1、最新心血管进展回顾探讨冠心病患者的优化降压策略,中国冠心病患者合并高血压比例高,SERY-注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。CREATE中国亚组：2001-2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治疗，随访3年。INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照组2947例，评估急性心梗的相关
2、危险因素。,合并高血压比例(%),60.2,40.5,48.3,Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6.张晗, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(1):18-24.Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8,中国高血压患者合并冠心病同样比例高,ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗达标情况；China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人
3、高血压患者进行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年,戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. J Hypertens.
4、 2005;23(12):2157-72.Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。,调查显示，高血压是影响冠心病预后的首要因素,The GlobalBurdenof MetabolicRiskFactorsforChronicDiseases Collaboration. LancetDiabetesEndocrinol.2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.,高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病
5、所致死亡的影响,因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例,既往研究证实，降压治疗是改善冠心病预后的重要手段,Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13.,近年，冠心病患者血压管理研究的热点,降压目标值,优选降压药物,对于冠心病患者血压目标值，我国2010年高血压指南推荐130/80mmHg,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011,39(7):579-616,如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于65岁，舒张压应维持在60mmHg以上对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压 (60mm Hg),2
6、013年ESH/ESC高血压指南更新，再次掀起血压目标值之争,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；,2014-15年日本及台湾高血压指南对冠心病患者的血压目标值推荐也不一致,Shimamoto K, et al. Hypertens Res.2014Apr;37(4):253-387.,2015台湾高血压指南,2014日本高血压指南,140/90mmHg,130/80mmHg,2015年AHA/ACC/ASH发表高血压合并冠心病治疗科学声明,对于高血压合并冠心病患者进行二级预防，降压至140/90mmHg是合理的(a B)对于某些冠心病、既往心肌
7、梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠心病的等危疾病(冠状动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病等)患者，更低的血压目标值(130/80)也是合理的(b B),J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2.,综上所述，目前各国指南对于冠心病患者血压管理目标值的推荐尚无一致定论，那对于我国高血压合并冠心病患者，血压目标值该何去何从呢？,“J型曲线” 之争是血压目标值变化的原因,J型曲线：血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率会下降；但继续降低血压，心血管事件发生率反而会回升，形成Hockey Stick现象，又称J型曲线,
8、冠心病患者血压管理的“J型曲线”之争,由于冠脉血流灌注主要处于心脏舒张期，因此，适当的舒张压决定有效的心肌供血，当舒张压降低至7080mmHg时，心梗及全因死亡的危险均显著增加。因此，对冠心病患者并非血压降得越低越好,高血压是冠心病的主要危险因素，合并冠心病的高血压患者接受降压治疗后，随着血压降低，心血管事件也随之减少，因此，对高血压患者的积极降压治疗无疑能改善预后,VS,在高血压合并冠心病的血压管理中，是否存在“J型曲线”呢？,既往众多大型研究证实：冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件,2007年，纳入464,000例高血压患者的荟萃分析，评估降压治疗对冠心病和卒中风险的影响,研究者使用
9、MEDLINE检索了1966年至2007年期间，在高血压患者进行的记录了冠心病(CHD)和卒中事件的降压治疗临床试验将这些研究分为两类： 血压差异试验：108例(药物组与安慰剂或对照组相比，血压存在差异) 药物对照试验：46例(药物作为对照组)评估了冠心病和卒中事件共有147项随机临床试验，包括464,000例患者符合纳入标准而进入该Meta分析,Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665,荟萃分析中，并没有发现J曲线,冠心病,(147 项试验, 464,000 例患者),Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665,脑卒中,治疗前DBP(mmHg),
10、治疗前SBP(mmHg),试验(n),事件(n),相对风险(95%CI),相对风险(95%CI),试验(n),事件(n),相对风险(95%CI),相对风险(95%CI),治疗更优,安慰剂更优,治疗更优,安慰剂更优,2011年，纳入64,162例非高血压冠心病患者的荟萃分析评估了降压治疗对二级预防的影响,Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913922,研究人员利用MEDLINE、EMBASE和Cochrane临床对照试验资料库检索了在非高血压冠心病患者中进行的降压治疗临床试验这些研究均为随机对照试验，纳入人群为收缩压140mmHg或舒张压90mmHg的冠心病患
11、者，评价指标为冠心病的二级预防(致死或非致死性卒中、致死或非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭和冠心病致死率)共有25个试验，64,162例患者符合纳入标准加入该Meta分析,23%,P0.05,卒中,20%,P0.05,荟萃分析显示，非高血压冠心病患者降压治疗显著降低卒中、冠心病和全因死亡风险,13%,P0.05,Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913922,致死或非致死性心梗,全因死亡,2014年10月Hypertension杂志发表ONTARGET研究的后续分析,研究目的：对ONTARGET研究中已确诊的冠心病患者血压下降幅度及血压水平与心血管结局的关系
12、进行评价ONTARGET研究为一项多中心、随机、双盲研究，该研究共纳入25620例冠心病、脑血管病、外周血管疾病或伴靶器官损伤的有糖尿病病史的心血管病高危患者，其中冠心病患者19102例。患者随机接受雷米普利(10mg/d,n=8576)、替米沙坦(80mg/d, n=8542)、或二者联合(n=8502)治疗，中位随访时间为56个月。主要终点是心血管死亡、心梗、卒中及心衰住院等。评估血压变化幅度对预后的影响，评估达到的血压水平对预后的影响,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,与参考值(-7mmHg)相比，SBP升高20mmHg
13、，心梗与卒中风险均显著增加,心梗调整危险比,收缩压变化幅度(mmHg),心梗风险较参考值增加20%(P=0.0032),卒中调整危险比,卒中风险较参考值增加42%(P0.0001),Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,与参考值(-7mmHg)相比，SBP降低37mmHg，心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低,心梗调整危险比,收缩压变化幅度(mmHg),心梗风险较参考值无显著变化(P=0.5124),卒中调整危险比,卒中风险较参考值降低16%(P=0.0456),Verdecchia P,et al.Hypertension.20
14、05;65(1):108-14.,与参考值(-6mmHg)相比，SBP升高16mmHg，心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低,心梗调整危险比,收缩压变化幅度(mmHg),心梗风险较参考值无显著变化(P=0.2887),卒中风险较参考值增加16%(P 0.0001),卒中调整危险比,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,与参考值(-6mmHg)相比，SBP降低21mmHg，心梗风险无明显变化，卒中风险显著降低,心梗调整危险比,收缩压变化幅度(mmHg),心梗风险较参考值无显著变化(P=0.2021),卒中风险较参考值降低21%(P
15、=0.0049),卒中调整危险比,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,与参考值140/82mmHg相比，血压水平升高至160/95或降低至118/68，对心梗均无明显影响,血压水平(mmHg),心梗调整危险比,心梗调整危险比,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,与参考值140/82mmHg相比，血压水平升高至160/95或降低至118/68，对卒中产生显著影响,血压水平(mmHg),心梗调整危险比,心梗调整危险比,血压水平升高至150/95mmHg，显著增加冠心病
16、患者卒中风险，血压水平降至118/68mmHg，显著降低冠心病患者卒中风险,Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14.,结论,在有冠心病病史而无心衰病史的患者中，无论是血压较基线降低34/21mmHg，还是血压达到118/68mmHg的水平，均能够降低卒中风险，并且对心梗风险无明显影响。收缩压较基线升高与心梗风险升增加有关。因此，冠心病患者强化降压治疗似乎是安全的,国内外冠心病指南推荐：RASI作为改善冠心病预后的药物之一,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead
17、 of printMontalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.,ONTARGET: ARB在降低心血管发病/死亡联合终点方面非劣效于ACEI,在预防CV事件中ARB非劣于ACEIARB治疗具有较好耐受性且有较少的咳嗽和神经性水肿事件发生ACEI + ARB 较单独ACEI无优势，且具有较多的不良反应事件发生,ONTARGET I
18、nvestigators. N Engl J Med 2008;358:154759,*复合主要终点：CV死亡、MI、卒中或心衰住院ONTARGET = 单独替米沙坦和替米沙坦联合雷米普利的全球终点研究,No. at risk替米沙坦8,5428,177 7,7787,4207,0511,687雷米普利8,576 8,214 7,8327,4727,0931,703T替米沙坦+雷米普利8,5028,1337,7387,3757,0221,718,ONTARGET研究促进了ARB在指南中地位的提升,一些荟萃分析认为ARB在预防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI，但大型研究ONTARGET颠覆了这
19、一假说ONTARGET研究显示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，ARB替米沙坦与ACEI同等优秀,2013ESH/ESC高血压管理指南,ARB耐受性好，不引起咳嗽并极少引起血管性水肿等不良反应，并且降压疗效与心血管获益与ACEI相似在可能的情况下，优选ARB治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.,2014ASH/ISC社区高血压管理指南,替米沙坦在高血压合并冠心病患者中累积
20、了丰富的循证,Dzau VJ, et al.Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2850-70. Lancet2002;359:9951003. Lancet2004;363:202231.21. N Engl J Med 2003;349:1893-906. 22. Lancet2000;355:158287. 23. Lancet1997;349:7475224. Circulation. 2004;110:2180-2183.,替米沙坦是在中国获批高血压及降低冠状动脉疾病风险双适应症的ARB,替米沙坦说明书、氯沙坦钾片说明书、厄贝沙坦说明书、奥美沙坦说明书、缬沙坦说明书、坎地沙坦说明书.,总 结,我国高血压合并冠心病患病比例高，还需要探索优化的血压管理策略降压目标值仍然是冠心病患者血压管理争议的热点，回顾最新高血压指南及心血管研究， 冠心病患者强化降压或许是可行的RASI是近期高血压及冠心病指南推荐的基础用药之一，并且ARB心血管保护疗效不劣于ACEI，替米沙坦在中国获批高血压及降低冠心病风险双适应症,
