1、中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识简 介,2012版：中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南，一是由恶性胶质瘤扩展到所有的胶质瘤，二是由共识升级为“指南”,2012版指南新增内容： 毛细胞型星形胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET） 节细胞瘤 节细胞胶质瘤 WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等） WHO级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等,2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家,背 景,胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的45%根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性
2、胶质瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上）常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想,Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.,胶质瘤治疗现状,国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗立体定向放疗（刀、X刀等）被不恰当大量用于术后神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少,恶性胶质瘤诊疗共识诞生,脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰2009年10月，出版了中国中枢
3、神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识,共识简介,影像学诊断病理学诊断手术治疗放射治疗化学治疗,2012版：增加了“康复”和“处理原则”章节,影像学诊断,2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性肿瘤的影像学特征及鉴别”,2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像学特征及强烈推荐、推荐的检查方式,病理学诊断,强烈推荐：进行IDH1/IDH2突变检测 MGMT检测， 1p/19q 杂合性缺失。 反映了这两年的转化医学进展推荐：对毛细胞型星形细胞瘤进行 KIAA1549-BRAF融合基因检测,2012版：将WHO 分类（2007版）进行表格化描述，使读者对神经上皮肿瘤的病理学
4、全貌有所认识。,中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识手术部分简介,手术目的,安全前提下最大限度切除肿瘤降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件明确组织病理学诊断降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍,2012版中增加了一条即“筛选化疗药物”,手术预后相关因素,肿瘤级别年龄术前神经功能状况肿瘤切除程度病灶部位和数量原发或复发,手术策略,最大范围安全切除肿瘤适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低级别胶质瘤（WHO II） 切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除显微神经外科技术以脑沟、脑回为边界沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,强烈推荐,不能全切除者：肿瘤
5、部分切除/活检，适用于优势半球弥漫浸润性生长病灶侵及双侧半球老年患者（65岁）术前神经功能状况较差（KPS70）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤脑胶质瘤病肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势,手术策略,手术策略,活检开颅手术活检 适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶立体定向（或导航下）活检 适用于位置更加深在的病灶,术后切除程度评估,手术后早期（10%，且脑水肿时必须再次手术去除植入物尚未在我国上市，还没有其对国人疗效和安全性的报道,1.Westphal M, et al. Neuro Oncol. 2003;5:79-88.2.Whittle IR, et al. British Journa
6、l of Neurosurgery. 2003;17: 352-354.,动脉用药和骨髓移植,亚硝脲类药物动脉介入疗法尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术要求高骨髓移植尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植,基因标志物,MGMT通过MGMT指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗疗效，毒副反应耐受性好（IV级证据）2尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测,1.Hegi ME, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003. 2.张俊平，等.中华神经外科杂志. 2007;23:96-98.,2012版：明确了MGMT启动子甲基化是预后因素而不是替莫唑胺化
7、疗的预测因素。,基因标志物,MGMT 启动子甲基化MGMT启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基化的患者（级证据） 1替莫唑胺同步放化疗在MGMT 启动子甲基化的患者中治疗效果更佳无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗尽快开展MGMT启动子甲基化PCR检查,临床研究：MGMT 启动子甲基化可预测患者生存预后,Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005,临床研究：无论MGMT 启动子是否甲基化替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好,Stupp R, et al. Lancet Oncol
8、. 2009;10(5):459-66.,MGMT启动子甲基化,MGMT启动子未甲基化,基因标志物,染色体1p 19q 对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，若有染色体1p 19q的联合缺失，则这些病人不但对化疗敏感，生存期也显著延长,Cairncross JG, et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:1473-9.,新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级） 放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗新诊断的间变性星形细胞瘤（WHO III级） 放疗联合替莫唑胺
9、或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案),新诊断恶性胶质瘤的化疗,化疗与放疗同步进行,2005年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心RCT研究EORTC26981：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可延长病人中位生存时间2.5个月，同时2年生存者的比例提高了16% (+级证据) 12009年Stupp等组织的EORCT26981研究跟踪随访5年结果：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患者生存率，5年生存率为9.8% VS 1.9%（+级证据）2,1.Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-96.2.
10、Stupp R, et al. Lancet Oncology. 2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化疗显著延长患者的无进展生存期,Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化疗显著延长患者总生存期,Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987-996,5年随访结果替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗具有长期生存获益,Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459
11、-66.,TMZ同步放化疗+辅助化疗的2年、3年、4年、5年的生存率均显著优于单独放疗,复发恶性胶质瘤的化疗,既往未接受过化疗的患者：多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级） 放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗间变性胶质瘤（WHO III级） 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 (PCV或ACNU方案),既往接受过化疗的患者亚硝脲类药物方案或TMZ单药5/28天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性： 不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26） TMZ非标准方案化疗（DDP+TMZ）， 或小剂量单药TM
12、Z持续方案 TMZ+CPT-11 （伊立替康）肿瘤MGMT表达阴性： 既往未采用过的化疗方案 既往用过亚硝脲类药物方案者，给予TMZ单药5/28天常规方案,复发恶性胶质瘤的化疗,既往接受过化疗的患者： 非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5/28标准化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性： 既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药5/28天化疗 DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案肿瘤MGMT表达阴性： 既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如ACNU+VM-26， PCV方案） TMZ单药5/28天方案,复发的恶性胶质瘤化疗,替莫唑胺标准方案(5 days / 28 da
13、ys)治疗复发GBM,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,组织学证实 GBM放疗 亚硝基脲化疗失败KPS 评分 70无立体定向或近距离放疗,（n=179）,替莫唑胺200 mg/m2/天或150 mg/m2/天,6 个月无进展生存期,甲基苄肼 150 mg/m2/天或125 mg/m2/天,随机化,研究设计,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,替莫唑胺显著延长患者的生存期,替莫唑胺和甲基苄肼组患者的6个月PFS分别为
14、21%和8%。总无进展生存期结果支持替莫唑胺(风险比为1.54；P=0.008)。,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,替莫唑胺显著提高复发GBM患者的缓解率,Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.,替莫唑胺剂量密度方案（7 day on/ 7 day off）治疗复发GBM的疗效和安全性评估,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,研究设计,90例复发胶质瘤患者入组（其
15、中包括64例GBM、9例AA、2例AO 、9例LGG）,TMZ 150mg/m2/d d 1-7, d 15-21,q28天 12个周期,主要研究终点: GBM患者的6个月无进展生存率、总体人群的毒性,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,MGMT启动子甲基化未显著影响患者生存,MGMT启动子甲基化状态与PFS 无显著相关性（P=0.22）,Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.,康复治疗,中枢神经系统胶质瘤的康复治疗在2009版共识中没有表述，为新添加内容。突出了康复治疗的必要性和重要性。,处理原则,新添加内容。对胶质瘤的诊断与治疗进行了总结。,结 语,神经外科与放疗科专家精诚合作 恶性胶质瘤病人获得无限生命奇迹,谢 谢！,
