1、中国脑静脉系血栓形成指导规范,（2016.06）,-衡水市冀州区医院,中国脑静脉系血栓形成指导规范,组长： 范一木成员： 李宝民 王拥军 王大明 缪中荣 吉训明 刘丽萍 莫大鹏 贾 强国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,上矢状窦,Galen 静脉,海绵窦,颈静脉,乙状窦,横窦,直窦,下矢状窦,上岩窦,下岩窦,眼静脉,面静脉,CVST,颅内静脉和静脉窦血栓形成 （cerebral venous and sinusthrombosis，CVST）1825年由Ribes描述，多来自尸检结果；1942年，lyons描述系统性抗凝治疗CVST，但不能溶解已形成的血栓；1971年，Vines等对CVST
2、患者进行系统性溶栓治疗；1988年，Scott经颅钻孔进行接触性溶栓治疗；1991年，Barnwell利用血管介入进行静脉窦接触性溶栓。,CVST 背景,抗凝 VS 溶栓我国CVST现状,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 ,CVST 1、流行病学特征及病因,CVST约占所有卒中的0.5%1% 多见于孕妇、服用口服避孕药的女性 多见于45岁的年轻人群,CVST 1、常见的病因,遗传性高凝状态 获得性高凝状态 感染 炎性反应和自身免疫性疾病肿瘤血液病药物物理因素其他因素,CVST 2、病理学及病理生理学改变,静脉性梗死及局部脑水肿 静脉高压 血-脑屏障破坏、有效循环血量降低出现脑水肿； 脑脊液吸
3、收障碍造成颅内压增高。,CVST 3、临床表现,头痛,痫性发作,视力进行性下降,局灶性神经功能障碍,CVST 4、辅助检查,4.1.1实验室检查 血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查 4.1.2腰椎穿刺检查 压力常增高，300mmH2O患者的临床症状常较重,CVST 4.2影像学检查,4.2.1 CT检查 直接征象：绳索征、三角征、静脉窦高密度影像； 间接征象：静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。,横窦血栓的CT表现,横窦血栓后的脑实质出血,CVST 影像学检查,4.2.2 MRI检查 急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且1上呈等信号，2上呈低信号 亚急性期
4、：1、2均呈高信号； 慢性期：典型表现为在1上出现等信号，2上出现高信号或等信号。,上矢状窦在MRI的位置,直窦在MRI的位置,横窦在MRI的位置,上矢状窦血栓,CVST 影像学检查,4.2.3 核磁静脉造影（MRV） 直接征象表现：受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号。 间接征象：梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。,CVST 影像学检查,4.2.4 CT静脉造影（CTV） 静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧枝静脉开放和引流增加等。,CVST 影像学检查,4.2.5 血
5、管造影 DSA 静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空窦现象”。,上矢状窦显示好、下矢状窦未见显示好；右侧横窦及乙状窦粗细不均,CVST 5、诊断,根据临床表现实验室检查影像学表现,共识建议,尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示CVST的情况下确定为CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（类，C级证据） 对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（类，C级证据） 对于临床表
6、现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。（类，C级证据）,共识建议,结合MR的梯度回波T2敏感性加权图象有助于提高CVST诊断的准确性。（a类，B级证据） 对临床高度怀疑CVST，而CTV或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。（a类，C级证据） 病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3到6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（a类，C级证据）,CVST 6、治疗,6.1 抗凝治疗 6.2 溶栓治疗,CVST 6.1 抗凝治疗,6.1.1 抗凝治疗的作用与不足 作用：预防静脉血栓的发生 阻止血栓延续发展 促进侧支循环通路开
7、放 预防深静脉血栓和肺栓塞 不足：不能溶解已经形成的血栓,CVST 6.1 抗凝治疗,6.1.2 抗凝适应症及禁忌症 适应症： 意识清楚的CVST患者 伴颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证。 禁忌症： 有严重凝血功能障碍的患者； 病情危重，脑疝晚期，去脑强直。,CVST 6.1 抗凝治疗,6.1.3 药物和用法 药物：早期可使用普通肝素或低分子肝素 用法：低分子肝素（按公斤体重调整剂量） 体重 50kg 4000， 0.4ml； 体重5070kg 6250， 0.6ml； 体重 70kg 1万， 0.8ml。 均为皮下注射，2次d；常规使用2周；,无抗凝治疗禁忌症的CVST患者应根据患者体
8、重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。 监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.03.0。 建议低分子肝素或肝素使用达标后，症状控制后与华法令重叠使用，待PT、INR达标后停用低分子肝素或肝素。,共识建议,需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素K1、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。颅内出血并非抗凝治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物的剂量，严重时可停用抗凝药物。抗凝持续时间： 对于病因明确且临床症状改善的患者，使用3个月； 对于病因不明确的高凝状态可服用华法林612个月； 对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。,共识建议,CVS
9、T 6.2 溶栓治疗,6.2.1 适应症及禁忌症 6.2.2 系统性静脉溶栓 6.2.3 静脉窦接触性溶栓 6.2.4 动脉溶栓 6.2.5 机械碎栓 6.2.6 支架成形术,CVST 6.2 溶栓治疗,6.2.1 适应症及禁忌症 适应症：对于昏迷、静脉性梗死或/和出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病情不断恶化的患者，可使用溶栓或取栓治疗； 禁忌症：有严重凝血功能障碍，不能耐受治疗的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；,CVST 6.2 溶栓治疗,6.2.2 系统性静脉溶栓 操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或（r-tPA）溶栓效果确切。 用量：尿激酶，50150万d，57d（同时检测纤维
10、蛋白原1.0g）；r-tPA，0.60.9mgkg，总量50mg；,CVST 6.2 溶栓治疗,6.2.3 静脉窦接触性溶栓 对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，持续泵入尿激酶增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。 用量：尿激酶50150万d，静脉点滴，24次d，37d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。,目前尚未有充分证据支持CVST患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。 对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其它引起恶化的情况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出
11、血或大面积出血性梗死有脑疝风险的患者）。,共识建议,CVST 6.2 溶栓治疗,6.2.4 动脉溶栓 经颈动脉穿刺，尿激酶10万d，1次d，57d，1025min缓慢注射，交替穿刺颈动脉。 经股动脉入路，尿激酶溶栓总量以50万为宜。,CVST 6.2 溶栓治疗,6.2.5 机械碎栓 目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。 6.2.6 支架成形术 对于正规治疗6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差10mmHg的患者，可考虑支架成形术。,共识建议,目前尚未有充分证据支持CVST患者行动脉溶栓治疗。机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。 使用抗凝治疗后仍发生临床恶化 静脉梗死发生占位效应 脑出血引起颅内压升高 常规的内科治疗方法效果不佳,则考虑使用上述介入治疗措施,小 结,流行病学及原因：发病率低、高凝状态（产褥、感染）诊断：临床症状：头痛 癫痫发作 进行性视力下降 局灶神经功能障碍 辅助检查：腰椎穿刺检查 影像检查：CT、MRI、静脉造影（CTV、MRV、DSA）治疗：抗凝治疗、溶栓治疗,Thanks!,静脉系统更精彩,
