1、脱 疽,脱疽(血栓闭塞性脉管炎、肢体动脉硬化闭塞症、糖尿病足坏疽)。特点:好发于四肢末端，尤以下肢多见，初起趾（指）苍白、怕冷、麻木、间歇性跛行，继则疼痛剧烈，患趾（指）、足坏死变黑，甚至脱落。足背动脉搏动减弱或消失主要表现：疼痛、发凉和感觉异常、皮肤色泽改变、营养障碍、坏疽和溃疡,病因病机,脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标主要病机:气血凝滞、经脉阻塞,诊断要点,血栓闭塞性脉管炎主要发于2040岁男性青壮年。多有吸烟嗜好。多有受冷、潮湿、外伤等病史好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。较长的病程。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行；后期出现静止痛，严重时
2、肢端发生溃疡、坏疽，甚至造成全身感染等。患肢皮肤苍白、潮红、发绀或青紫等。部分患者足及小腿部出现反复发作的游走性血栓性浅静脉炎。患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）甚至股动脉搏动减弱或消失。上肢发病者，尺、桡、肱动脉搏动减弱或消失。应排除肢体动脉硬化性闭塞症、大动脉炎、雷诺病及糖尿病坏疽等疾病。肢体超声多普勒、血流图、甲皱循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可明确诊断，并可以了解病情严重程度。,分为三期：一期（局部缺血期） 患肢末端麻木、发凉、怕冷、酸痛，间歇性跛行，即行走时小腿或足底坠胀、疼痛、出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再次行走，肢体坠胀疼痛再现，每随病情加重而行走距离渐短；患
3、肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，肤色变灰、皮温降低，趾甲生长缓慢，患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）搏动减弱或消失。部分患者有小腿浅静脉红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。二期（营养障碍期） 患肢发凉，怕冷，麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重；出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐；患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白/潮红/紫红；患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）搏动消失。三期（坏死期/坏疽期） 二期病变进一步加重，足趾紫红肿胀、溃疡坏死，或足趾干黑、干瘪，呈干性坏疽。坏疽常发一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿
4、可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。根据肢体坏疽的范围，临床将坏疽分为3级：一级坏疽仅局限于足趾或手指部位；二级坏疽病变发于趾跖（指掌）关节或跖（掌）部；三级坏疽病变发展到踝关节及其以上部位。,动脉硬化闭塞症 多发于老年人，常伴高脂血症、高血压和动脉硬化病史;病变常累及大中动脉。糖尿病足坏疽 多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高;病变可累及大动脉和微小动脉。,鉴别诊断,雷诺病和雷诺征（肢端动脉痉挛证）患者多系青年女性，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉，以及苍白，紫绀、潮红三色变化，患
5、肢动脉搏动正常，双手可有皮肤硬化，但一般不出现肢体溃疡和坏疽。急性动脉栓塞常有严重心脏病或手术史；发病急骤，肢体突然出现5P征：疼痛、苍白、麻痹、感觉异常、无脉肢体迅速出现坏疽，范围较大。各种特殊检查显示动脉阻塞肌肉坏死时，磷酸肌酸激酶（CPK）明显增高。病情发展很快。多发性大动脉炎,辨证论治,寒湿阻络证证候：主症（患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减），兼症（皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱）；舌脉象（舌淡，苔白腻，脉沉细。）辨证分析 寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。治法 温阳散寒，活血通络。主方 阳和汤（熟地 鹿角胶 炮姜炭
6、 肉桂 麻黄 白芥子 甘草）血脉瘀阻证证候：主症（患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚），兼症（皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失）；舌脉象（舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。）辨证分析：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。寒湿凝滞，痰湿阻络，气滞血瘀，则患肢酸胀疼痛，步履艰难；阴寒之邪最伤阳气，入夜阳气内闭，故疼痛加剧；气血瘀滞，肢末失养，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩；气血瘀阻脉络，则患趾（指）皮色暗红或紫暗，舌暗红或有瘀斑，趺阳脉搏动消失；弦脉主痛，涩脉主瘀滞。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤（当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、
7、红花）,湿热毒盛证证候：主症（患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；糖尿病足坏疽则疼痛不甚，肉腐筋烂，串通性溃疡，味臭液浊）；兼症（身热口干，便秘溲赤）；舌脉象（舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数）。辨证分析：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；湿毒壅胜，则患足高度肿胀，腐肉烂筋，串通性溃疡，味臭液浊；热盛伤阴，则身热口干，便秘溲赤；舌红、黄腻、脉弦数或滑数为湿热毒盛之象。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤（元参、当归、金银花、甘草。）,热毒伤
8、阴证证候：主症（皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，坏疽呈干性）；兼症（口干欲饮，便秘溲赤）；舌脉象（舌红，苔黄，脉弦细数。）辨证分析：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养病久热毒内盛，耗伤阴液，肌肤失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩；热毒炽盛，灼烁筋脉，则趾（指）坏疽而干枯；阴虚则口干欲饮，便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚热之象。治法：清热解毒，养阴活血。方药：顾步汤（黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花。）气阴两虚证证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡不鲜；倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，形体消瘦；舌
9、淡，少苔，脉细无力。辨证分析：病程日久，气阴两伤病久不愈，气阴两伤，肢体失养，则形体消瘦，疮面久治不愈，肉色不鲜；脾气亏虚，则不欲饮食，倦怠乏力；舌淡、少苔、脉细无力乃气阴两虚之象。治法：益气养阴。方药：黄芪鳖甲汤加减。（人参、肉桂、桔梗、生干地黄、半夏、紫苑、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等,外治法未溃期 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。已溃溃疡
10、 面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。,其它疗法药物治疗抗血小板药物祛聚药物扩血管药物抗生素输血、维生素、电解质手术疗法坏死组织清除术坏死组织切除缝合术截肢术腰交感神经节切除术血管重建术大网膜移植术神经压榨术剧烈疼痛的处理除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。中药麻醉。持续硬膜外麻醉,预防护理,严格戒烟，慎用辛辣炙煿之品及醇酒。冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足
11、，但要防止烫伤，严重缺血者不宜进行热疗，以免增加组织耗氧量，加重缺血。避免外伤，稍有足部损伤，应及时消毒，或请医护人员妥善处理。患侧肢体运动煅炼，促进患肢侧支循环。方法是，患者仰卧，抬高下肢2030分钟，然后两足下垂床沿45分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放45分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。,病史采集,丁某，男，34岁，职员。右足趾坏疽，伴疼痛3个月。,现病史：根据主诉及相关鉴别诊断询问主要症状特点：疼痛性质？发凉？麻木？坏死？局部有无分泌物？色泽气味？病因、诱因、缓急：吸烟、寒冻、外伤？反复发病史？伴随症状：有无发热？下肢皮肤干燥？出汗减少？ 趾甲生长缓
12、慢？肌肉萎缩？诊疗经过：全身状态（一般状态）：饮食、睡眠、二便？其他？其它相关病史药物食物过敏史与该病有关的其它病史：糖尿病、高血压、冠心病、高血脂？ 手术史、经带胎产史、家族史个人史：性情、爱好、职业等 问诊中一定要条理性强。围绕主述来询问,病例分析,丁某，男，34岁，职员。右足趾坏疽，伴疼痛3个月。病人自3年前起右足趾苍白、发冷，步行约500米则小腿部酸胀、疼痛，足部沉重，稍事休息则缓解，再行再发胀痛；病情呈进行性加重。近三月，右大趾溃破，逐渐发展至坏疽；疼痛剧烈，夜间尤甚，行走受限，当地医院手术截除大趾，创面未能愈合，并浸润蔓延其余足趾。检查：右足前半跖暗红、紫绀，足底呈灰白色，皮温明显低于左侧；右大趾已截除，创面坏腐色黄，二趾溃烂，其余趾丫湿糜，创面触痛剧烈；右足背动脉及右胫后动脉搏动消失；舌质红、舌苔薄白、脉滑而细数；血沉68mm/h,多普勒超声检查足背和胫后动脉血流已无。,辨证分析：主症：兼症：舌脉象：诊断及诊断依据诊断：中医病名及证型；西医病名鉴别诊断进一步检查中医辩证论治：内治与外治西医治疗原则调护,
