1、ICU中病人的镇静与镇痛,2,本章重点,基本概念简介（Slides 3 6)ICU中病人镇静与镇痛的必要性（Slides 7 12)ICU中病人与接受麻醉病人的区别(目的 环境 时间 合并治疗 PK/PD) （Slides 13 16)ICU中病人镇静程度的判断（Slides 17 19)ICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较（Slides 20 24)每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系（Slides 25 27),3,基本概念,Anxiety 1 焦虑A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 一种强烈的忧虑,不确定和
2、恐惧的状态Agitation 2 激惹A state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦虑伴有不停的运动,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,4,基本概念,Delirium 1 谵妄A temporary state of mental confusion 一过性的意识混乱状态Psychosis 2 精神分裂A severe mental disorder characterize
3、d by loss of contact with reality 一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,5,基本概念,Sedation 镇静The act of calming, especially by the administration of a sedative drug 通过药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis 催眠A state of altered consciousnes
4、s, artificially induced 人为诱导使得意识改变(暂时丧失),Stedmans Medical Dictionary. 1995.,6,基本概念,Analgesia1镇痛A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness 保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia 2遗忘The loss or impairment of memory 失去或损害记忆,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medi
5、cal Dictionary. 28th ed. 1994.,7,ICU中病人缺乏有效镇静,Undersedation,焦虑激惹血压升高心动过速心律失常心肌缺血伤口裂开 病人受伤,8,气管插管的痛苦往往被忽略,41% 79%,9, = 20%,40%,10,ICU病人镇痛镇静治疗的目的,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织
6、氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,11,镇静时的氧耗显著降低,耗氧量（%）,Anaesthesist. 1993;42(6):391-5,12,使ICU病人尽可能舒适(减少痛苦),遗忘,13,手术麻醉与ICU镇痛镇静的区别,手术麻醉 ICU镇痛镇静时间 短 相对较长生命体征 基本稳定 不稳镇静深度 深 意识丧失 遗忘 浅 保留部分意识运动&反射 抑制 尽可能保留自主呼吸 消失 宜保留气道管理 简单 重要 严格自行咯痰 避免 鼓励呼吸道感染 少 易发生组织灌注 多正常 多异常GI利用 不考虑 需强调药物蓄积 少 易发生药物相互作用 少考虑 需注意,14,过度
7、镇静,难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间,15,ICU中实施麻醉样镇静,Oversedation,定向力丧失保护反应丧失脱机延迟 褥疮(压伤)静脉淤滞(血栓)肌肉萎缩LOS 医药费用,16,适度而充分的镇静使病人舒适,Undersedation,Oversedation,适度个体化,17,ICU镇静评估指标,Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation scale）SAS评分（Sedation agitation scale）MAAS评分（Motor activity assessment scale）VICS评分（
8、Vancouver interactive and calmness scale）RASS评分（Richmond agitation sedation scale）ATICE评分（Adaptation to intensive care environment）MSAT评分（Minnesota sedation assessment tool）,18,Score Definition 1 病人焦虑,激惹,或躁动不安 2 病人合作,定向力良好,安静 3 病人能遵嘱反应(活动) 4 睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速 5 睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓 6 熟睡,无任何反应,Ramsay
9、镇静评分,Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656-659.,19,Riker镇静和躁动评分 (SAS),分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管, 翻越床栏， 攻击医护人员，在床上 辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇可唤醒并能服从简单指令， 但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用
10、力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,20,ICU病人镇痛镇静治疗的实施,首先祛除各种环境不利因素! 交谈 昼夜节律(灯光) 安静 放松 音乐 按摩镇痛镇静 必须有可靠的气道管理手段！,非药物手段!,21,目前用于ICU镇痛镇静的药物,阿片类 Opioids (硫酸)吗啡 Morphine Sulfate 芬太尼 Fentanyl瑞芬太尼 Remifentanil苯二氮卓类 Benzodiazepines氯硝安定 Lorazepam咪唑安定 Midazolam镇静/催眠类 Sedative/hypnotics 丙泊酚 PropofolButyrophenones - Haloperidol2 Agon
11、ists - Dexmedetomidine,22,药代动力学,1. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd ed. 1999. 2. Wagner, OHara. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453.,118,94,39,2,Dexmedetomidine,2.1 - 2.5,15.5,8.5-9.4,Clonidine,57 - 65,98,24,26-32,Propofol2,0.8-1.3,96-98,0.7-1.0,10-20,Lorazepam1,2,1
12、.6 - 3.2,96-98,6-8,1-4,Midazolam1,2,1.6 - 1.9,96-98,0.2-0.5,21-37,Diazepam1,2,9.4 - 38,84,12,3.1-6.6,Fentanyl1,2,1.0 - 4.7,35,9.9,1.7-3.3,Morphine1,2,Volume of Distribution (L/kg),Plasma Protein Binding (%),Systemic Clearance (mL/kg/min),Elimination Half-life (hr),Agent,23-33,92,10-13,28-38,Haloperi
13、dol1,23,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,药物名称 负荷剂量 维持剂量,咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr,氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr,安 定 0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr,注：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级
14、） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 长期镇静首选氯羟安定； 可考虑选择咪唑安定或丙泊酚 如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入总热量中(C级) 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级),24,判断患者是否舒适并达到目标,去除和矫正可调整因素,应用非药物治疗优化环境,应用疼痛评分评估疼痛,应用镇静评分评估激动/焦虑,应用谵妄评分评估谵妄,每日目标再评估使用滴定-渐减的方式维持治疗目标考虑每日唤醒当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减（输注速度达到建议剂量低限时改为间断
15、静推负荷剂量）,急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定,控制谵妄药物：氟哌啶醇,a设定镇痛目标,b设定镇静目标,c设定控制谵妄目标,1,2,3,4,间断静脉注射大于每2小时一次？,建议连续输注镇痛或镇静药,氯羟安定滴注？ 使用低频率负荷剂量静脉注射,苯二氮卓或阿片类药物减量,a:使用NRS评分或其他疼痛评分 b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分 c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU,否,是,需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚,短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定,长期镇静的患者：选用氯羟安定、咪唑安定或 丙泊酚,血流动力学稳定患者：首选吗啡,血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼
16、,肾功能不全及急性疼痛患者：选用芬太尼,尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上,5,是,25,每日唤醒方案,停止所有镇静镇痛药物的使用密切检测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据指令睁眼，握拳， 抬头，伸舌）再以 剂量重新开始镇静治疗,Kress et al. Engl J Med 2000; 342: 1471-7,26,每日唤醒可以减少MV及ICU停留时间,机械通气时间（天）,ICU停留时间（天）,Kress et al，N Engl J Med 2000：14717,27,尽量避免使用肌松药物,只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用通常的使用原因：协助机械通气为加强某种通气模式的效果高颅压或破伤风患者减少氧耗及二氧化碳的生成单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人给予肌松药物时需注意眼部护理预防深静脉血栓监测周围神经对刺激的反应,28,镇痛镇静是ICU的基本治疗,
