1、舒芬、瑞芬在ICU中镇痛镇静的应用,重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,重症医学（CCM）,ICU是重症医学的临床阵地,Intensive Care Unit ：重症监护病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。中小医院是一个病房，大医院是一个特别科室，把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果
2、。,CCM与ICU的关系,CCM的学科地位,CCM是医学科学发展到相当高度的时代产物,它的发展使许多过去认为已无法救治的患者得以存活或延长其生存时间获得救治机会,是现代医学进步的一个显著标志。重症医学ICU的监护治疗水平如何，设备是否先进，已成为衡量一家医院水平的重要标志。 2008年7月，将CCM确立为国家临床医学二级学科，学科代码：320.582009年1月，卫生部在医疗机构诊疗科目名录中正式设立了重症医学科的为一级诊疗科目，代码28。 国家卫生部对医院等级评定中已明确将ICU列为评审内容。,CCM是一门跨专业的新型边缘学科，它不是临床科室简单的叠加，也不是其简单的组合，它是基础医学、临床
3、医学、生物医学工程、药理学等相互渗透的一门临床学科。,国外CCM的发展,始于19th中叶： “小房间”南丁格尔20th 20s-50s：术后恢复室，创伤单位，休克病房，烧伤病房，产后恢复室20th中叶：加强监护病房（ICU），危重病医学开始崛起,哥本哈根，丹麦,丹麦脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工呼吸支持治疗后，使病死率由87%下降至40%以下。,国外CCM学会的发展,1972年，美国，危重病医学学会（SCCM） 1980年，日本和菲律宾，西太平洋危重病医学会（WPACCM） 1982年，欧洲，欧洲危重病医学会（ESICM）,我国CCM的历史,1970s：北京、天津，“三衰病
4、房”、“集中观察室”1982：国内第一张现代意义的ICU病床，北京协和医院。1984：北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）,我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期，但发展很快，目前国内三甲医院均设有ICU，大部分的县级医院也已经设置监护性的ICU病房。,我国危重病学会的发展,1997年，中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立 2005年3月，中华医学会重症医学分会成立 2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立,什么叫重症患者？,1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。2、需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、CR
5、RT、IABP、低温治疗等。,MV：机械通气CRRT：连续肾脏替代疗法IABP：主动脉球囊反搏,ICU收治病人范围,（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者（如大手术、烧伤患者） 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科
6、的收治范围。,实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,ICU患者实例介绍,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测 已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大
7、手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。,ICU科室分类,综合性ICU外科重症监护病房(SICU)内科重症监护病房(MICU)急诊重症监护病房(EICU),专科ICU烧伤重症监护病房(BICU)呼吸重症监护病房(RICU)肾病重症监护病房(UICU)新生儿重症监护病房(NICU)婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)儿科重症监护病房(PICU)产科重症监护病房(OICU)麻醉重症监护病房(AICU)移植重症监护病房(TICU),部分高等级大医院还会对综合性ICU，甚至ICU专科监护病房继续细分，如心血管重症监护还会分为：冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护病房(CPICU)、心脏外科重症监
8、护病房(CSICU)、神经外科重症监护病房(NSICU)等，以便于深度和精准监护。,开放性的ICU中心,独立的ICU病房,ICU应用技术的操作,ICU临床应用技术,氧气疗法(氧输送)气道管理动静脉导管置入术血流动力学监测心脏超声监测机械通气技术血液净化技术神经系统功能监测胸腔闭式引流和心包穿刺心脏临时起博肠外营养体外生命支持技术,抗感染维持水电解质平衡免疫系统调理内分泌系统调理心肺脑复苏抗休克循环功能维持肾脏替代疗法消化功能及肝功能支持镇痛镇静,ICU中的机械通气,一项多国多中心前瞻性研究显示：39%患者（1638名）采用了机械通气治疗 。共412个ICU，4152名患者（阿根廷，巴西，加拿大
9、，智利，西班牙，乌拉圭，美国）,机械通气目的和应用指征,纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止和改善肺不张，防止引发肺部感染减少全身和心肌的氧耗为使用镇静和肌松剂保驾降低颅内压稳定胸壁结构,机械通气的基本原理,气管插管,呼吸机,加强呼吸机和自主呼吸的协调,发生人机对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。做好思想工作,争取病人配合。通气模式过渡法: 将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予较高的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼
10、吸机参数。镇静镇痛剂的应用:病人烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。,镇咳治疗:因气管内刺激性呛咳反射导致人机对抗者，除给予镇静剂以外, 可向气管内注入24利多卡因12ml行表面麻醉。选用易同步的通气模式,调整呼吸机参数。呼吸机基本参数的设置也与人机协调性密切相关，有时改变其中一个参数或数个参数可明显改变人机协调性。肌松剂的应用:应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的副作用,根据病人的反应情况来调整用药剂量和间歇时间,并及时处理已发生的各种不良反应.,对ICU患者疾病转归的认识,20th70s：损伤感染全身性感染（sepsis）MOF20th90s：损伤机
11、体应激反应SIRSMODSMOFMODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。,实用重症医学，第1版，人民卫生出版社,应激反应：指机体突然受到强烈有害刺激(如创伤、手术、失血、感染、中毒、缺氧、饥饿等)时，通过下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）的激活引起血中促肾上腺皮质激素和皮质醇浓度迅速升高，是机体适应和抵御疾病、维持内环境稳态和各系统器官功能正常的重要保证。HPA轴是神经内分泌系统的重要部分，参与控制应激的反应，并调节许多身体活动，如消化，免疫系统，心情和情绪，性行为，以及能量贮存和消耗。SIRS：全身炎性反应综合征MODS：多器官功能障碍综合症MOF：多器官功能衰竭,机体应激时的内分泌变化,
12、心血管反应血管张力升高心动过速血管收缩心脏做功增加心肌氧耗量增加,儿茶酚胺相关反应血容量增加血液粘稠度增加高血糖乳酸堆积血浆中脂肪酸过多钠排出减少钾丢失增加,24,重症患者处于强烈的应激环境中 ,应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,强烈应激反应导致的不良后果,应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱,疼痛对ICU患者的影响,ICU镇静镇痛的目的和意义,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识
13、行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐,2012美国镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）SCCM介绍了今年将正式出版的镇痛镇静指南，提出对P.A.D的处理 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）,强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静,ICU中镇痛治疗的必要性,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：
14、505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,我国ICU镇痛镇静的部分现状,先镇静，再镇痛；或是只镇静，不镇痛镇静过深，镇痛不足大剂量使用镇静药，谨慎使用镇痛药镇静药的过量应用带来了不利影响“非常镇静”与“激惹”状态交替,镇静躁动评分（SAS） ：2分
15、非常镇静 对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令回答，能自发移动5分 激惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍：包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等,国外ICU研究提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的
16、镇静（analgesia-based sedation ）,Sedation practice in three Norwegian ICUs: A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk. Intensive and Critical Care Nursing.2010,26(5),241-306Conclusion: The study shows that a focus on analgesia-based sedatio
17、n and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation,过度镇静应是所有ICU医生应该认识到的重要问题。有许多医生不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用。有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了？,因此ICU要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。,ICU患者镇静中的问题,其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实际是为了避免“过度镇静”！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和VAP发生率
18、增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。,ICU患者镇静中的问题,镇静是ICU患者要解决的基本问题，而镇痛是这个环节中的核心问题。,ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性,可以给予镇静镇痛治疗。(E级) ICU病人一旦出
19、现谵妄,应及时处理.(B级)应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善环境,非药物疗法舒缓紧张情绪。(B级)采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),中国ICU患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006），中华医学会重症医学分会,附： 推荐级别与研究文献的Delphi分级,ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平
20、,ICU患者的镇痛的目的,增加患者舒适感，解除焦虑、改善睡眠降低应激反应，抑制机体炎性反应降低氧耗，有利于纠正组织缺氧保护器官功能，预防MODS控制MV时患者的人机对抗（不能用肌松药）,ICU科室需求分析,“软实力提升”ICU中镇痛用药有别于专科用药，目前尚未形成统一的认识“合适的镇痛产品”镇痛产品的选择,ICU中镇痛药物治疗主要包括阿片类镇痛药（芬太尼），非阿片类中枢性镇痛药（曲马多），非甾体类抗类药及局麻药。,ICU患者对镇痛药的需求分析,安全性高镇痛强度充足代谢稳定不良反应少代谢产物蓄积少,阿片类镇痛药在ICU的应用,间断肌内注射（患者局部灌注不良，效果不稳定）静脉连续输注（常用方法，需
21、根据效果评估调整用量）皮下连续注入（急性镇痛不推荐）PCA（意识障碍，老年患者不能保证用药效果）硬膜外置管（与局麻药合用）,阿片类药物是“下丘脑垂体肾上腺素轴”的强效抑制剂,枸橼酸舒芬太尼,1974年首次合成舒芬太尼1976年其化学及药理特性被首次报道1984年被FDA批准在临床使用2005年在国产舒太尼开始应用于临床,舒芬太尼治疗指数高，安全范围广,舒芬太尼药效学特点,舒芬太尼药动学指标,-刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.J中国医药导刊,2005,7(6):454-457,舒芬太尼对应激反应的抑制,芬太尼控制应激反应引起的激素水平变化呈剂量信赖性。舒芬太尼在抑制应激反应方面
22、较芬太尼更为有效。,舒芬太尼在ICU的使用参考剂量,机械通气患者舒芬太尼5ug静推（稀释至1ug/ml）继而持续输注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，维持Ramsay评分23分，可达到良好的镇痛镇静效果同时不影响患者的呼吸功能(潮气量、分钟通气量、呼吸频率)及循环功能(血压、心率)。,-Jrg Martin, Axel Parsch，Martin Franck，et,al. Practice of sedation and analgesia in German intensive caue units:results of a national survey. Crit Care,2
23、005,9(2):R117-R123,1990年由GlaxoWellcome公司成功研制 1996年在德国首次上市 1997年在欧美国家陆续上市 国产瑞芬太尼于2003年开始应用于临床2011年瑞捷获中国弛名商标,注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷）,血脑平衡时间（50%） 11min快速分布半衰期（t1/2） 0.51.5min慢速分布半衰期（t1/2） 58min长时间持续输注后半衰期（t1/2c-s）36min,瑞芬太尼药代动力学参数,Anesth Anwlg,1999,89(Suppl 4):7-14,N-C-CH2-CH3,C-O-CH3,Remifentanil,CH3-O-C-CH2-CH
24、2-N,O,O,O,Major Metabolite (95%),羧基酯酶,丙酸甲酯键,1/4600,瑞芬太尼的非特异性酯酶代谢,芬太尼,阿芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,芬太尼家族时-量相关半衰期（CSHT ）的比较,Br J Anaesth. 2004 Apr;92(4):493-503. Epub 2004 Feb 6.Pharmacokinetics of remifentanil and its major metabolite, remifentanil acid, in ICU patients with renal impairment.Pitsiu M, Wilmer A, Bo
25、denham A, Breen D, Bach V, Bonde J, Kessler P, Albrecht S, Fisher G, Kirkham A.Medeval Ltd, Skelton House, Manchester Science Park, Lloyd Street North, Manchester M15 6SH, UK. PMID: 14766712 PubMed - indexed for MEDLINE,瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到明显的蓄积性肾毒性。,Minerva Anestesiol. 2002 Oct;68(10):76
26、5-73.Experience with remifentanil in the ICUArticle in ItalianDe Bellis P, Gerbi G, Bacigalupo P, Buscaglia G, Massobrio B, Montagnani L, Servidei L.Servizio Anestesia e Rianimazione, E.O. Ospedali Galliera, Genoa.PMID: 12496723 PubMed - indexed for MEDLINE,ICU中1085例瑞芬作为单一镇静药物的大样本资料，表明了瑞芬的低蓄积性和对心血管系
27、统的低干扰性。,Ann Fr Anesth Reanim. 2005 May;24(5):480-6. Epub 2005 Apr 8.Remifentanil-midazolam compared to sufentanil-midazolam for ICU long-term sedationArticle in FrenchBaillard C, Cohen Y, Le Toumelin P, Karoubi P, Hoang P, Ait Kaci F, Cupa M, Fosse JP.Dpartement danesthsie-ranimation, CHU de Avicenn
28、e, UPRES 39-04, Bobigny 93009, France. christophe.baillardavc.ap-hop-paris.frPMID: 15904728 PubMed - indexed for MEDLINE,随机双盲法观察41例患者在ICU治疗20天，持续镇静6天，舒芬组应当逐渐减量以避免蓄积，而瑞芬组无需调整用量。,瑞芬太尼在ICU应用的优势,不影响肝肾功能安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖）便于迅速达成镇痛目标可控性强患者个体差异小长期应用无需监测蓄积,瑞芬太尼在ICU中的应用,初始剂量6ug/kg/h,5min后进行评估疼痛、焦虑、激惹、唤醒,以1.5ug/kg/h的剂量加减，进行调整（剂量范围1-40ug/kg/h）,Yes,GlaxoSmithKline . Remifentanil HCl (Ultiva) SPC,June 2005.,公司产品在ICU的应用,瑞芬太尼不影响肝肾功能安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖）便于迅速达成镇痛目标可控性强患者个体差异小长期应用无需监测蓄积,谢谢关注！,
