1、,广州市脑科医院 黄 雄,氯胺酮在MECT治疗难治性 抑郁症中的应用,抑郁症 ：人群患病率约为3 。 NIMH最近主持的研究结果显示，近50%的患者对一线的抗抑郁治疗无效，约33%的患者对两种或以上的药物强化或合并心理的治疗无效 -难治性抑郁症 。美国精神病协会将MECT列为治疗TRD的一线方案，其有效率达到60%，但仍有部分病人无效。,Fredman CP, et al. ECT Handbook 1995American Psychiatric Association Task Force on ECT. Washington DC: APA 2001Wagner KJ et al. CN
2、S Drugs 2005;19(9):745-758,研究背景,抑郁症的发病机制,神经递质受体学说内源性的NA肾上腺素生成、释放异常或NA系统慢性刺激所致的继发性耗竭导致NA的缺乏，这使机体兴奋功能低下，从导致抑郁症的发生。 5-HT1A 受体和5-HT2A 受体的功能不平衡可导致抑郁；突触前5-HT 自身受体功能亢进也可导致抑郁。 多巴胺(dopamine，DA)及其受体参与了抑郁症的发病。 胆碱能功能亢进可导致抑郁症。,抑郁症的发病机制,受体后假说 神经营养因子下游信号传导通路应激可造成丘脑一垂体一肾上腺素轴功能亢进，使促肾上腺皮质素释放激素(CRH)分泌增多，并使负反馈抑制机制受到抑制，
3、造成丘脑一垂体一肾上腺素轴的过度激活，结果使海马区神经元受到损害，从而促发抑郁症 。,抑郁症的发病机制,神经内分泌 丘脑一垂体一肾上腺轴功能亢进与抑郁证的神经内分泌学说有关。,发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs,“单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE 的假说得到明确,双重作用的抗抑郁药被研发出来,请在此添加文字,新的抗抑郁药SSRIs被研发出来,新的可能的药物靶点被发现,抗抑郁药的发展,心理学治疗,光疗法,睡眠剥夺法,物理治疗：ECT 、rTMS,音乐疗法,运动疗法,药物治疗,抑郁症的的治疗现状,三环类抗抑郁药（TCAs） 第一代抗抑郁药。TCAs阻断突触前膜对神经递质5-HT、
4、NE的再摄取减少对5-HT、NE的摄取提高在突触间隙中 的浓度加强神经传导抗抑郁,非三环类抗抑郁药SSRIs、 SNRIs、 NDRIs、 SARIs、 NaSSAs等。新一代抗抑郁药，曲唑酮、马普替林、阿莫沙平、舍曲林、米氮平、帕罗西汀、氟西汀等,单胺氧化酶抑制药（MAOI） 抑制MAO5-HT、NE、DA等神经递质氧化脱氨降解作用减少单胺在组织中、神经元突触间隙中含量增多，浓度升高治疗抑郁症,其他神经营养因子类抗抑郁药植物类抗抑郁药P物质拮抗药,抗抑郁药,药物治疗抗抑郁药分类,氯胺酮的快速抗抑郁作用,氯胺酮的抗抑郁作用最近成为精神医学研究的热点。近几年的研究表明氯胺酮能迅速缓解抑郁症患者症
5、状，且治疗效果持续可达一周。有研究显示氯胺酮能够快速而有效的治疗单相和双相抑郁症，并能快速减弱患者的自杀观念。氯胺酮为NMDA受体拮抗剂在小鼠模型中可快速抗抑郁,这些效果取决于脑源性神经营养因子的快速合成,并且氯胺酮可阻断eEF2激酶,引起eEF2磷酸化并进一步抑制脑源性神经营养因子的合成,以达到抗抑郁的效果。大量研究表明, 氯胺酮有成为一种新型抗抑郁药物的趋势,其结合电抽搐治疗抑郁症有潜在的疗效。,氯胺酮MECT协同抗抑郁机制,诱发的癫痫持续时间较长，发作期的EEG慢波波幅较大 。氯胺酮本身的抗抑郁作用。 在MECT治疗中使用氯胺酮可能具有神经保护作用 。,探讨以氯胺酮为麻醉剂的MECT的安
6、全性,探讨血清BDNF水平是否可以成为MECT治疗TRD的疗效评估的生物学指标,探讨氯胺酮与MECT是否有协同的抗抑郁疗效,研究目标,入组标准：年龄l8-45岁；符合难治性抑郁症标准：a符合CCMD-3抑郁症或双相情感障碍抑郁发作的诊断标准；b既往对二种以上的抗抑郁剂足剂量、足疗程治疗无效。60例难治性抑郁症患者随机分为两组，氯胺酮组（30例）使用氯胺酮作为麻醉剂进行MECT治疗；异丙酚MECT组（30例）使用异丙酚作为麻醉剂进行MECT治疗。 观察指标：（1）量表评定：二组病人分别于入组前、治疗18次末进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、临床大体评定量表（GAS）、认知功能评定、副反应量表（T
7、ESS）评定，以此评估MECT的临床疗效及安全性。认知功能评定：连线测验AB、威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、汉诺塔（Tower of Hanoi，TOH）。采用双抗体夹心ELISA法检测血清中BDNF 。,研究方法,MECT操作程序,所有患者在治疗前8 h禁食，测体温、脉搏、呼吸、血压，排空大小便； 电极放置在两侧颞部；MECT过程由治疗师、麻醉师各一名共同完成，每周3次，在上午进行。总疗程8次，3周内完成，麻醉过程包括阿托品1mg，氯胺酮0.8mg/kg或异丙酚0.8mg/kg，琥珀酰胆碱1mg/kg；使用美国产醒脉通电抽搐治疗仪，
8、根据患者的年龄设定治疗剂量(即能量百分比)；MECT必须在ECG、EEG、血氧饱和度、呼吸等监护下进行，以确保患者的安全；治疗期间禁用抗精神病药、抗焦虑药以及抗癫痫药。,人口学资料,两组治疗前后HAMD减分率比较,第一次治疗后，氯胺酮组的降分率快于异丙酚组，快了7个百分点，即有统计学意义（P0.05），之后这种差异逐渐加大，至第八次治疗后，氯胺酮组的降分率为77.48%，异丙酚组为68.23%，两者的差异更为显著（P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,两组临床疗效比较,两组的总有效率虽然均为100%，但氯胺酮组的痊愈率已达到80%，异丙酚组仅为23.3%,两组血清BDNF浓度比较,第四次治疗后，与异丙酚组相比，氯胺酮为麻醉剂组能升高血清中BDNF浓度（P0.05），第八次治疗后，氯胺酮组血清中BDNF浓度更高（P0.01）,两组对认知功能影响（1）,两组对认知功能影响（2）,表明两组治疗后各项认知功能测验结果均差于治疗前，氯胺酮组与异丙酚组相比对患者的认知功能损害较轻。,
