1、小儿脑瘫康复的诊疗现状,河南中医学院第一附属医院马丙祥,发展现状,我国小儿脑性瘫痪康复治疗技术自八十年代初由黑龙江省小儿脑瘫防治疗育中心引入我国，历经近30年发展，在全国各地得到广泛应用，为我国脑瘫患儿的康复作出很大贡献。在我国脑瘫康复事业发展过程中，取得很大成绩，脑性瘫痪的康复理念、理论和技术在发展过程中也不断得到更新、修正和发展。但不可避免的存在不成熟、甚至不正确的理念与实践。现就我国目前小儿脑瘫康复诊疗现状作以简要分析。,脑性瘫痪临床诊断中存在的问题,康复治疗中存在的问题,理念陈旧循证医学依据不足资格认证不当方案和方法设计不当,我国小儿脑瘫诊疗康复指南的编写,小儿脑瘫诊疗康复指南编写工作
2、迫在眉睫,指导诊疗规范康复行为利于整顿小儿脑瘫康复市场的混乱局面,1,2,3,遵循循证医学的原则与规律,从简至繁，从草案到定稿,核心组提出方案及规划,概念（脑性瘫痪的定义、分型、分级、诊断及鉴别诊断脑性瘫痪（高危儿）早期干预及预后,脑性瘫痪的评定脑性瘫痪的康复治疗脑性瘫痪的传统康复治疗,集中式康复家庭社区康复脑性瘫痪的康复护理,脑性瘫痪中医诊疗指南,指南形成过程：文献检索、专家调查、证据选择、征求意见 、形成指南。本指南提出了脑性瘫痪的诊断、辨证、治疗建议。本指南适用于脑性瘫痪的诊断和治疗。,脑性瘫痪中医诊疗指南,中医辩证分型： 肝肾亏损证 、心脾两虚证 、痰瘀阻滞证、脾虚肝亢证、脾肾虚弱证。
3、治疗： 1.以促进患儿运动发育，纠正并预防异常姿势，减轻其残损程度，最大可能地改善运动功能，提高其适应环境、参与社会的能力为目的。 2.尽可能的早期发现，早期康复治疗。 3.采取中医康复治疗方法和现代康复治疗技术相结合的综合康复治疗。,脑性瘫痪康复治疗方法,传统疗法 推拿按摩疗法 针灸疗法（头针、体针、穴位封闭疗法） 中药治疗（辨证论治、中成药、中药外治） 中医与理疗结合（药物熏蒸、电针、经络导平）现代疗法 运动疗法（Bobath法、Vojta法、Rood法等） 物理因子 作业治疗 语言疗法 辅助器具及矫形器 药物治疗 手术治疗 其他治疗（感觉统合训练、心理康复、文娱体育治疗等） 医疗康复与教
4、育的结合,传统疗法,推拿按摩疗法：,基本治疗原则,基本手法,时间及疗程,传统疗法,现代研究： 众多实验通过对推拿治疗方式对人体理化指标的影响，而对推拿按摩在脑瘫儿童中的应用做出了肯定。 朱氏通过对30例患儿4个多月推拿按摩治疗中胫神经刺激性短潜伏时体感诱发电位的监测发现。26例患儿seep电压升高，涨幅比例为44.34-136.7，结果表明通过推拿按摩,患儿的大脑皮层和体感同路有了明显的改善。 崔氏等通过对患儿治疗前后肌电图的变化进行了监测也研究，发现通过揉、拿、搓、提等治疗方法3-6个月后，患儿肌电阈值下降（即肌肉兴奋性升高），M波电压增大波峰潜伏时间延长，F 波降低，左右双侧接近一致，此发
5、现证明患儿脊髓前角细胞和骨骼肌细胞的活动在按摩推拿治疗后功能得到了增强。 其他众多实验表明患儿的脑部供血多位低速高阻型，导致了患儿大脑持续的低灌注，从而影响了大脑的继续发育，而患儿末梢神经肌肉在疾病进程中的广泛受累和局部的血供障碍有着重要的联系。,传统疗法,疏通矫正手法治疗痉挛型脑瘫的临床研究： 我们在临床工作中，把Bobath、Vojta等法同中医的推拿按摩结合起来，创立了一套“疏通矫正手法”。 此手法更多的是借鉴中医推拿按摩，通过推拿按摩降低患儿肌张力，缓解肌肉痉挛，使肌肉硬度减轻，从而使痉挛型脑瘫患儿能更好的进行功能训练，促进其运动发育。 异常肌肉按摩直接放松肌肉的机制：1、加强局部循环
6、，使局部组织温度升高；2、将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，从而解除了紧张痉挛。 消除肌紧张的病因机制：1、加强损伤组织的循环，促进损伤组织的修复；2、在加强循环的基础上，促进因长期慢性损伤而引起的血肿、水肿的吸收；3、对因长期肌肉紧张痉挛而造成软组织有粘连者，则可帮助松解粘连。,传统疗法,疏通矫正手法借鉴了现代康复医学的理论与技术： Bobath法中的在患儿身上选出一些控制运动的关键点，对痉挛的部分采用反射性抑制模式进行抑制，待痉挛被控制以后，让患儿进行主动或被动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动。或通过平衡、翻正或防护反应引出运动，其后再利用让肢体负重并在负重的肢体上取得平衡； 被动
7、或主动地将肢体停放在关节活动范围的任一点上，在此位置上控制住不动，并在此点上主动上升和下降，然后进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡； Vojta法中的利用特定诱发带的压迫刺激，诱导患儿产生反射性移动动作。通过这种诱导移动动作反复规则的出现，促进正常反射通路和运动，抑制异常反射通路和运动，达到正常运动功能的发展。,传统疗法,疏通矫正手法的中医机制： 活血化瘀：痉挛型脑瘫患儿存在瘀的病理状态；通过疏通矫正手法活血化瘀以达到治疗目的；疏通矫正手法活血化瘀功能主要是由于疏通矫正手法能调畅经络之气，促进气血流动而成。 化痰：痉挛型脑瘫由于各种原因，均可酿生痰浊，痰浊阻滞脑窍、经络，从而
8、造成痰浊阻滞气机、气血流畅；故化痰法在此型脑瘫中的治疗也必不可少；疏通矫正手法中有穴位按压及循经推按等方法，可以通过对足阳明胃、手阳明大肠经的循经推按和对脾俞等穴位的按压，促进脾胃气机流通，气机流通则气血行、脾气散精，故津液无以聚而为痰；从而达到“化痰”功效。 疏通：痉挛型脑瘫的各种病变，无论“瘀”“痰”均可导致“不通”，故此型脑瘫应以“通为主”；疏通矫正手法“通”的功能是通过对气机、气血、经络等的调节而实现的。,传统疗法,针灸疗法：针灸治疗小儿脑瘫是根据中医学的整体观念进行辨证论治。按照脏腑经络理论，采用循经、远道及邻近取穴，具有调和阴阳、疏通经络、醒脑健脾、补益肝肾、益气活血、解痉止痛、安
9、神镇静、扶正祛邪等功用。针刺治疗脑瘫能缓解肌张力，提高肌力，增强智力，改善患儿运动功能和认知能力。头皮针灸：是中医学的经络学说与现代医学大脑皮质功能定位理论相结合的一种针刺疗法。它可以通过刺激大脑皮质相应运动区，改善局部血液供应，促进脑细胞的功能代谢。体针穴位注射疗法(水针)：是将药物注入穴位，起到针刺和药物的双重作用，激发经络之气，营养神经肌肉组织，从而调整和改善机体功能与病变组织的病理状态，使机体内气血通畅，达到治愈的目的。,传统疗法,现代研究： 于氏等通过针刺脑瘫患儿，观察肌电图的即时变化，发现针刺能使痉挛性患儿F波受到明显抑制，说明针刺治疗可使痉挛患儿的痉挛活动有显著改善。 阴氏等通过
10、对脑瘫患儿进行头皮针灸，观察治疗前后耳廓微循环变化，发现治疗前后耳廓静脉血流速度明显加快，说明头皮针灸治疗脑瘫可以促进耳廓微循环。 程氏等对脑瘫患儿头针治疗前后进行多普勒超声检查，结果显示治疗后大多数患儿脑动脉血流速度均有不同程度增加。 吴氏探讨针刺对小儿脑瘫的作用机制，对比观察针刺组加基础治疗组与单纯基础治疗组的疗效及血液流变学和脑SPECT变化也趋于好转，认为针刺通过神经调节和体液作用，改善了脑部的营养和血供。,传统疗法,全息针灸和全息按摩的应用全息指物体的每一局部都可反映整体的全部信息，生物体每一相对独立的部分是整体的成比例的缩小。人体是由无数个相对独立的部分构成的，这些相对独立的部分都
11、是人体成比例的缩小，包含有整体的全部信息。他们和整体密切联系，不可分割，共同协调地维持人的正常生命活动。中医学很早就将这一规律运用于临床，以手、足、耳、鼻、舌、面等作为窗口，窥查人体各脏腑器官的疾病信息，可做到早期诊断，针对性地施以反射区按摩等刺激方法，可有效调整脏腑、平衡阴阳，达到治疗、康复之目的。有报道运用全息针灸和全息按摩对脑瘫患儿粗大运动功能有明显改善作用。（李陵容，王茂发, 王文才，等.全息针灸和全息按摩对脑瘫患儿粗大运动功能的影响）,传统疗法,中药治疗：根据中医辨证论治原则，依据小儿脑瘫的临床表现特征，辨证分型，确定治则，选取相应方药进行治疗。例如肝肾不足型，治以滋补肝肾、强壮筋骨
12、，方选六味地黄汤或补肾地黄丸加减。药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、鹿茸、白芍、枸杞子、牛膝等。中药治疗从整体出发，辨证论治，标本兼顾，补益肝肾、醒脑开窍、益神，兼以活血化瘀、疏通经络，综合治疗，事半功倍。,中医与理疗结合：经络导平：根据中医经络和阴阳学说，结合现代生物电子运动平衡理论，利用最新的电子技术研制成的一种新的中医治疗设备。通过高压电脉冲，代替针灸、推拿等来刺激人体穴位，按不同病情分别采用特定的平衡疗法，并对有关经穴分别调整，促进体内的平衡。主要用于治疗运动及感觉性障碍类疾病。电针：通过低频脉冲电流刺激相应的腧穴，起到电疗和针刺的双重作用。中药熏蒸、中药洗浴：利用熏蒸或洗
13、浴时的温热度和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，起到疏通经络、缓解痉挛的作用，能有效松解痉挛，降低肌张力，改善患儿的运动功能，适用于筋脉拘急、肢体强直、关节活动不利的脑瘫患儿。,现代疗法,运动疗法：临床常用的是Bobath疗法、vojta疗法、Rood疗法、上田疗法。研究进展： 1、核心稳定性的应用 2、运动控制 3、限制性诱导疗法 4、悬吊训练,脑瘫主要表现为运动障碍和姿势异常，故其平衡功能测试及训练很重要，核心稳定性训练对增强平衡能力以及运动控制能力非常有效。核心稳定性训练：强调骨盆和躯干部位核心肌群的控制训练，将核心稳定性训练贯穿到脑瘫患儿从竖头到行走各个运动发育阶段。核心稳定
14、性训练的四个步骤： 1、局部稳定系统：中立位的控制； 2、整体稳定系统：方向的控制； 3、失衡的控制； 4、整体肌群的主动牵伸或抑制。,核心稳定性的应用,在常规康复疗法的基础上，运用核心稳定性训练能明显改善脑瘫儿童平衡功能，是脑瘫儿童康复的一种有效的方法和手段。（核心稳定性训练对脑瘫患者平衡功能的影响）加强腹横肌训练可促进躯干核心稳定即躯干控制。（腹横肌训练对脑瘫患儿躯干控制的疗效分析）躯干和骨盆的控制训练结合常规康复训练有利于改善痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能及步行能力，提高疗效。（强化躯干与骨盆的训练对痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能及步行能力的影响）,不随意运动型脑瘫占所有脑瘫患儿的20%左右。
15、其突出的特点是躯干控制力量差，腰部的稳定性差，侧弯反射残存，阻碍了躯干对称性屈曲和伸展的模式，影响患儿翻身、坐等运动功能的发育。目前治疗此型脑瘫的主要方法有运动疗法、作业疗法、头皮针、药物治疗等，有一定的疗效，但效果不理想。督脉和夹脊穴位于人体的腰背部，推拿按摩督脉和夹脊穴可以强脊健腰，增强患儿腰背部的肌力，提高患儿躯干的稳定性，减轻异常姿势，增强对四肢及躯干的控制，同时还可振奋阳气，健脑补髓，促进大脑功能的恢复。观察配合推拿按摩督脉及夹脊穴治疗34例不随意运动型脑瘫的疗效。结果证明，采用常规治疗配合推拿按摩督脉及夹脊穴治疗不随意运动型脑瘫在粗大运动功能及侧弯反射改变方面均优于对照组。(马丙祥
16、，任燕.推拿按摩督脉及夹脊穴治疗不随意运动型脑瘫的临床观察),运动控制 步行周期： 支撑相（Stance Phase）：维持姿势稳定和产生向前的推动力，包括：初始着地期、支撑反应期、支撑中期、支撑后期、摆动前期。 摆动相（Swing Phase）：使身体继续前行进并为重新摆放肢体的位置做准备，包括：摆动初期、摆动中期、摆动末期。 从运动控制角度来观察，步行运动的完成必备三个要素： 1、姿势控制：支撑的稳定性 （被动稳定、主动稳定），减震。 2、推进：蹬离，体重的动量，对侧下肢 的摆动。 3、调适和足的摆放：发生在摆动相。,运动控制原理: 1、中枢模式发生器（Central Pattern Ge
17、nerator,CPG）： Sherrington发现在脑干水平离断的脊髓猫可以完成基本的行走模式，Brown发现在脊髓T12水平离断的猫，其后肢可以进行迈步运动。大量研究证实脊髓中存在着步行中枢模式发生器。 步行首先就是基于这种CPG控制下的节律性运动模式，在一定环境下不需要意识参与和感觉的输入。 故有作者认为，对于小婴儿的迈步反射不应抑制，而是进行引导，有利于日后的步行发育。,2、阶梯运动控制学说（hierarchical control theory）： Arnold Gesell提出，正常动作发展源自中枢神经系统的逐渐皮质化（corticalization）。皮质化使高级控制中心具有控
18、制低级反射的扼力，这就是有关动作发展的神经成熟理论。 Bobath在此基础上提出了神经发育理论（neurodevelopmental theory,NDT），认为中枢神经系统损伤会使正常情况下受控制的下位中枢开始活动，从而引发不正常的姿势和异常的动作方式。Bobath神经易化技术就是通过控制不正常的姿势与运动模式来促进正常的运动模式，并依据正常的运动发育顺序进行训练。 该理论与技术不足之处： （1）正常情况下，并非所有反射都受高级中枢控制，如成年人具有低级反射动作。 （2）动作的发展并非完全依照固定顺序进行。头控和躯干的稳定在一定发育阶段互相重叠，躯干的稳定控制可以促进头的控制。 （3）忽视患
19、者的主动参与意识。,3、反射运动控制学说（reflex model of motor conteol）： 反射是一切运动的基础，神经系统通过整合一连串的反射来协 调复杂的动作。 在进行运动疗法时，利用感觉刺激来诱发目标反射，控制非目标反射。如，通过感觉刺激来降低痉挛， 或通过抚摸式轻拍增强牵张反射来诱发动作。 不足之处：即使缺乏感觉刺激仍可有 动作产生；在动作执行前，中枢神经可修正 即将执行的动作，这就是前瞻性或预期性的 运动控制，如人体站立位拉手柄时，首先激 活的不是肱二头肌而是小腿三头肌，后者的 收缩维持身体的稳定，然后才是肱二头肌收 缩使肘屈曲、完成拉手柄的目标动作。,4、 多系统理论（
20、multiple systems theory）： 运动发育处于一个大体系中，其中包括很多对运动发育有影响的因素，他们相互交叉作用，共同决定了运动发育的模式及结果，主要因素归结为：机体、环境和任务。不同环境下个体，其运动发育水平也有异。 康复训练中应根据机体的发育与障碍情况，针对性设计一定的训练环境与场景，制定任务导向性、目标导向性的功能性活动训练方案，让患儿主动参与，反复训练，最终应用于实际生活中。 步行训练时，应根据患儿的步行能力设计不同的训练场景，如在室内平地、斜坡、软地面、台阶、独木桥上行走或跨越障碍物、搬运物品等，最终应把患儿的步行能力转移到实际生活中。 该理论非常重视感觉系统在运动
21、控制中的作用，包括视听觉、触觉、本体感觉等，因此康复训练中应注意感觉运动训练。 （青岛市儿童医院 李玉堂，王珂，苑爱云）,限制性诱导疗法的应用 限制性诱导运动疗法(constraint-induced movemen therapy,CIT)是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法。 理论基础源于动物实验、习得性废用(learned nonuse)及相应的“塑形”技术(shaping technique)。 将32例偏瘫型脑瘫患儿随机分为限制组和对照组，又以标准将限制组分为6个月-3岁组（A组）和3岁以上组（B组）。对照组应用综合康复治疗方法，强制组在综合康复治疗方法的基础上应用限制诱导疗
22、法对患侧上肢进行集中、大量、反复训练，疗程2个月。证明应用限制性诱导疗法对改善偏瘫患儿上肢功能有显著疗效，且干预时间越早治疗效果越明显。（汤敬华，刘洋, 孙瑞雪，等.限制性诱导疗法对偏瘫患儿发育及关节活动度的影响）,悬吊训练（S-E-T）的应用 悬吊运动训练是一种运动感觉的综合训练系统，强调在不平稳状态下进行运动，可加强中央躯干肌肉、髋部深层肌肉力量， 提高身体在运动中的平衡、控制能力和稳定状态。 对偏瘫早期患儿实施S-E-T悬吊训练，能够有效 改善患儿患侧上肢的屈肌痉挛，下肢的伸肌痉挛 模式，降低肌张力，很大程度上改善患儿的运动 功能，整体平衡、协调能力，从而患儿的日常生活能 力和生活质量得
23、到明显提高。（张玉.S-E-T悬吊训练 对偏瘫患儿的疗效观察） 选择脑瘫患儿病例50例，采用S-E-T治疗，疗程2个月，在治疗前、治疗后分别进行GMFM评分， 并进行比较，证实悬吊治疗技术能有效改善脑瘫 患儿的运动功能，平衡协调能力。（贾光素.悬吊 治疗技术治疗脑瘫儿童的疗效观察）,现代疗法,物理因子：利用电、热、磁、红外线、超声、水动力等物理因素的物理治疗技术对于辅助治疗运动障碍也有较明显效果,现代疗法,作业治疗：训练上肢和手的功能，提高日常生活能力并为以后的职业培养工作能力。包括：提高上肢粗大运动能力、提高躯干控制能力、促进手精细运动能力、感觉整合治疗、日常生活活动能力、娱乐。作业治疗常采
24、用游戏、文娱活动、集体活动等形式来促进患儿感觉运动技能发展，又与日常活动密切相关有利于患者将所学的知识应用到实际生活中去。使患者日常的各项活动正常化，为回归家庭和社会创造积极条件。在物理治疗的同时联合应用与患儿年龄以及功能障碍类型和程度相适应的各种作业活动训练，可以提高脑瘫儿童治疗的趣味性，使患儿投入更多的注意力，有助于改善运动的流畅性和协调性。,现代疗法,语言疗法：语言训练由医师和语言治疗师评定后，根据不同言语障碍类型进行个体化治疗。包括发音训练、咀嚼、吞咽功能训练学会用鼻呼吸并训练患者的听力和视力，如有听力障碍要尽早配制助听器，有视觉障碍时也应及时纠正。脑瘫患儿中常见的语言障碍类型为构音障
25、碍，由发音器官运动失调引起，常合并吞咽、咀嚼功能障碍，需进行面部、口周、舌肌、软腭等运动控制训练，全身肌张力的控制有助于改善发音器官的痉挛，因此，语言治疗时患儿应采取抗痉挛体位，全身放松。,现代疗法,康复训练类 姿势保持装置,辅助器具及矫形器： 矫形器生活自助类辅助器具,现代疗法,药物治疗：必要时使用，不能替代功能训练。痉挛型脑瘫：抗痉挛药，如巴氯芬不随意运动型脑瘫：安坦、左旋多巴、美多巴合并癫痫患儿：抗癫痫药物小年龄组患儿：脑神经营养药（神经节苷脂、神经生长因子等）A型肉毒毒素（BTX-A）的应用：安全、有效，主要通过抑制神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，产生肌肉麻痹效应，以治疗肌肉痉挛。关键在于
26、患儿的选择和治疗目标的确定。,现代疗法,手术治疗：主要用于痉挛型脑瘫患儿，目的是改善肌张力、恢复或改善肌力平衡、矫正畸形。主要包括： 选择性脊神经后根切断术(SPR） 矫形外科手术 颈动脉鞘交感神经网剥离手术 蛛网膜下腔持续注入巴氯芬(CIBI),现代疗法,其他疗法：感觉统合训练：涉及心理、大脑和躯体三者之间的相互关系，而不只是一种生理上的功能训练，儿童在训练过程中获得熟练的感觉，增强自信心和自我控制的能力，并在指导下感觉到自己对躯体的控制，由原来焦虑的情绪变为愉快，在积极积累经验的基础上，敢于对意志想象进行挑战。 心理行为治疗：脑瘫常见的心理行为问题有自闭、多动等症状。健康的家庭环境，增加与患儿交流，以及尽早进行心理行为干预是防治的关键。文娱体育治疗,医疗康复与教育结合(特殊教育)：儿童处于生长发育阶段，面向脑瘫患儿的服务不仅需要有功能性治疗，还应包括针对不同智力水平的特殊教育。因此，建立融医疗、生活照顾和教育为一体的机构，是为患儿提供全面的连续性服务的很好模式。,小结,随着求发展，广泛吸收传统或者现代康复治疗手段以取得最医学的发展，新生儿的死亡率有所降低，但脑瘫的发生率有上升趋势。脑瘫的康复是一个长期的过程，我们应本着中西医治疗的方式，在创新中好的治疗效果。,感谢各位专家及同道！,
