14、显强化，类似于动脉瘤样；CTA可见颈动脉分叉增宽，形成“高脚杯”征MR：T1WI呈低-中等信号，T2WI信号相对较高，特征性匍形留空血管和“胡椒盐征”；增强扫描后肿块明显强化,横断面,MIP,SSD,SSD，患侧颈内A,右侧颈内,ICA,ICA=颈内动脉ECA=颈外动脉,ECA,横断面CT,T1WI,DSA,增强T1WI,增强T1WI,T2WI,颈部血管鞘区病变-颈动脉体瘤,鉴别诊断神经鞘瘤(Schwannoma)该肿瘤易坏死囊变，增强扫描不如颈动脉体瘤强化明显，颈内动、静脉向前推移海绵状血管瘤(cavernous angioma)位于颈深部时，肿瘤，边缘清楚，钙化常见；增强扫描可明显强化，亦
15、可强化不明显。肿块将颈内、外动脉推向一侧,颈部血管鞘区病变-神经鞘瘤,临床与病理起源于神经鞘膜细胞的良性肿瘤常见于颈动脉鞘间隙，来自迷走、舌下神经干及颈交感丛常见于30-40岁成人颈侧部肿块，较大时可出现临床症状,颈部血管鞘区病变-神经鞘瘤,影像表现肿块发生部位多见于颈动脉间隙上部而极少数位于下颈部常压迫颈动脉及颈内静脉，将其推移或分离移位迷走神经起源的肿瘤，可推移甲状腺向前移位（喉返神经沿气管、食管之间上行，紧贴甲状腺侧后叶）发生于舌下神经者，可引起舌下神经管扩大及周围骨质破坏,颈部血管鞘区病变-神经鞘瘤,影像表现形态及密度圆或类圆，边界清、等密度，病灶小时密度均匀，较大的肿瘤内可见坏死及囊
16、变的低密度区增强扫描肿块呈中等强度或轻度强化。与肿瘤的血供多少有关；囊变区不强化,T2WI脂肪抑制,T2WI脂肪抑制,T1WI,颈部血管鞘区病变-神经鞘瘤,鉴别诊断淋巴结转移和淋巴瘤多数表现为位于颈动脉鞘外侧的淋巴结肿大可单发或多发，当多个淋巴结肿大相互融合成大块时，形态多不规则，呈分叶状，与周围组织间隙分界不明显淋巴瘤很少发生中心坏死甲状旁腺瘤(parathyroid adenoma)位于甲状腺后方，临床上代谢异常，如无功能则鉴别困难,颈部血管鞘区病变-颈动脉瘤,颈动脉瘤少见病因：动脉粥样硬化、感染、创伤等 平扫：颈动脉异常扩大或伴瘤壁钙化增强：扩大的瘤腔充盈对比剂，可伴无对比剂充盈的低密度
17、区（血栓）CTA：动脉瘤形态、瘤颈，确立诊断,甲状腺的影像学诊断,甲状腺病变thyroid disease,自身免疫性疾病和甲状腺炎Graves病(Graves disease)桥本氏甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）甲状腺肿(goiter)甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)甲状腺癌(thyroid carcinoma),甲状腺病变-Graves病,临床与病理最常见的自身免疫性疾病发病高峰在30-40岁女性多见高代谢症候群、甲状腺肿大和突眼（甲状腺功能亢进）甲状腺弥漫性肿大、质软、随吞咽可活动,甲状腺病变- Graves病,影像表现甲状腺弥漫性肿大，密度
18、降低，提示甲状腺内碘浓度降低甲状腺肿大指其体积超过正常一倍治疗后，CT值也不能恢复禁用CT增强检查MR：可用于增强，显示甲状腺明显强化眼部CT/MRI：眼外肌肌腹对称性增粗,女，20岁，甲亢，病理：甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿,甲状腺病变- Graves病,甲状腺病变-桥本氏甲状腺炎,临床与病理为自身免疫性甲状腺炎多见于40-50岁女性，也见于儿童（也是儿童最常见的甲状腺炎类型）甲状腺功能低下，发病过程中可出现甲亢病理：镜下见间质内广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，滤泡细胞萎缩被嗜酸细胞替代,叶间纤维化,甲状腺病变-桥本氏甲状腺炎,影像表现CT表现甲状腺弥漫性增大，呈分叶状，边缘模糊，密度普遍低于正常甲
19、状腺而类似周围肌肉，可合并囊变及钙化增强后有不均匀强化MRI局灶性高信号，纤维化表现为低信号增强后不均匀强化,桥本氏甲状腺炎,甲状腺病变-桥本氏甲状腺炎,甲状腺病变-桥本氏甲状腺炎,桥本氏甲状腺炎,甲状腺病变-甲状腺肿,临床与病理是由于缺碘或某些因素引起的弥漫性甲状腺肿大约75%-80%胸骨后甲状腺肿起源于甲状腺下极或峡部，向胸骨后和气管前延伸20%-25%的甲状腺肿起源于甲状腺背侧，并向气管后生长，或位于食管后，均有包膜,甲状腺病变-甲状腺肿,影像表现甲状腺两叶及峡部弥漫性增大其内可见多发结节状密度减低或增高区，为病变囊性变和出血、钙化所致，与其发生退行性变有关增强扫描示甲状腺组织强化，而囊
20、变区不强化，退行性变部位强化较低,甲状腺病变-甲状腺肿,结节性甲状腺肿,甲状腺病变-甲状腺肿,鉴别诊断甲状腺癌及甲状腺瘤术后复发常为单侧性，局限性肿块双侧弥漫性甲状腺肿大罕见桥本甲状腺炎与甲状腺肿一样，在CT上均可表现为甲状腺弥漫增大，呈分叶状常向周围浸润，境界模糊，其密度低于正常甲状腺而类似周围肌肉密度，增强后有不均匀轻度强化。无出血、坏死，较少发生钙化需结合临床能正确诊断,甲状腺病变-甲状腺腺瘤,临床与病理起源于滤泡上皮的良性肿瘤，好发于30岁以上的妇女，为最常见的良性甲状腺肿瘤病理：滤泡状和乳头状囊性腺瘤常单发，包膜光整，有时包膜很厚，瘤内常见出血、坏死、胶样变性、囊变及钙化,甲状腺病变
21、-甲状腺腺瘤,影像表现甲状腺实质内孤立结节，多为密度均匀或不均匀，低于正常甲状腺，囊性变多见，少数可有钙化病变大小常为1-6cm，边缘光滑、锐利，可见包膜增强有强化，实性者为均匀结节状强化，囊变者呈环状强化，囊变区不强化,甲状腺腺瘤,甲状腺病变-甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤伴出血,甲状腺病变-甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤囊变,甲状腺病变-甲状腺腺瘤,甲状腺病变-甲状腺腺瘤,鉴别诊断甲状腺癌肿瘤常较大，边缘模糊，与残存正常腺体亦无分界可有颈部淋巴结肿大囊变者囊壁的瘤结节虽以癌为多见，但腺瘤亦可见，故对瘤结节在鉴别诊断上的作用不应高估颈部神经鞘瘤呈实性或囊实性改变，边缘清楚常位于颈动脉鞘周围，部分大血管被推向
22、前移位甲状腺肿瘤推压颈部血管向后移位局限性甲状腺肿,甲状腺病变-甲状腺癌,临床与病理最常见的甲状腺恶性肿瘤，多以发现颈部肿块而就诊组织学：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌女性多见，小于40岁多见（50%-80%）多灶性多见（腺体内播散）局部淋巴结转移率高（39%-90%）生长缓慢，预后好，10年生存率85%-90%摄碘（可用131I诊断和治疗）,甲状腺病变-甲状腺癌,影像表现可累及部分或大部分正常甲状腺组织，平扫为不规则或分叶状软组织密度肿块，大多密度不均匀，30%35%可发生钙化（颗粒状钙化）大多呈浸润性生长，与周围组织分界不清，可累及颈静脉，引起血管闭塞增强扫描时呈不规则强化，强化
23、部分也较正常甲状腺密度低（囊性病变内出现明显强化的乳头状结节提示乳头状癌）转移：淋巴结转移和全身转移（成骨转移）,甲状腺癌转移的特点,部位：颈静脉链周围淋巴结（4、3）、7、6组直径大于15mm例外：多个横径大于5 mm；气管食管沟内存在，不论大小密度及内部结构强化明显，略低于或与正常甲状腺相近甲状腺乳头状癌：淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节；细颗粒状钙化,甲状腺乳头状癌淋巴结转移,女，70岁，甲状腺乳头状癌,甲状腺病变-甲状腺癌,男，33岁，右颈部肿物1月余,甲状腺病变-甲状腺癌,鉴别诊断甲状腺瘤（thyroid adenoma）肿瘤边缘清楚，无外侵征象当发生囊变时，其囊壁较规则，缺乏较明显的壁结节，有时两者在CT上不能鉴别，应结合其他影像学检查，综合作出诊断,小结,颈部大体及影像解剖颈血管、淋巴结、横断面解剖颈部先天性病变鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿、淋巴管囊肿颈部淋巴结病变转移瘤、淋巴瘤颈部血管鞘区病变颈动脉体瘤、神经鞘瘤甲状腺病变甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌,知识点key points,熟悉颈部大体及影像解剖熟悉颈部淋巴结分区和意义掌握常见颈部先天性病变、淋巴结病变、血管鞘区病变的影像诊断与鉴别诊断掌握常见甲状腺病变的影像诊断与鉴别诊断,2018/7/30,108,南京军区南京总医院,谢谢大家！,
