1、绪 论,福建医科大学公共卫生学院许能锋 教授,2011年9月6日 上街校区第16/6教室,心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？,临床研究案例,类抗心律失常药（Encainide、Flecainide）的CAST试验婴儿肺炎诊断方法更新研究,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在产科使用的226种方法中）,通过临床试验或系统评价显示：20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用)30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑)50% had
2、no RCT evidence available (缺乏同期随机对照试验证据),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,重要启示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估Ineffective ther
3、apies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上,绝大多数医师都会赞同“临床医师对临床研究的评估技巧掌握得并不好”这个观点。如有个别医师持有不同观点，我们有大量的证据可以反驳他们这种乐观的想法。 柳叶刀主编 Richard Horton,我国临床研究的现状
4、,我国目前的临床研究 既没有主导国内临床实践， 也没有在国际临床研究领域产生重要的影响(在国际知名杂志发表的论文比例甚微0.2%),路在何方,？,临床流行病学/循证医学引领你探索,提 纲,一、学科发展背景与简史二、学科的定义与作用三、临床流行病学的研究方法四、循证医学的实践方法五、临床流行病学/循证医学对临床产生的影响,一、学科发展背景与简史,（一）临床流行病学学科的提出与创建 （二）国际临床流行病学网络的建立与发展（三）我国临床流行病学的建立与发展（四）循证医学产生的背景（五）循证医学的发展简史,（一）临床流行病学学科的提出与创建,1938年美国耶鲁大学John R.Paul教授首次提出临床
5、流行病学概念，认为临床流行病学家应从病人着手研究临床问题。,20世纪70年代后期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，将流行病学和医学统计学的原理和方法创造性地应用到临床研究与医疗实践中。随后，卫生经济学和社会医学等学科的相关内容也被融合到临床流行病学中，在宏观上丰富与发展了临床研究的方法学，创建了临床流行病学。,Sackett Dl精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间的相互关系，他认为在20世纪中期，几乎所有基础医学和绝大多数流行病学研究都是与临床密切结合的，能解决病人存在的实际问题，而以后在生物医学中出现了分子生物学
6、革命，流行病研究中出现了计算机信息革命，这两场革命导致基础医学和流行病学越来越脱离临床，不能直接为病人解决实际问题， Feinstein AR认为临床流行病学是临床研究的“建筑学”，即临床研究的方法学。,只有发展临床流行病学，让直接为病人服务的临床医师接受严格的培训，既掌握生物医学科学，又能将流行病学和医学统计学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗实践中，才能使临床研究得以深入发展。,Fletcher RH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床以解决临床上碰到的问题，其区别于其他医学的最重要特征：其研究对象是病人群体，而不是动物，所关心的是病人群体中临床事件的概率变化，分析临床事件是
7、以一个完整的病人个体为统计单位，而不是人体中的神经传递介质、组织细胞及基因序列等作为观察单位。,（二）国际临床流行病学网络的建立与发展,1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任Kerr White和Scott Halstead等的发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（International Clinical Epidemiology Network,INCLEN）。,第一期项目（phase of the project）是在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center
8、,CERTC）, 为全世界部分国家培训了大量临床流行病学高级专业人才。,在此基础上，在37个国家84所著名大学建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流行病学工作组（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。,INCLEN每年召开一次学术年会，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并将“慢性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。,INCLEN的宗旨,“在最可靠的临床证据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康，为达此目的，本工作网内的各国临床医师、统计师及社会
9、学家须共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要的条件”。,20世纪90年代初INCLEN开始进入第二期项目（phase of the project），在欧、亚、非和拉丁美洲相继建立了8个建立地区性临床流行病学资源和培训中心（Regional Clinical Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培训本地区和国家的临床流行病学人才和从事研究工作。建立第二期的临床流行病学工作组（CEU），以推广与普及临床流行病学。,（三）我国临床流行病学的建立与发展,1980年在美国洛氏基金会资
10、助下我国首次派出4名学者参加英国剑桥大学的临床流行病学培训班学习。19821983年上海医科大学、华西医科大学派遣高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病学。,同期，在国家卫生部的领导下，通过世界银行医学教育贷款项目“临床科研设计、测量与评价(Design, Measurement and Evaluation on the Clinical Research, DME)”的支持，在13所院校成立DME组织，并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心。,1984年4月，在卫生部的领导、并在科教司原司长刘秉勋同志主持下，由原华西医大组织举办了第一次全国DME学习
11、班，13所部属院校主管教学的校长和专家70余人与会，以世界银行首席医学顾问Dr. John Evens和国际临床流行病学创始人之一Dr. David Sackett为首的九位国际著名专家负责讲学。自此，正式在全国拉开了临床流行病学发展的序幕。 之后，又举办了7次全国性学习班，培训了许多临床流行病学骨干教师。,此后，中国协和医科大学、湖南医科大学、山东医科大学、中国医科大学、中山医科大学、同济医科大学、白求恩医科大学、第四军医大学、北京医科大学等20余所医学院校相继建立了各种形式临床流行病学/DME单位，有实体的，也有松散的。对研究生和本科生开设了临床流行病学课程，不少院校还编写了相应的教材，建
12、立了住院医师、主治医师临床流行病学继续教育短训班。,首届全国临床流行病学/DME学术会议,1989年4月在卫生部直接领导下，由华西医科大学和上海医科大学发起，在成都召开了首届全国临床流行病学/DME学术会议。在会议期间成立了中国临床流行病学网络(China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN)，选举华西医科大学为执行委员会主任委员单位，上海医科大学、广州中医学院、中国医科大学和第四军医大学为副主任委员单位，参加CHINACLEN的医学院校及相应机构共44所。CHINACLEN的建立是我国临床流行病学发展史上的一个里程碑。,第二届全国临床流行病学/D
13、ME学术会议,第二届全国临床流行病学/DME学术会议于1991年4月在上海举行。参加CHINACLEN的单位已达130个。1992年4月经中华医学会第20届常务理事会第12次会议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。王家良教授主编的临床流行病学获得1992年国家优秀科技图书二等奖。上海医科大学将临床流行病学写入我国著名的实用内科学第9版(1992年)。上海等地已正式将临床流行病学作为住院医师规范培养的必修课，列为职称晋升的条件之一。,第三届全国临床流行病学/DME学术会议,在1993年4月在广州举行的第三届全国临床流行病学/DME学术会议上正式成立了中华医学会临床流行病学学会。华西医科大学
14、的创建临床流行病学科，培养高质量医学人才获得1993年全国普通高校国家级优秀教学成果一等奖。中华医学杂志开辟临床流行病学专栏，不少应用临床流行病学方法研究临床问题的文章出现在国家一级杂志上，表明临床流行病学作为一门新兴的学科日益深入临床各领域，并逐渐为临床高级专家所接受，日益显示其重要意义。,临床流行病学硕士生培训项目,在INCLEN的资助下，上海医科大学从1993年开始在国内首次建立了临床流行病学硕士生培训项目，开始招收3年制临床流行病学硕士生，每年4名。华西医科大学从1994年开始建立了临床流行病学硕士生培训项目，也是每年招收4名，学制是2年。,第九届全国临床流行病学学术会议,2006年在
15、上海召开第九届全国临床流行病学学术会议。创造一流知识，应用最佳证据产生中华医学会临床流行病学分会第四届委员会。复旦大学附属中山医院王吉耀教授当选主任委员。,ChinaCLEN成立20周年庆典,2009年10月17日在上海召开ChinaCLEN成立20周年庆典回顾了临床流行病学在中国的发展，展示了20年取得的成就，剖析了当前临床研究中存在的问题和临床流行病学发展面临的机遇与挑战。会议同时就“临床流行病方法学进展”、“临床科研与临床流行病学”、“疾病处理与循证医学”等专题进行了广泛交流和学术讨论。 产生中华医学会临床流行病学分会第五届委员会。复旦大学附属中山医院王吉耀教授当选主任委员。,第十一届全
16、国临床流行病学学术会议,2010年7月28日至8月1日 山东 烟台大会主题:提高临床研究质量与临床决策水平,（四）循证医学产生的背景,经验医学为主病理生理机制进行决策零散的研究报告，注重短期疗效病人不参与决策,1.传统医学模式存在的缺陷,2.卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾, 疾病谱变化 人口增长、年龄老化 高新技术、高档设备、高价药品,3.临床医学研究证据的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾,每年2百多万篇医学文献发表在2.5万多种杂志，年增长率约67； 内科医师每天需要阅读19篇医学文献，需要1年才能将本领域的进展看完； 传统医学教育方法的缺陷。,4.临床医学研究方法及相关
17、技术的发展,临床流行病学和Cochrane 协作网（有证可循）卫生经济学、社会医学医学统计学计算机网络技术,（五）循证医学的发展简史,1.国际上循证医学的发展1)1982年：在临床流行病学理论体系逐渐形成和完善Dr.Sackett等在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的自学”课程培训；2）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）；3）1992年Journal of American Medical Association发表了EBM工作组对EBM的全面阐述；由Gordon Guyatt等在McMaster大学正式命名“循证医学”；4）1992年在英国伦敦成
18、立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。,5）1993年10月正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世界已成立了13个Cochrane中心，Dr.Sackett 在英国牛津大学建立英国循证医学中心、出版循证医学专著、与ACPJC联合主办“循证医学杂志”；6）1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如： British Medical Journal The New Eng1and
19、 Journal of Medicine The LancetAnnals ofInternal Medicine等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。,7）20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了高度重视和日益普遍的应用British Medical Journal编辑部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳临床证据)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和British Medical Journal联合创办了Evidence-based Medicine杂志，这是
20、EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。,8）分支学科EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)循证诊断(Evidence-based diagnosis)循证决策(Evidence-based decision-making)循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)循证内科(Evidence-based
21、 internal)循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)循证儿科(Evidence-based pediatrics)循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。,2.中国发展循证医学的发展,中国循证医学/Cochrane中心于1997年7月经卫生部批准建立在华西医科大学，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年以来开始大力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊。开展工作 培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评估）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑 建立中国临床试验数据库（中、
22、英文）出版宣传 网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和Cochrane的信息 循证医学专著 翻译Cochrane 图书馆发表的系统评价中心网址：http:/ 临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。3.研究对象 临床流行病学的研究对象为病人及其群体。4.研究内容 临床流行病学的研究内容是临床研究的设计（design）、测量(measurement)及评价(evaluation) 。,1）设计：是指临床研究方案和观察方法的设计,（1）确定研究目的和科研假设；（2）确定设计方案；（3）选择研究对象；（4）研究对象分组；（5）确定研究因素与
23、指标；（6）确定资料收集和数据处理方法；（7）质量控制措施。,2）测量,测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。对结果的测量，要有明确的目标。所采用的测试方法和指标，不宜多而杂，要少而精，以避免假阳性和假阴性的过度干扰。为了准确测量效应，应注意以下几点。,重要的临床事件（events） 临床试验的效应，应注重有关重要的临床事件的指标；试验的措施一定要有反应性和可度量性 试验性的致病因素或治疗的药物，其本身要有致病的或治疗的作用，而且这种作用要能客观地反应出来，并被临床及实验室等检查方法及指标量度；测量的方法有良好的敏感性和特异性 当致病或治疗效应发生后，采用的测量方法要有良好的敏感性加以
24、发现，并有良好的特异性予以确定；指标的可重复性 应用的有关实验室测试的指标、影像学资料，应该具有可重复性检验措施，防测量误差；测量指标的判断标准和临床意义要明确 测量临床效应的指标要有临床意义及确定公认的判断标准。,3）评价,评价是指运用临床流行病学和循证医学的原则和标准，全面、客观地评价临床研究证据的真实性、可靠性和适用性。,评价内容,研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。临床意义的评价研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显著性检验）。研究结果的卫生经济学评价成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效
25、益。临床可行性（feasibility）,5.地位与作用临床流行病学这一学科的建立，在群体水平上研究疾病和临床干预方面已作出了惊人的巨大贡献。她们卓有成效的进展，促进了定量测量疾病的方法，使之在各种群体水平上能够可信地评价干预治疗的结果”（WHO World Report on Knowledge for Better Health 2004.）确定临床医学研究质量的评价标准推动了国际临床研究报告发表的统一标准的制订与应用促进了国际Cochrane合作项目的诞生与发展为临床医生提供临床科研方法学为临床医生提供实践循证医学的原则与方法,（二）循证医学的概念,1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的
26、临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。 2.核心思想:医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最佳研究证据与医师的临床实践和病人价值观三者之间的结合。,个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望值迅速作出判断的能力。最佳研究证据：临床相关研究以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性 预后指标的预测能力 治疗、康复和预防措施的效果和安全性 基础医学研究 病人的选
27、择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择,3.主要观点,1）过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最佳证据”。2）经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。3）循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。4）在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。5）当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。,表 1 循证医学证据水平分级及依据,4.基本原则,1）系统、全面查寻研究证据并应用临床流行病学的原则和方法严格评价文献的质量；2）应用最佳证据进行医疗决策。,（三）临
28、床流行病学与循证医学的关系,临床流行病学,一流知识（证据）,创造,循证医学,应用,最佳证据,1.临床流行病学是学习和实践循证医学的基础,临床流行病学是宏观研究临床事件的的方法学。临床流行病学是循证医学的理论基础，是实践循证医学的基本方法学。不论是学习还是实践循证医学，都必须具备扎实的临床流行病学基础。,2.循证医学的发展丰富了临床流行病学临床研究方法的内涵,1979年英国Archie Cochrane提出将真实性强的RCT通过Meta分析成为系统综述（systematic review）应用于临床实践；1982英国Chalmers提出累计性Meta分析概念以适时更新系统评价；1992年英国成立
29、第一个Cochrane中心；1993年成立国际Cochrane协作网。,1）确定拟解决的临床问题,2）检索有关医学文献,3）严格评价文献,4）应用最佳证据进行临床决策,5）后效评价,实践循证医学“五步曲”,3.从临床流行病学建立起来的严格评价原则和方法已成为实践循证医学的基本技能,严格评价证据是实践循证医学必不可少的步骤。,三、临床流行病学的研究方法,（一）个案报告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）实验法,临床流行病学研究设计类型,研究设计类型,有无干预措施,无,有,观察性研究,实验性研究,是否随机分组,随机对照研究,非随机对照研究,有无对照组,无,有,描述性研究,分析性研究,队
30、列研究,病例对照研究,否,是,暴露 结局,暴露 结局,横断面调查,病例报告,病例分析,暴露结局同步获取,10例无,10例无,（一）个案报告和病例分析,1个案报告：是针对临床实践中某个或某几个特殊病例或个别现象进行探讨，并对个别或几个罕见或少见病例的病情、诊断及治疗中特殊情况或经验教训的报道。2病例分析：是对某疾病一批（几例至上千例）的临床资料进行整理与统计分析，并作出结论。,（二）描述性研究,1.定义:描述性研究亦称描述流行病学(descriptive epidemiology)，是指通过详细而正确的观察记录，查明人群中疾病或健康状态及其影响因素的分布特征。2.用途：通过这类研究可以把所研究问
31、题在特定时间的频率及其分布特点展示出来。为当地疾病控制或健康促进工作提供基础资料；提供疾病病因或危险因素的线索，为分析性研究假设的形成提供依据。,（三）分析性研究,1.定义：分析性研究亦称分析流行病学(analytical epidemiology)，根据描述流行病学研究或在工作实践中形成的假设，在选择的人群中进行检验或验证。2.用途：检验疾病病因假设或研究病因或危险因素。,（四）实验法,1定义：将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施，对照组给予标准（经典）措施或安慰剂或不给予任何措施，然后随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别
32、大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。称实验流行病学(experimental epidemiology)。2用途：验证因果关系、评价疗效。,四、循证医学实践,（一）实践基础（二）实践类别（三）实践方法,（一）循证医学实践的基础,临床流行病学方法学基础,最佳研究 证据,素质良好的临床医生,循证医学,患者的参与,1.高素质的临床医师,丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 熟悉临床流行病学的基本方法和知识，应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献高尚的医德,2.最佳临床研究证据,最佳研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质
33、量评价标准，经过分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究证据（成果）。当前，经过专家严格筛选和评价的最佳最新的证据，国际上主要有4大来源：1美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine）发表的ACPJC附刊主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要并加以专家简评。近年来与英国循证医学杂志合并而停刊，但是此前的证据仍很有价值。(网址：http/www.acponline.org),2.最佳临床研究证据,2循证医学杂志(Evidence-Based Medicine)由英国医学杂志社主编出版，系双月刊，提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家评
34、述。(网址：http/cebm.jr2.ox.ac.uk)3 Cochrane图书馆( Cochrane Library)当前主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据，以及高质量的系统评价(Systematic review)等，而且这些证据随着研究工作推进而更新。 (网址：http/ www.Cochranelibrary.org),3.最佳临床研究证据,4临床证据（ Clinical Evidence，A compendium of the best available evidence for effective health care）由美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳证据集，每
35、年出版2期，属于综合性简明文献摘要及评价资料，内容涉及临床有关学科和某些对人类健康危害严重疾病的病因、诊断、防治、预后及卫生经济学评价等研究成果，对指导循证医学的临床实践有着十分重要的应用价值。(网址：http/ www.clinicalevidence.org),3.临床流行病学的基本方法和知识,临床流行病学的基本理论与方法是实践循证医学的学术基础。要想去筛选最佳的证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报导的研究结果的真实性，就务必要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响
36、及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义，也必然会涉及其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。此外，还会涉及研究的证据(成果)卫生经济学的分析与评价以及被采用或推广的适用意义。上述诸方面因素是临床流行病学所研究的核心内容，自然也是循证医学所必备的基本理论、基本知识和基本的方法。否则，要想卓有成效地去实践循证医学，恐怕会遇到某些障碍的。因此，掌握和应用临床流行病学研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键之一。,4.患者的参与,人患病之后总会是要就医的，而且对自己所患的疾病和对健康的恢复是极为关注的。因此，对医生必寄以重望；医生的任何诊治决策的实施
37、，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，于是医患间平等友好合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的又一关键之一。任何科学的决策，如果病人不予合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心与爱护病人，尊重病人的人权和正当的权益，要与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。,（二）循证医学实践的类别,循证医学实践可分为证据提供者( doer)证据应用者(user),1.证据提供者( doer),颇具学术造诣的临床流行病学、各专业临床专家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学科学信息工作者共同协作；根据临床医学
38、实践中存在的某些问题，从年逾200万篇生物医学文献中收集、分析、评价、综合最佳证据，为临床医生实践循证医学提供证据。,2.证据应用者(user),从事临床实践的医务人员联系各自的实际问题；寻找、认识、理解和应用最佳证据。,表 2 循证医学实践的类别,（三）循证医学实践的方法,1.实践循证医学的步骤2.实践循证医学几个观点3.实践EBM的误区,临床医学的两种实践模式,遇见临床问题；根据自己的“经验”；咨询“值得信任”的同事或上级医师，查寻参考书、杂志，阅读综述（叙述性文献综述）作出诊疗决策。,确定拟解决的具体临床问题； 系统、全面地检索现有临床研究证据； 评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性
39、； 应用最佳研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策； 评价实践后的效果和效率，进一步提高。,传统医学的实践模式,循证医学的实践模式,1.实践循证医学的步骤,1.确定拟解决的具体临床问题； 2.系统、全面地检索现有临床研究证据； 3.评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性； 4.应用最佳研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策； 5.评价实践后的效果和效率，进一步提高。,1）确定拟弄清的临床问,疑难 重要 发展 提高,2）检索有关的医学文,关键词 期刊检索系统 电子检索系统,3）严格的文献评, 真实性 可靠性 适用性,4）应用最佳成果与临床决,
40、 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究,5）通过实践，提高学术水平, 终身继续教育 提高临床水平,前后比较评价,实践循证医学“五步曲”,2.实践循证医学几个观点,1）重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性；2）强调证据最好来自RCT和系统评价的重要性，但并不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据；3）强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验。,3.实践EBM的误区,1）可忽视临床经验和直觉2）不需要基础研究和病理生理学知识 3）可忽视临床技能如病史采集、体格检查等 4）最佳证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析 5）实践循证医学一定
41、会降低医疗费用,五、临床流行病学/循证医学对临床产生的影响,（一）疾病诊断学的改进（二）疾病治疗学的改进（三）肯定某些治疗措施的疗效（四）否定某些治疗措施的疗效（五）发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究,（一）疾病诊断学的改进,1.WHO在儿童急性呼吸道感染（ARI）防治规划规定：判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，要密切注意小儿的呼吸，212月婴儿如果呼吸次数50次/min称呼吸增快，有咳嗽且呼吸增快的婴儿即可诊断为肺炎。该证据经跨国家、多中心、大样本、双盲随机对照研究与应用听诊器、X线照片对照诊断肺炎的正确率相符合，从而得到国际的赞同。该技术经全球推广于早期诊断治疗肺炎，使儿童肺炎病死率与死亡
42、率均显著下降。,（一）疾病诊断学的改进,2.儿童急性阑尾炎的诊断19972002年Samuel等开展多中心病例对照研究，根据临床和病理将患儿分为病例组（阑尾炎）734例、对照（非阑尾炎）组436例，两组资料进行多元回归分析得出8个变量相关系数：咳嗽、叩击、跳跃产生右下腹肌紧张达0.96，以下依次为食欲不振、发热、恶心呕吐、右髂窝区肌紧张、白细胞增多、出现多形核白细胞、转移痛。其中体检指标每项2分，其余1分，总分大于6分提示阑尾炎，4h后可再次评估，若分值增加或居高不下，则需探查。利用该评分标准做诊断比仅凭个人经验诊断更为准确可靠，大大提高了诊断的正确率。,（二）疾病治疗学的改进,1.经验医学：
43、根据临床指标的变化或短期疗效推论治疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、血液生化指标等的变化2.现代医学（循证医学）： 大规模的临床试验结果，特别是RCT 疗效判断指标：结局性（终点）指标，如病死率、不良事件发生率等 生活质量评价 卫生经济学评价,原始证据,整合证据,证据概要,临床指南,2000年新的心肺复苏（CPR）指南：最大的改变是对现场救护者判断“猝死”取消脉搏检查。,（三）肯定某些治疗措施的疗效,1.泼尼松龙与早产儿病死率7项RCT （19721989年）的系统评价显示：泼尼松龙治疗早产孕妇可降低早产儿病死率30%50%。1989年前未对该研究进行系统评价，许多产科医生并不知道该
44、方法的有效性。2.川崎病急性期静注大剂量丙种球蛋白从19841997年多次RCT的Meta分析显示：2g/kg单剂丙种球蛋白治疗具有最好的预防冠状动脉病变（CAA）的临床效果，而且丙种球蛋白必须在发病10天内使用。大剂量丙种球蛋白的早期治疗使川崎病CAA发生率从25%降低到5%。,（四）否定某些治疗措施的疗效,1.儿童哮喘吸入标准剂量皮质醇不能有效控制时，加大吸入皮质醇剂量在临床上已被广泛应用RCT结果显示：06岁患儿吸入双倍剂量的倍氯米松与吸入标准剂量的倍氯米松和安慰剂相比，在肺功能和症状评分的改善、恶化的概率或支气管的反应上没有显著性差异，但是患儿1年内生长速率降低，因此不应推荐使用。2.
45、阿司匹林在川崎病急性期治疗中是否具有预防冠状动脉病变（CAA）作用一直存在争议。Durongpisitkul 1995年发表的基于多中心大样本（4000多例）的RCT的Meta分析显示：阿司匹林没有预防CAA的作用。,（四）否定某些治疗措施的疗效,3.氨基比林RCT结果显示：氨基比林虽能在短期内迅速降低发热患儿体温，但剂量过大可大量出汗导致虚脱甚至休克，多次使用还导致粒细胞减少。国家卫生部在上世纪80年代就已公布淘汰，但仍有厂家继续复方制剂的生产，如复方氨基比林、安痛定等，而不少基层医院也仍将此复方制剂作为首选退热药。,（五）发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究，临床治疗中却已广泛应用,1
46、.微生态药物对急性感染性腹泻效果的循证评价结论：现有证据不能提供人群特定感染下微生态药物治疗的种类、剂量等指南；今后研究方向：微生态药物方面的研究需采用标准化的概念，如急性腹泻的诊断治疗方案；微生态药物的种类、剂量都要明确，研究的亚组资料需要清楚写明；微生态药物对于腹泻、脱水是否有影响；微生态药物对营养不良、免疫抑制等特殊儿童的安全性如何；微生态药物对降低迁延性腹泻的潜在效果如何。,（五）发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究，临床治疗中却已广泛应用,2.儿童哮喘吸入标准剂量皮质醇不能有效控制时长效2受体激动剂：1项616岁患儿的RCT发现：头几个月呼气高峰流速明显增加，但1年后差异没有显著性；另1项416岁患儿的RCT发现：头3个月患儿晨间呼气高峰流速明显增加，无症状的天数也明显增加，但长期效果有待进一步观察。加用口服白三烯受体抑制剂可显著改善肺功能并降低4周内的哮喘恶化率，但长期效果有待进一步观察。,
