1、PAD指南在CICU的再解读及早期目标导向镇静（EGDS）,上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科 谢 波,心脏外科术后镇痛、镇静的需要和现状PAD指南在心脏外科ICU的再解读处理疼痛、躁动、谵妄并改善心脏术后结局的策略 早期目标导向镇静（EGDS）,镇痛、镇静：减少机体氧耗的基础,心脏手术后：气管插管、各种导管、创伤性操作、脑缺血缺氧性损伤疼痛、躁动、焦虑神经内分泌激活，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，应激增强，机体整体氧耗增加需要心脏做功增加，满足机体额外的氧需求有效的镇痛、镇静，可明显减少机体氧耗，让心脏有机会休息，对于维持循环稳定、促进心功能恢复有益,疼痛对呼吸系统的影响,Pain,Re
2、spiratory muscles function,Chest wall complianceDeep coughing ,Retention of secretionPulmonary atelectasis,HypoxiaHypercarbia,Pneumonia,躁动对神经-内分泌系统的影响,Sympathetic nerve tensionHypothalamic stimulation,ACTHADHAldosterone Angiotensin-IICatecholaminesCortisolGlucagon,Growth hormoneIL-1IL-6ReninSerotoni
3、nTNF,Insulin & Aldosterone,Fluid and sodium retentionGlucose, FFA and KET,Oxygen consumptionNegtive nitrogen balance,现状和存在的问题,大多数情况下是术后呼吸机辅助时的短期镇静，所以不太需要完整的镇静、镇痛方案虽然知道浅镇静的优势，但是为了医疗安全（如：循环波动，引流增多，导管脱落），更倾向于较深的镇静患者镇静中出现躁动，经常加用肌松剂对于循环不稳定的患者，如何选择镇静剂？长时间镇静的患者，需不需要每日唤醒？心脏手术正中切口是不太痛的，所以不需要常规给予镇痛评估疼痛主要根据患者的
4、主诉术后出现谵妄，可以用咪达唑仑控制症状，严重者可以用氟哌啶醇,心脏外科术后镇痛、镇静的需要和现状PAD指南在心脏外科ICU的再解读处理疼痛、躁动、谵妄并改善心脏手术后结局的策略 早期目标导向镇静（EGDS）,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit (2013),ACCM, SCCM, ASHP, ACCP, AARC, NZICSCrit Care Med 2013; 41:2633
5、06,General Considerations,只引述2010年12月之前所发表的相关研究证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见,PAIN,& ANALGESIA,疼痛的发生率,做心脏手术的成年患者疼痛是很普遍的，也是不好治疗的；心脏手术后女性要比男性经历更多的疼痛（B）在心脏手术患者中，疼痛主要和手术，咳嗽，呼吸道护理程序和转移普遍存在的处理不当有关 因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗 疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理
6、，特别关注女性患者疼痛的发生,疼痛评估,对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分（B） 不建议单用生命体征检测疼痛（-2C）,The Behavior Pain Scale,Critical Care Pain Observational Tool,疼痛的治疗,拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C） 推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C） 建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量
7、（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）,Analgesics (iv.),Opioids: Fentanyl Sufentanil, Remifentanil MorphineNSAIDs: Flurbiprofen axetil a2-agonist: Clonidine Dexmedetomidine,阿片类药物的短板,呼吸抑制,意识不清,血管舒张,内脏功能抑制,血管舒张,呼吸抑制,血管舒张,内脏功能抑制,呼吸抑制,血管舒张,意识不清,内脏功能抑制,呼吸抑制,血管舒张,Opioids,AGITATION,& SEDATION,镇静深度与临床结局,
8、保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU LOS）（B） 保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B） 推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）,无需进行每日唤醒,监测镇静深度与脑功能,Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B） 不推荐客观脑功能检测方法（如：AEPs, BIS, NI, PSI,SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法（-1B）,Richmond Agitatio
9、n-Sedation Scale,Riker Sedation-Agitation Scale,镇静药物的选择,建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B） 已知常规使用苯二氮卓类药物和丙泊酚作用首选ICU镇静药物 2002年指南将咪达唑仑作为短期镇静药物，将劳拉西泮作为长期镇静使用药物 近年来咪达唑仑和丙泊酚仍然是ICU镇静的首选，劳拉西泮用量逐渐下降，巴比妥类、安定和氯胺酮用量很少右美托咪定在2002年指南发布后不久上市，目前已经作为常规药物,Sedatives,苯二氮卓类药
10、物,是脑GABAa受体激动剂，具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用劳拉西泮镇静作用强于咪达唑仑，两者又都强于安定老年患者对苯二氮卓类敏感，容易发生低血压和呼吸抑制，尤其在心肺功能差的患者更易发生所有苯二氮卓类药物经过肝脏代谢，因此肝功能不全的患者清除减少肾功能不全的患者反复给药可导致其活性代谢产物蓄积,丙泊酚,与中枢神经系统内能干扰神经传导的多种受体有关（包括GABAa，甘氨酸、烟碱和M1毒蕈样受体），具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、止吐和抗惊厥的作用，但是没有止痛的效应 可导致剂量依赖的呼吸抑制和系统血管舒张性的低血压，可能在与其它镇静剂和阿片样药物联用时更显著具有呼吸功能不全和/或心血管
11、系统不稳定的患者在使用丙泊酚时，更容易出现心肺功能的不稳定其它副作用包括高甘油三酯血症、急性胰腺炎和肌阵挛 ，以及过敏反应,Propofol-Related Infusion Syndrome,PRIS患者的体征和症状有所不同，但可能包括加重代谢性酸中毒、高甘油三酯血症、血管加压素需求增加导致的低血压和心率不齐；还会偶发急性的肾脏损伤、高钾血症、横纹肌溶解和肝脏损害PRIS的机制可能包括线粒体功能障碍、脂肪酸氧化作用受损、糖脂类代谢的改变和丙泊酚代谢物的蓄积PRIS通常为长期大量的给药（ 70ug/kg/min），但是它有时会在使用低剂量的浸剂时发生用丙泊酚浸剂的PRIS的发生率大约为1%；P
12、RIS的死亡率较高（大于33%），甚至发生在中止治疗后,右美托咪定,选择性2受体阻滞剂，具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和抗交感作用，没有抗惊厥作用 最初给予静脉的负荷剂量可使镇静作用快速到达高峰，但是这样对于重症患者来说更容易引起血液动力学的不稳定；在给药15分钟内起效，镇静高峰出现在静脉给药后1小时内 虽然右美托咪定在ICU患者中24小时内使用0.7-1.0g/kg/hr的方案只在美国得到批准，各大临床试验却证明了该方案的安全性和真实性，甚至使用1.5g/kg/hr，连续使用28天也是安全的 最常见的副作用是低血压和心动过缓；用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒和激醒，几乎无呼吸抑制，可用于拔
13、管后的序贯镇静,作用特征,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,镇静药物的短板,2-agonists低血压心动过缓,氯胺酮HypertensionSecretions烦躁,丙泊酚高甘油三酯血症CVS depression低血压,苯二氮卓类低血压呼吸抑制烦躁/意识不清,GeneralOver sedationDelayed awakening/e
14、xtubation,镇静药物的选择,ICU患者镇静药物的预后研究，通常比较苯二氮卓（咪达唑仑或劳拉西泮）与非苯二氮卓（丙泊酚或右美托咪啶）的镇静效果目前的文献支持基于苯二氮卓和基于非苯二氮卓的镇静之间存在适度的预后差异,理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1)为患者制定个体化镇静方案； 2)考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用； 3)花费,非苯二氮卓 vs. 苯二氮卓,上述荟萃分析了6项中度到高质量级别的临床试验研究表明，苯二氮卓类较之非苯二氮卓类镇静可能延长ICU LOS，增加了大约0.5天的ICU住院天数（P = 0.04）在限制机械通气时间上，中到高质量的数据支
15、持使用异丙酚优于非劳拉西泮，支持右美托咪定优于咪达唑仑苯二氮卓类药物对谵妄影响的临床意义仍不确定，有一个高质量的试验表明苯二氮卓类较之右美托咪定可引起更高的风险右美托咪定与咪达唑仑输注比较，在ICU资源消耗及有效将患者转移出ICU方面具有优势,DELIRIUM,ICU谵妄的流行病学,定义：谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征影响达80%的ICU成人机械通气患者 主要特点是： 1）意识水平的紊乱（如，对环境意识清晰度的降低），注意力的集中、维持和转移的能力下降； 2）认知的改变（如，记忆功能障碍、神志不清、语言障碍），或
16、知觉受损的进展（如，幻觉、妄想）,谵妄分型,谵妄患者可能烦躁（Hyperactive delirium）、平静或昏睡（Hypoactive delirium），或可能介于两种亚型之间。多动谵妄常与幻觉和妄想有关，而低活动性谵妄往往是以混乱和镇静为特点，并经常在ICU患者中误诊,Hyper-activedelirium,Hypoactivedelirium,预后差,与谵妄相关的结局,谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A） 谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有关（B）,谵妄监测,推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+1B） ICU混淆检测方法
17、（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A） 在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）,谵妄危险因素,4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B） 苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B） 关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）,谵妄预防,推荐在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）
18、 不推荐使用预防性谵妄药物治疗方案（0，C）；不推荐使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案（0，C） 不建议使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄 （-2C） 关于使用右美托咪定预防谵妄，没有推荐意见（0，C）,谵妄治疗,使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence） 非典型抗精神病药物可能缩短谵妄的持续时间（C）；但是不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C） 建议在与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行
19、镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）,心脏外科术后镇痛、镇静的需要和现状PAD指南在心脏外科ICU的再解读处理疼痛、躁动、谵妄并改善心脏术后结局的策略 早期目标导向镇静（EGDS）,PAD管理方案,对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项均推荐（+1B）建议在机械通气的ICU患者采取以镇痛为先的镇静的原则（+2B）,对重症患者施行有效的PAD管理方案促使我们发现能够减少医疗费用、提高ICU预后，而且允许患者参与到他们的治疗方案中,45,Sedation,Hypnosis,Antianxiety,Amnesia,Patient Comfort,Ana
20、lgesia,R Sladen, ASA 2001,镇静目标：不痛+浅镇静,46,Sedation,Hypnosis,Antianxiety,Amnesia,Analgesia,Opioids,R Sladen, ASA 2001,药物特征,47,Sedation,Hypnosis,Antianxiety,Amnesia,Analgesia,Benzodiazepines,R Sladen, ASA 2001,药物特征,48,Sedation,Hypnosis,Antianxiety,Amnesia,Propofol,Analgesia,R Sladen, ASA 2001,药物特征,49,H
21、ypnosis,Antianxiety,Amnesia,a2 Agonists,Sedation,Analgesia,R Sladen, ASA 2001,药物特征,50,Sedation,Analgesia,R Sladen, ASA 2001,药物的联合应用,51,Sedation,Analgesia,Dexmedetomidine,Primary,R Sladen, ASA 2001,药物的联合应用,52,Sedation,Analgesia,Dexmedetomidine,Primary,R Sladen, ASA 2001,药物的联合应用,53,Sedation,Analgesia,
22、Dexmedetomidine,Primary,R Sladen, ASA 2001,药物的联合应用,其他重要策略,推荐在成人ICU通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C） 推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）,心脏外科术后镇痛、镇静的需要和现状PAD指南在心脏外科ICU的再解读处理疼痛、躁动、谵妄并改善心脏术后结局的策略 早期目标导向镇静（EGDS）,早期目标导向镇静（EGDS）： Early Go
23、al-Directed Sedation,Crit Care Med 2013;41:1983-1991,浅镇静在机械通气72h内不被执行,Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013,Shehabi et al, AJRCCM 2012,早期的深镇静显然是有害的,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,EGDS实施的要素,Early commencement of sedative interventionEffective analgesiaUtilizing de
24、xmedetomidine as a primary sedative agentTargeted light sedation RASS -2 to +1.Avoiding and minimizing benzodiazepines,研究方案,研究目的：评估实施早期目标镇静相比标准镇静的可行性和安全性研究设计：前瞻性，多中心，随机，对照先验性试验研究单位：6个ICU中心入选患者：ICU成人机械通气超过24小时的患者研究干预：患者随机分配至早期目标镇静组，接受以右美托咪定为基础的镇静模式，以浅镇静（RASS镇静评分-2至1）为目标。患者随机分配到标准镇静组，接受丙泊酚和/或咪达唑仑为基础的镇静，与临床相当,EGDS detailed Algorithm,Feasibility Outcomes,Safety Outcomes,Conclusions,Delivery of early goal-directed sedation was feasible, appeared safe, achieved early light sedation, minimized benzodiazepines and propofol, and decreased the need for physical restraints.,谢 谢,
