1、1,猝死与心肺脑复苏进展,广州医学院第一附属医院急诊科 苏雪娥教授,2,近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念是：,1、将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏以达到提高复苏成功率。2、现场CPRABCABCD。D电除颤作为基础生命支持的重要内容。,3,【猝死的概述】,1.定义：猝死是指平素“健康”或病情稳定的病 人突然、快速、意料不到的自然死亡。2.时限：国际上尚未统一，临床常随其病因不同而异,已达共识发病后数分钟或数小时内迅速进入死亡状态。,4,3.发病概况：猝死占死亡总数的15%32%近年趋势：发达国家有明显下降、男性下降4
2、3%，女性下降40%，主要与重视预防及完善抢救条件有关。发展中国家正在不断上升；国内:80年代猝死在城市发病率59.87/10万，农村45.75/10万，全国年猝死数69万；90年代在城市明显上升（69.47/十万）年猝死人数达88万，主要与疾病谱改变及社会年龄结构老化有关。,5,【猝死病因与病生理】,1、心脏性：常见占70%以上冠心病：急性心肌梗死急性缺血缺氧心电不稳定致命性心律失常各种原因急性心衰或慢性心衰急性加重。急性心肌炎肥厚型心肌病,6,7,儿茶酚胺浓度,3.心因原性,心理因素,交感神经激动,AMI,冠脉收缩,血小板活性,HRBP,心电不稳定,斑块破裂,耗氧,供氧,冠脉内血栓形成,A
3、HF,VTVF,猝死,8,9,10,2非心原性,神经原性：呼吸原性：胰原性：电解质及酸碱平衡紊乱。各种原因休克。,11,【发生特点】,1、地点随机性2、无诱因、好发时间3、与气候关系4、心电类型,12,【预防】,1. 院外2. 高危人群识别：AMI：广泛前壁、并糖尿病、并严重AVB、并泵衰、再次心梗、多发性、高龄女性、梗死后心绞痛、并室壁瘤、心肌纤维化恶性心律失常：持续室速、扭转型室速,13,潜在心律失常：室早二联律、RONT、多源性、连发伴Q-T间期延长、预激综合征并快速型房颤特别重视的临床情况：首发心绞痛、不稳定型心绞痛、冠心病胸闷时ECG示ST段明显水平型压低；室壁瘤、心肌纤维化疤痕、E
4、CG示QS波、ST段明显抬高、心脏扩大、心功能不全EF40%,14,3. 保健与宣教：冠心病人应医疗监护、戒烟、限酒、治疗高血脂、控制高血压、情绪稳定、不过饱、减肥、适量运动4. 药物干预：阻滞剂、抗凝剂（阿司匹林、潘生丁）、ACEI制剂应用、硝酸酯类制剂、降脂类。,15,【心肺脑复苏进展】,1、 猝死复苏成功率：国外情况：美国西雅图EMSS十分完善，救护车反应时间在6分钟内，设备精良，群众急救意识及掌握CPR技术很普遍，猝死现场复苏成功率高达60%康复出院存活率达30%，余者仅2%。欧洲复苏成功率远较北美高，院外猝死复苏存活高达20%。,16,国内情况：院外复苏成功率仍很低。,时间 地点 例
5、数 现场CPR 成功率（%）存活率1997 北京 814 2.58 （21） 01998 上海 4365 1.1 （46） 11999 上海 4376 1.35 （59） 11999 广医一院 270 1.1 （3） 0究其原因：群众CPR术未掌握，等救护车到达才CPR为时太迟。救护车内设备急待解决完善，群众急救意识急待提高。,17,2、心肺脑复苏对象： (1).突然发生猝死的临床死亡期 (2).各种意外所致心博骤停病因：时限：病生理改变：CPCR效果：应恢复病前生活状态。,18,。,10例猝死者的临床简介 CPCR 至 成 功 例 性别 年龄 基础病 诱因 地点 心电 SD 复律 自主 意识
6、 BLS 呼吸 恢复 1 男 78 高 冠 心 A M I 急诊 Vf 2 30 11h 31h 2 男 78 高血压病 气道异 院外 停搏 15 8 24h 71h 脑卒中 物窒息 (发病计) 3 男 76 冠心陈旧MI AHF EICU Vf 1 2 2 5 4 女 72 冠 心 AHF 抢救室 停搏 2 10 25 12h 5 男 70 肺心呼衰 呕吐物 观察室 停搏 3 20 24h 5天 窒 息 6 女 70 冠 心 AHF EICU Vf 3 25 2.5h 17h 7 男 64 冠 心 AMI 院外 Vf 8 23 7h 11h 8 男 76 冠 心 AMI EICU 停搏 1
7、10 10 55 9 男 69 高冠心 AMI 抢救室 Vf 30 100 5h 7h10 女 75 冠心病 AHF 抢救室 Vf 1 2 30 2h,19,开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS 成功 BLS ALS 成功率(%)34 3/41/2 812 812 16 0,20,3、心搏骤停的快速诊断：30秒 突然意识丧失 呼吸慢而断续、停止 大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失 即可确立诊断,21,四早生存链,早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者,早电除颤AED,早心肺复苏CPRBLS-ABC,早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用,4、院外猝死有效抢救,22,抢救
8、成功的决定因素因素,早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期通路,23,四个早：即第一目击者早向EMSS呼救，早CPR，早电除颤，早进行ALSCPCR。四早生存链：关键是早除颤，有条件BLS的首要步骤“早期电除颤”。 因为：（1）猝死常见原因室颤90%（2）早期除颤成功率高，快1分钟除颤成功率上升10%,24,室颤除颤时间与预后(现场)除颤时间 5成功率(%) 98 7080 3050 10早1分钟除颤成功率增加10%,25,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,26,对猝死病人复苏全面革新，树立新思维：即急救通讯、急救常识和急救设备应象火警电话，消防常识和灭火器
9、一样的普及。当前美国某些城市已把灭火的思维成功应用于对猝死病人的紧急救助，在目击者拨通呼救电话，急救医师到达前利用公共场所的自动体外除颤器（AED）进行有效的抢救，专家们称AED的普及是急救医学最伟大的一次革命。,27,5、介绍CPR国际指南2000,是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。,28,1）基础生命支持BLS（成人） 先呼救CPRABC 体位 ： A：开通气道：是诊断及抢救呼吸停止的 首要措施。 方法：,29,B：人工通气（口对口呼吸）操作要领：足够通气量三要素 潮气量：无氧供时10ml/kg，7001000ml 吹气时限： 2秒 频率：10
10、12次/分 ，首次：效果判断：在现场或途中不愿意或不能口对口呼吸，可仅做胸外按压。,30,C：人工循环： 心前区扣击：心搏骤停1分钟内 胸前按压： 部位：胸骨下段1/2 频率：100次/分 幅度：45 cm 间隙：压松时间相等 按压：呼吸=15：2判断疗效：,31,1）现场CPRABC2）早除颤： 猝死者室颤90%； 1分钟内行电除颤，存活率达90%； 每延迟1分钟，复苏成功率下降7%10%； 电击除颤电能：成人、小孩 操作要点：电击板位置、接触 理想能量：,32,电除颤效果最好、最没有副作用；除颤时间：愈早愈好 院外应分钟 院内应分钟。医院各部门应具备早期除颤能力，急救医务人员应接受电除颤培
11、训，救护车应装备除颤器，公共场所装备除颤器即AED工程。体重25kg心脏骤停者推荐应用AED，双向波较单向波除颤效果好。,33,2）现场复苏：结合实际运用CPR-ABC或CPR-CAB程序,第一目击病人心搏骤停应采用CPRCAB程序非目击者或有气道可逆性阻塞诱因存在应采用-ABC或ABC同步进行医院急诊室内发生心搏骤停的现场抢救，除BLS-DABC，宜BLS+ALS同步进行,34,人工通气 声门前高浓度输氧： 球囊面罩通气：含O2 40%，67ml/kg 单人、双人、三人插管：有经验15秒呼吸机通气：强化呼吸管理。,3）高级生命支持ALS,35,复苏用药目的：CPR期间稳定循环、改善生命器官的
12、灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏,36,时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理 次要：药物：途径： 肘前或颈外静脉， 推药后推注0.9%NS 20ml冲洗， 肢体抬高1020秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉。,37,药物：注意药理、用量、用法,改变心排量与血压：肾上腺素、血管加压素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,38,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的
13、血液灌注，促进自主心搏的恢复。,39,肾上腺素, 受体作用外周血管阻力心、脑血流复苏成功率,40,肾上腺素, 受 体作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全复苏成功率,41,肾上腺素应用剂量,标准剂量大剂量,42,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,43,血管加压
14、素,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。,44,（2）抗胆碱能神经药：阿托品 适应症： 用量：1mg iv 3-5重 复或0.5mg 总量:3mg (0.04mg/kg),45,碱性药物：碳酸氢钠 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。,46,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线
15、用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,47,碳酸氢钠,1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,48,碳酸氢钠,适应症：1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2；2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中
16、毒；3，伴有严重的高钾血症。,49,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；2，在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；3，抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,50,（4）抗心律失常,室性心律失常判断：宽QRS波，病人无脉，休克，心衰等，首选电转律。用药注意：损害心功能，促心律失常。胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂。,51,利多卡因: 适应症： 用量：1.5 mg/kg,5-10分钟重复0.5 mg/kg, 维持:1-4 mg/min,目前有争议,52,胺碘
17、酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,53,胺碘酮,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对受体和受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。用于控制预激房性心律
18、失常伴旁路传导的快速心室率。,54,胺碘酮,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,55,腺苷（ATP）：室上速、房颤 氨茶碱：对抗内源性腺苷 钙剂： 糖皮质激素： 纳络酮：,56,地塞米松或甲基
19、 利多卡因或例数 肾上腺素 阿托品 强的松龙（mg/d） 硫酸镁(mg/d) 复苏后心律 并发症 （mg） （mg） 1天 2天 1天 2天 1 5 1.5 50/0 30/0 1600/0 1400/0 频发多源室早 MODS 2 1 0 70/0 40/0 0 0 室上性阵速 惊厥 3 0 0 10/0 0 1450/0 900/0 频发多源室早 4 2 0.5 50/0 40/0 350/0 0 偶发室早 MODS 5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0 室性阵速 MODS 6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0 室上速 7 6 2.5 30/500 0
20、 750/7500 0/5000 室早 惊厥 MODS 8 3 1 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000 室早 高热 MODS 9 2.5 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500 室早 惊厥 MODS 10 1 0 10/0 0 0/6250 0/5000 室早 房早 MODS,复苏用药表,主要复苏药用法与复律早期并发症,57,血气分析表,CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施 例数 pH PCO2(kPa) PO2(kPa) HCO3(mmol/L) 5%碳酸氢钠(ml) 机械通气 1 7.18/7.34 5.61/4.66 9.67/18 15/
21、18.4 100 36h 2 7.35/7.42 4.38/3.67 11/18 15/18.9 0 96h 3 7.36/7.42 5.25/5.81 8.73/11.39 21.8/28.6 0 声门前高流量输氧 4 7.06/7.34 6.79/3.49 6.51/9.7 10/14.6 100 31h 5 7.19/7.38 15.1/7.19 7.69/13.95 11.2/31.7 100 2 6 7.22/7.36 5.21/4.05 9.76/10.72 15.4/21 0 24h 7 6.70/7.30 7.20/5.90 11.0/13.7 11.9/21.7 100 24
22、h 8 7.29/7.30 3.80/4.50 13.7/14.9 13.8/15.8 0 15天 9 6.93/7.53 7.83/3.21 13.6/12.8 11.6/20.5 125 32h 10 7.476 3.83 57.98 20.8 0 11h,58,抢救程序ALS,安置除颤监护仪（评价心电）,插管,评价心律、VF电除颤,CPR（1分钟）,VF、NPVT电击除颤（200、300、360 J）,开通静脉通道（药物）,NVF，CPR3分钟,寻找和纠正可逆病因,59,4）复苏后处理：PLS（脑复苏） (1)CPCR中脑组织病理生理改变 无再流现象 脑组织再灌注损伤 脑外器官损伤致脑中
23、毒 脑组织水肿,60,（2）脑复苏措施,亚低温：指体温在3335C。选择性头部降温减少脑损伤后微血管相关蛋白丧失保护血脑屏障功能降低脑耗氧延迟能量代谢耗竭控制白三烯生成，减轻脑水肿、降颅压控制脑损伤后内源性有毒因子生成、释放与摄入。,61,诱发高压性再灌流：血容量正常后，ROSC 15分钟内静滴去甲肾上腺素（830ug/min），使收缩压达200mmHg此后4小时内使MAP140mmHg10mmHg（可用多巴酚丁胺、硝普钠或硝酸甘油）稀释血液：使HCT在30%脑保护剂：6542对缺血再灌注损伤有保护。钙离子拮抗剂能改善脑灌注脱水剂应用：露醇、利尿剂、甘油果糖、 血浆、白蛋白,62,5）提高复苏
24、成功率关键：完善EMSS。规范和普及CPCR急救技术，应正确培训定期复训，务必掌握要领。除颤操作应训练。加强公众自救互救的意识。,63,抢救程序,乙：头部降温,心电、生命体征监护,甲：目击患者 意识丧失呼叫别人帮助,颈动脉搏动消失,开放静脉通道,气管插管、气管内给药、接人工呼吸机（医生到达现场后，作胸外心脏按压）,胸前扣击或电击除颤,胸外心脏按压：口对口呼吸（15：2）,乙：通畅气道（清 除口咽部异物）声门前输氧或呼吸气囊,置患者于复苏体位,有反应，生命体征检查,甲：导尿,64,心搏骤停能否存活的预测因素：心搏骤停立即被发现（现场目击者）开始CPR时间开始除颤的时间开始ALS的时间心搏骤停开始的心电类型院外心搏骤停起始 终止间期 25分钟。,65,体外无创心脏起搏：起搏时间：起搏频率：60次/分起搏电流：同时坚持有效胸外按压 有效表现：起搏信号后有宽度0.14s的QRS波后有T波；触及股动脉搏动并量出血压；气管插管、人工通气、建立静脉通道给药应并举。开胸心脏按压：,
