1、妊娠合并病毒性肝炎天津市中心妇产科医院,-2-,妊娠期肝脏的生理变化,妊娠期肝脏组织学、大小及形态无明显变化。胎盘循环出现肝血流量相对。孕晚期：血液稀释约半数病人血清总蛋白60g/L。白蛋白，球蛋白轻度,白/球蛋白。碱磷酶。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均，纤维蛋白原约50%。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及、脂蛋白均。妊娠期雌激素部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后46周消失。,-3-,妊娠对病毒肝炎的影响（一）,妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担原有肝损害。1、妊娠期代谢率、营养物消耗糖原储备。2、孕期食欲不振、营养物相对不足、蛋白质缺乏肝脏抗病能力。3、孕期肾上腺皮质、卵巢、
2、胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活， 妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。,-4-,妊娠对病毒肝炎的影响（二）,4、胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。5、分娩体力消耗、缺氧、酸性代谢物、产后出血加重肝脏负担。6、并发PIH肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症及急性脂肪肝时，极易,-5-,病毒性肝炎对孕妇的影响,1、妊娠合并症发生率高：孕早期肝炎使早孕反应加重，孕晚期使PIH发生率。凝血因子合成产后出血。重症肝炎DIC而威胁母婴生命。2、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障碍产后大出血、消化道出血、感染肝性脑病、肝肾综合征孕产妇死亡。,-6-,病毒性肝炎对围生儿的影响,围生儿患病率、死亡率高（46%
3、）。孕期肝炎病毒可垂直传播。胎儿感染流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率、畸形率均。围生期感染的婴儿一部分将转为慢性携带者，以后易发生肝硬化或原发性肝癌。与唐氏综合症的发病率密切相关。,-7-,肝炎病毒的母婴传播(一),1、甲肝：HAV不通过胎盘，经粪-口途径传播，分娩时接触母血或受粪便污染也可使新生儿感染。2、乙肝：母婴传播是HBV主要传播途径之一，占1/3，有3种途径：A、宫内传播：机制不清，可能是胎盘屏障受损或通透 性增强而引起。,-8-,肝炎病毒的母婴传播（二）,B、产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40%60%。机制：1、产时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物。 2、产时
4、宫缩绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。C、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。当母血 HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现率100%。,-9-,肝炎病毒的母婴传播（三）,3、丙肝：母婴垂直传播率4%7%，仅当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA（超过106拷贝/ ml）时，才发生母婴传播。4、丁肝：HDV是一种缺陷性RNA病毒，必需依赖HBV重叠感染引起肝炎。传播途径与HBV相同。5、戊肝：已有母婴间传播的报道，孕晚期急性感染母亲的死亡率可达15%25%。其抗原检测较困难，抗体出现晚。,-10-,诊断（一）：病史,妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕
5、早期早孕反应干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。病史+临床表现+实验室检查病史：有型肝炎接触史，或半年内输血、注射血制品史。,-11-,诊断（二）：临床表现,临床表现1、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上付胀痛。2、重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤粘膜下出血、呕吐、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。3、妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期阴宫体升高，肝脏不宜扪清。4、尿色加深如茶色，宫膜、皮肤黄染。,-12-,诊断（三）：实验室检查,除外其他原因的血清ALT，特别是10倍以上，持续时间较长。血清胆红素1mg/dl（17微mol/L）测定出凝血时间、凝学酶原时间、纤维蛋白原及血糖等。
6、尿胆红素阳性。,-13-,诊断（四）：实验室检查血清病原学（1）,1、乙肝：潜伏期1.5-5个月（平均60日）HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病情恢复而下降。HBeAg：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反应HBV复制及传染性强弱。抗Hbe出现，意味着血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。HBcAg：为病毒核心抗原，其阳性表示HBV在体内复制。高滴度抗HBc-IgM见于急性乙肝，抗HBc-IgG见于恢复期和慢性感染。,-14-,诊断（五）：实验室检查血清病原学（2）,HBV-DNA,DNA多聚酶：阳性为HBV存在的直接标志。2、甲肝：潜伏期2-7周（平均30日），急性期血清中抗H
7、AV-IgM在发病第一周可阳性，1-2个月下降，3-6个月消失，对早期诊断十分重要，特异性高。3、丙肝：潜伏期2-26周，目前无HCV抗原检测方法，如出现HCV抗体可诊断HCV感染。,-15-,诊断（六）：实验室检查血清病原学（3）,4、丁肝：潜伏期4-20周，急性感染时抗HDV-IgM 阳性，持续1-2周，慢性感染时持续阳性。抗HDV-IgM 阳性不仅有助于早期诊断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。5、戊肝：潜伏期2-8周，急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期可测出低滴度的HEV-IgG。,-16-,诊断（七）：辅助检查,1、超声检查了解肝脏大小。2、肝脏穿刺 肝活检
8、对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。,-17-,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,1、消化道症状严重2、黄疸迅速加深，血清总胆红素10 mg/dl3、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障碍，全身出血倾向。5、迅速出现肝性脑病6、肝肾综合征出现急性肾功衰,-18-,鉴别诊断（一）,一、妊娠剧吐引起的肝损害：肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。二、妊娠高血压疾病引起的肝损害：HELLP综合征是PIH肝损害的一种严重并发症，在PIH基础上伴有溶血、肝酶升高、和血小板降低三大特征。,-19-,鉴别诊断（二）,三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能损害。多见于30周之后，初产妇居多。临床与重症肝炎极其相似。B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI：肝大片密度减低区，对诊断极有帮助。确诊：肝穿刺组织学检查。,-20-,鉴别诊断（三）,四、药物性肝损害：有服药史，而无病毒性肝炎史。服药后迅速出 现黄疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多。 停药后多可恢复。,
