1、心电图运动试验,北京大学人民医院郭丹杰,运动试验的类型,等长运动（Isometric,静态运动），对左室压力负荷容量负荷。等张运动（Isotonic,动态运动）心脏以容量负荷增加为主。心血管反应与参与运动肌肉的数量和运动强度成比例。阻力运动（等长及等张运动结合）。,运动强度分类,极量运动试验 运动量逐渐增加，耗氧量达最大，达按年龄预测心率的100%次极量运动试验 达极量运动心率的85-90% 目标心率=（220年龄）x 90%症状限制性运动试验 因出现心肌缺血症状或证据而终止运动,最大氧摄取（VO2max）,呼吸功能正常时，运动过程中个体从吸入的空气中摄取的最大氧量是测定心血管对运动适应性和运
2、动量的最好指标。可用代谢当量（MET）来表示。1MET即休息时每分钟每公斤体重耗氧的毫升数，约为3.5ml/ kg/min。受年龄、性别、运动习惯、遗传及心血管临床状况的影响。,VO2max 的影响因素,年龄：1530岁VO2max达到最大值性别：女性VO2max比男性低。运动习惯：体力活动对VO2max有影响。卧床3周后，健康男性VO2max下降25%。遗传： 不同的遗传背景不同，VO2max有变异性。心血管临床状况：VO2max与心血管系统病变程度密切相关。,如何计算 VO2max,VO2max等于最大心输出量与动静脉氧差的乘积。心输出量等于心率乘每搏输出量，每搏输出量只增加到一个固定水平
3、，所以VO2max直接与心率相关。运动中最大动静脉氧差（随运动增加而增加）的生理极限为15-17%；所以，如果运动达到最大负荷，VO2max可用于估计最大心输出量。,心率反应,即刻反应是迷走张力降低导致的心率增加。随后交感神经兴奋心率继续增加。运动试验中，心率与工作负荷、VO2max呈 线性增加。,动脉血压的反应,收缩压随运动增加而增加，是心输出量增加的结果舒张压通常保持不变或轻度降低。在最大运动负荷后，通常收缩压下降。运动突然终止，一些健康患者由于静脉储血而使收缩压突然下降,试验准备,试验前3小时禁食、禁烟。运动试验的目的如是为诊断，应停用某些药物（尤其是阻滞剂）应简要询问病史和体检记录受试
4、者休息时标准12导联心电图， 记录立位心电图和血压，以除外血管调节异常和体位改变所致ST段压低。向病人作详细的解释，说明检查过程、危险性和可能的并发症,皮肤准备,目的：减小皮肤阻抗，降低信噪比。备皮，然后用酒精清洁皮肤，再用细砂纸轻轻打磨表皮。,安全性,多项研究证实：每10,000名冠心病患者中有10名发生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和恶性室性心律失常患者危险性更大。签署知情同意书。应在受过专业训练医生的监测下进行，应配备电除颤和必要的急救药品。,运动试验的禁忌征,绝对禁忌征 （一）,急性MI（2天内）高危不稳定性心绞痛引起血流动力学障碍的不能控制的心律失常活动性心内膜炎引起症状的严重主动脉
5、狭窄失代偿性心力衰竭,绝对禁忌征 （二）,急性肺栓塞或肺梗塞急性非心源性异常可能影响运动或被运动加重（如感染、肾功能衰竭、甲状腺机能亢进）急性心肌炎或心包炎身体缺陷不能进行安全和足够的运动试验不能获得知情同意书,相对禁忌征,左主干或相当左主干狭窄中度狭窄性瓣膜病电解质紊乱心动过速或心动过缓不能控制的心房颤动肥厚性心肌病精神障碍不能合作高度房室传导阻滞,运动试验的方案,Bruce,注：1英里1.61km,Mod Bruce,终止运动试验的指征,绝对指征 （一）,无病理性Q波的导联出现ST段抬高1.0mm（V1及aVR导联除外）随运动增加收缩压较基线水平下降10mmHg，伴随其他缺血证据。中重度心
6、绞痛（3-4级）；,绝对指征（二）,出现中枢神经系统症状如：共济失调、头晕、晕厥先兆灌注不良的征象：紫绀、苍白持续室性心动过速ECG及血压监测出现技术故障患者要求终止试验,相对指征（一）,ST段水平或下斜型ST段压低2mm或显著的电轴偏移随运动增加收缩压较基线水平下降10mmHg,不伴随其他缺血证据进行性胸痛,相对指征（二）,疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛或跛行除持续性室性心动过速外的其他心律失常一般表现（见下）高血压反应（收缩压250mmHg及或舒张压115mmHg）新出现不能与室速相鉴别的室内阻滞,运动试验临床反应,运动试验中出现的典型心绞痛提示冠心病症状比ST段压低更有预测价值。,血液动力学反
7、应,运动中的血压,血压取决于心输出量及外周阻力运动中可出现血压的异常升降运动引起低血压与心肌缺血有关时，预后差，提示左主干或三支病变的阳性预测值是50%,运动中心率,长期卧床、贫血、代谢异常等可引起运动中或恢复期心率相对快。运动训练、或药物可引起运动中心率相对慢。心率变异性差的心血管疾病患者死亡率增加。,静息时心电图正常者对运动的反应,P波,运动中P波在下壁导联增加幅度明显，P波时限无明显变化。,PR段,运动中下壁导联PR段缩短，斜率下降。斜率降低是心房复极Ta波引起，并可引起下壁导联ST段假阳性压低。,QRS波,休息时Q波小，但是运动高峰时Q波加深。运动峰值时V5导联R波明显减小V5和a V
8、F的S波加深，运动峰值时S波最深，以后逐渐恢复。,J点压低,运动过程中侧壁导联J点降低，运动峰值时最低恢复期逐渐恢复到运动前水平。,T波,运动早期所有导联T波振幅逐渐减低运动峰值时T波振幅开始增加，进入恢复期1分钟时，侧壁导联T波振幅等于休息时的数值。,U波,运动中U波无显著改变当心室率快于130次/分时U波辨认困难，因为随着运动心率增加引起P波和T波融合。,运动试验的异常反应,ST段改变,3个关键的测量是P-Q点（等电位线）、J点、和J点后60-80ms。HR130次/分时，J点后60ms是确定上斜型ST段移位的理想位置。,ST段压低,阳性标准：ST段在J点后80ms水平或下斜性降低0.1m
9、v，持续2分钟若运动前右ST段压低，应在原基础上出现上述改变ST段下斜型压低比水平或上斜型压低更有意义。,ST段压低,病变严重程度与缺血性ST段改变出现的时间有关。在较低的运动负荷和心率-血压乘积时出现ST段压低则预后差，与多支血管病变有关。恢复期ST段压低持续时间也与冠心病的严重程度相关。,提示冠脉多支病变的参数,症状限制性运动试验运动耐量10mmHgST段下降2mm;下斜型；出现早；持续5分钟；出现改变导联广泛除aVR导联外出现运动诱发的ST抬高运动中出现心绞痛出现持续或有症状的室性心律失常,ST段抬高,基线稳定的连续3次心跳，J点后60ms持续性抬高超过0.10mv被认为是异常反应。,Q
10、波心肌梗死后ST段抬高,运动中ST段抬高的最常见原因是先前有心肌梗死，与左心室室壁严重运动减低或室壁无运动有关。,无心肌梗死患者ST段抬高,运动中出现ST段抬高提示严重短暂心肌缺血病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。运动诱发ST段抬高的受试者更易发生室性心律失常。,ST段正常化或无变化,ST段正常化或无变化心肌缺血的表现,R波改变的诊断价值,健康受试者：在次极量中的反应是R波振幅增加在极量运动中R波振幅降低。运动引起R波改变不能增加诊断的准确性。,T波改变,T波形态受体位、呼吸、高通气、药物和心肌缺血/坏死的影响。冠心病发病率低的人群中，运动使倒置T波正常化不具诊断意义。,U波改变,U波倒
11、置可出现于左室肥厚、冠心病、主动脉及二尖瓣返流患者。静息时心电图正常，而运动引起U波倒置是心肌缺血的标志性改变，提示病变在左前降支。,STHR指数和斜率,ST段下降经心率校正可能提高运动试验敏感性，尤其对多支血管病变用统计学方法求出最大STHR斜率并用mv次min表示。最大STHR斜率2.4mv次min视为异常，6mv次min提示三支血管病变。,心律失常,运动中室性心律失常是最常见的，其次是室上性心律失常。心律失常的出现直接与年龄、心脏疾病相关。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或严重心肌缺血病史的患者出现的室性心律失常应引起重视,运动试验的并发症,心脏性,心动过缓心动过速急性冠脉综合征心力衰竭高血
12、压、晕厥和休克死亡,非心脏性,骨骼肌外伤软组织损伤,其他,严重乏力，有时持续数天；头晕；苍白；身体疼痛；痛觉减退,运动试验的诊断价值,敏感性和特异性,敏感性和特异性是评价某一试验将患病个体与健康个体区分开的指标。敏感性指患病个体出现试验阳性的比率。敏感性受疾病严重程度和抗心绞痛药物的影响。特异性指正常人的阴性率。特异性受药物如地高辛、运动前心电图，左室肥厚的影响。,如果人群更倾向于患病，该试验具有更高的敏感性。例如，运动试验对三支病变患者比单支病变患者具有更高的敏感性。单支病变到三支病变的敏感性范围从40-90%。一个试验如果假阳性可能性大时，则该试验的特异性低。,运动试验假阳性的原因,药物，
13、如洋地黄、抗抑郁药主动脉瓣严重狭窄、二尖瓣脱垂左室肥厚劳损、主动脉瓣及二尖瓣返流心肌病、室上性快速心律失常、预激综合症自主神经功能失调、过度换气等代谢影响 如饱食、低血钾等贫血、中度高血压、严重缺氧,运动试验假阴性的原因,药物 如B受体阻滞剂OMI使ST向量改变或室壁瘤ST抬高所遮盖右室肥大或RBBB单支病变或有侧枝循环,特殊人群的运动试验,心力衰竭,最近研究证实运动试验对心力衰竭人群是安全的为治疗提供了有意义的临床信息氧运动能力差是一个强有力的预后指标。VO2max14mL/ kg/min与高死亡率有关。VO2max14mL/ kg/min则1年生存与移植后人群相似。,高血压,静息血压正常的
14、患者，运动试验诱发异常增高的血压反应，则这些患者将来可能发展为高血压，可能死于心肌梗死的可能性大，冠状动脉造影提示与冠心病相关。,扩张性心肌病,运动试验可评价扩张性心肌病患者的运动耐量、左室功能异常引起的呼吸困难、室性异位心律失常的严重程度及药物疗效。,肥厚性心肌病,严密监测下进行运动试验可能了解严重心脏事件发生的运动水平严重事件包括心律失常的出现和严重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心脏杂音、晕厥先兆等。,运动试验的预后价值,心梗后运动试验,安全性心梗后运动试验是安全的致死性心脏事件和心脏破裂的发生率为0.03%非致死性心梗和不成功的心脏复苏的发生率为0.09%症状限制性方案的事件发生率是
15、次极量方案的1.9倍,心梗后运动试验,危险分层和预后心梗后病人预后不良包括:缺血性ST段压低1mm，特别是在低运动水平或存在代偿性心功能不全时；运动能力5METs；血压反应不足（峰收缩压110mmHg或较静息水平升高5%），病人在较低的运动水平即有心绞痛症状及明显的ST段压低运动能力5MET的患者为低危病人（年死亡率5年）的运动试验，其诊断和预后价值均高于较早进行的运动试验，PTCA数周后出现异常运动心电图反应，可能成功血管扩张后冠状动脉管壁受损或血管再成形不完全。可连续进行运动试验检查，PTCA术后 运动试验结果正常，而PTCA术后6个月结果异常，特别是在较低运动时，通常与再狭窄相关。,运动
16、试验的其他应用,评估心脏瓣膜病,可用于制定运动量、复制运动诱发的症状以及评估药物或外科干预的反应也用于鉴别同时存在的CAD，但假阳性率较高,评估非心脏手术的围手术期风险,在进行择期非心脏手术的非CAD患者中，运动试验对运动能力评估补充了静息心电图所提供的危险分层,药物与运动试验,阻滞剂,可以阻滞达到出现缺血的心率压力乘积患者具有较高的运动耐力而较少出现ST段压低和心绞痛导致诊断准确性的降低。最大心率和收缩压可能降低。,血管扩张剂,能够增加心绞痛病人的运动耐力。心绞痛患者长期服用长效硝酸酯类药物后进行运动试验，没有科学依据说明此类药物可以提高病人的运动耐量。,洋地黄,在正常或CAD患者中，可以诱
17、发或使ST段压低加重洋地黄导致的ST段改变，其QT间期正常而缺血、I型抗心律失常药、电解质紊乱等他原因导致的ST段改变，其QT间期延长停用洋地黄后，运动诱发的ST段压低仍可持续2周。,利尿剂,绝大多数对心率和心脏活动几乎没有影响但因减少血容量和血压、导致低钾血症，从而引起肌肉疲劳、室性早搏，偶尔也可导致ST段压低。,临床医师分析结果时需注意的内容,是否完成运动试验，未完成的原因运动总时间，Bruce方案6分钟或Mod Bruce 9分钟提示运动耐量正常 峰HR，SBP乘积18000有无症状及心电图改变，两者共存更有价值ST段下降形态、导联、出现及持续的时间有无其它因素影响心电图改变有无非心电图异常反应,
