1、骨 质 疏 松 症 李文丛2016.10.18,临床病例,患者女性，74岁，主诉“反复腰背痛8年，加重1周”。患者8年前提重物后突发腰背疼痛，曾被诊断为第二腰椎压缩性骨折，但未予重视，之后有反复腰背疼痛，1周前出现腰背痛加重，以胸背段为著。54岁时骑车摔倒致右前臂骨折。年轻时身高164cm，近6年驼背明显，退休前从事财务工作，活动少，日照很少，平素喜肉食，基本不喝牛奶。45岁绝经。 查体：身高158cm，体重45公斤，BMI18.02kg/m2，驼背，痛苦病容，甲状腺未触及肿大和结节，胸廓后突驼背畸形，无胸部挤压痛，肋下缘距髂嵴3cm，心肺腹（-），双下肢无水肿。,问题1：该患者可能的临床诊断
2、,老年女性，临床表现为反复腰背痛、驼背、身高缩短，曾有脆性骨折史，高度怀疑骨质疏松症。,WHO:骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性代谢性骨病。 绝经后妇女和老年人是骨质疏松症的高危人群。,概 念,概 念,正常骨,骨质疏松,骨质疏松症分为原发性和继发性两类 原发性者又可分为：I型、型、特发性 I型即绝经后骨质疏松症 型即老年性骨质疏松症 特发性包括青少年性骨质疏松继发性骨质疏松症：原发病明确,概 念,危险因素不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。可控制因素：低
3、体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。,危险因素,主要表现为： 骨痛脊柱变形脆性骨折,临床表现,骨痛：患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。,临床表现,脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者身材变矮。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能等。,临床表现,脆性骨折：常因轻微活动或创伤诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位
4、为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。,临床表现,问题2：需要做什么辅助检查,根据骨痛和疑有骨折的部位选择性脊柱正侧位摄片骨密度测定（骨质疏松症的诊断工具） 双能X线吸收测定法（DXA）测量值是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松症的金标准,骨密度测定临床指征： 女性65岁以上、男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；,各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； X线摄片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗进行疗效监测
5、者； 有影响骨矿代谢的疾病和药物史； 国际骨质疏松症基金会（IOF）一分钟测试题回答结果阳性者； 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）-1,诊 断,临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。,诊 断,脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 骨密度测定：骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70的骨强度。,建议参照WHO推荐的诊断标准，基于双能X线吸收法（DXA）测定： 骨量正常 T值-1.0；
6、 骨量减少 -2.5T值-1.0； 骨质疏松 T值-2.5；严重骨质疏松 骨质疏松诊断标准+一处或多处骨折 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。,诊断标准,问题3：该病人的诊断是什么？,符合严重骨质疏松症诊断要点：髋部股骨颈和全髋部的T值分别为-3.2和-3.0；胸腰椎片：多发椎体骨折既往右前臂骨折史,问题4：骨质疏松症的鉴别诊断,首先除外骨软化症、成骨不全、Paget骨病等其他代谢性或遗传性骨病。原发性和继发性骨质疏松症的鉴别。,还需进行哪些化验检查？,（一） 骨质疏松症与其他骨病 一般来说，正常骨骼由矿物质和有机质两个部分组成，骨密度所测仅为矿物质部分。骨质疏松的病人，骨矿
7、物质和有机质等比例的减少；骨软化症的病人也会出现骨矿物质减少，但其有机质并不减少，甚至会增多；成骨不全的病人，由于其有机质结构的异常，导致骨矿物整体密度下降。因此，对于骨密度低下的病人，首先应排除骨软化症或成骨不全。,鉴别诊断,病例1 44岁女性，全身骨痛2年余，活动受限4月，身高变矮6cm，由164cm变为158cm，月经规律，近半年日照少，全身骨骼多处压痛，DXA检查BMD L2-4 T-Score：-3.0，Neck T-Score：-2.7。辅助检查：血钙磷正常；碱性磷酸酶明显升高为560U/L；血沉快，达60mm/h；血气分析，PH值较低为7.26，碳酸氢根明显减少为14mmol/L
8、，提示病人存在代谢性的酸中毒；同时其尿PH为8.0。,鉴别诊断,临床考虑病人存在肾脏排酸功能异常，诊断为“肾小管酸中毒（RTA）”。追问病史，病人有口眼干燥，口腔溃疡，抗SSA（+）和抗SSB（+），唾液流率减低，泪痕试验（+）。最后确立诊断为“干燥综合症”，继发“肾小管酸中毒性骨软化症”。由此可见，对于低骨量的病人，需要排除“肾小管酸中毒”的可能。,鉴别诊断,病例2 29岁男性，骨痛3年，行走困难1年，身高变矮4cm，外院诊断“骨质疏松”多年，治疗一直无好转，病情加重。我院检查，病人有低磷血症，尿磷高、碱性磷酸酶显著升高，诊断为“低磷性的骨软化症”。因此，对于低骨量病人，临床上同时需要检查血
9、钙、磷、碱性磷酸酶、并作血气分析以及肾功能检查等，以排除“骨软化症或佝髅病”。对于确诊的骨软化症或佝髅病患者，还应尽可能查找病因，作进一步诊断，以便对症治疗。,鉴别诊断,病例3 27岁女性，背部疼痛3年余，驼背8个月，G2P2,产后1年，身高变矮9cm，血钙、碱性磷酸酶均正常，检查发现患者有蓝巩膜体征，并有耳聋和骨折的家族史，确定诊断为“成骨不全”。,鉴别诊断,骨软化症和佝偻病是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病。发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症，发生在婴幼儿和儿童骨骺生长板闭合以前者称为佝偻病，两者的病因和发病机制基本相同。有多种病因，可以一种或数种合并存在，如维生素D的
10、缺乏和代谢障碍、某些肿瘤、重金属中毒、遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症、肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管性酸中毒等。,鉴别诊断,成骨不全又称脆骨症、瓷娃娃，是以骨脆弱、骨畸形、蓝色巩膜、牙齿发育不良、身材矮小等为临床特征的常染色体显性或隐性遗传性结缔组织病。该病是一种由于型胶原数量或结构异常所导致的遗传性骨病。严重者会出现胎儿期宫内骨折，甚至死亡。多数患者表现为儿童期反复多次骨折，导致身体畸形、生长受限。轻型成骨不全患者仅表现为骨量减少或绝经后骨质疏松，乃至脆性骨折。成骨不全可根据阳性家族史、蓝色巩膜、牙质形成不全、听力降低等特点作出诊断，但确诊有赖于型胶原基因突变的检测。,鉴别诊断,（二）原发性
11、骨质疏松症与继发性骨质疏松症常见的继发性骨质疏松病因： 钙和维生素D摄入不足 内分泌代谢疾病（性腺、肾上腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等） 类风湿性关节炎等结缔组织病 多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良 胃肠营养性疾病（消化道疾病） 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物,鉴别诊断,进一步的检查化验？,骨骼X线片：可了解骨骼的病理变化；实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等；注：原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶有轻度升高。,酌情检查项目：血沉、性激素、25OHD、PTH、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质
12、醇、血气分析、 血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。骨转换生化标志物：分为骨形成标志物和骨吸收标志物， 前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物； 后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的骨代谢产物； 这类指标有助于判断骨转换分型、骨丢失速率及骨折风险性评估、病情进展和干预措施的选择和疗效监测等。,插图,举例说明：,原发性骨质疏松主要分为I 型绝经后骨质疏松和 II型老年性骨质疏松， I 型绝经后OP，骨转换加快，骨丢失加速，骨吸收标志物明显上升; II型老年性OP，以增龄性成骨细胞功能降低为主，伴或不伴破骨细胞功能的增强，骨吸收标志物和骨形成标志物均降低。类风湿关节
13、炎患者骨吸收标志物明显升高; 甲亢患者骨吸收、骨生成标志物水平均升高; 糖尿病患者、库欣综合症患者骨形成标志物降低，骨吸收标志物水平升高。,病例4 52岁女性，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无力，5年前曾发现肾结石，有过碎石治疗，身高无明显变矮，停经3年，DEXA检查BMD L2-4 T-score：-2.8。在进一步的观察中发现，病人血钙明显升高达3.2mmol/L；血磷0.84mmol/L，为正常值的低限；碱性磷酸酶也有显著的升高340U/L；24小时尿钙10.4mmol，偏高；PTH显著增高达256pg/ml。故诊断为“甲状旁腺功能亢进症”。,鉴别诊断,病例5 40岁女性，骨痛2年
14、，明显的满月脸、水牛背，BMD L2-4 T-Score：-3.4。进一步检查发现，病人血皮质醇水平增高，同时肾上腺发现占位病变肾上腺腺瘤，最后诊断为“皮质醇增多症，肾上腺腺瘤”。,鉴别诊断,病例6 54岁女性，腰痛1年余，身高变矮2cm，驼背非常的明显，51岁停经，院外检查提示有显著的骨质疏松，数个腰椎和胸椎多发性的骨折。进一步检查，发现病人血轻链KAP高达7540mg/dl（598-1329）；尿轻链LAM30.0mg/dl（298-665）；蛋白电泳r高达50.2%（13.1-23.3%）；血沉为 60mm/h。由此诊断为“多发性骨髓瘤”。通常骨质疏松为骨髓瘤继发症状，临床上对于骨痛非常
15、严重的病人，应注意排除“多发性骨髓瘤”。,鉴别诊断,问题5：预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施： 调整生活方式 骨健康基本补充剂 抗骨质疏松药物,基础措施 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 注意适当户外活动和规律运动。 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施骨健康基本补充剂 钙剂：我国制定成人每日钙摄入推荐量800mg是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500
16、600mg。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。 （1片钙尔奇D含钙600mg）,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施 各种钙剂含钙量,骨质疏松症的预防和治疗策略,预防及治疗,钙剂应用注意的问题：1.了解每片钙剂含钙元素量 目前市场上药用钙剂有多种，均为化合物。各种钙剂元素钙含量不一，应选择含元素钙高的钙剂。,基础措施,骨质疏松症的预防和治疗策略,预防及治疗,2.钙剂的吸收情况 钙大部分在小肠上部酸性环境中被吸收，其吸收与钙盐的溶解度有关。通常情况下，大部分不同化合物的钙剂的吸收率基本相同，都在30% 40%。影响钙吸收的因素很多，维生素D能促进小肠上皮对钙的吸收。植物酸、
17、草酸、脂肪能与钙结合形成不溶性化合物，引起钙吸收障碍。过多摄取乙醇、尼古丁、咖啡因也可影响钙的吸收。,预防及治疗,基础措施骨健康基本补充剂 维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，降低骨折风险。成年人推荐剂量为200IU（5ug）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量为8001200IU/d，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,骨质疏松症的预防和治
18、疗策略,骨质疏松防治药物 适应证：已有骨质疏松症(T2.5)，无论是否有过骨折；或已有骨量减少(2.5T1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者，无论是否有过骨折。 包括：（1）抗骨吸收药物 （2）促进骨形成药物 （3）其它药物,预防及治疗,抗骨质疏松药物干预指征,骨质疏松防治药物 （1）抗骨吸收药物 双膦酸盐类 降钙素 选择性雌激素受体调节剂 雌激素（2）促进骨形成药物 甲状旁腺激素（3）其它药物 活性维生素D 中药 植物雌激素 锶盐,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松防治药物 双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显
19、著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。 应用时应注意严格遵照正确的用药方法：应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 目前临床上应用有：阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松防治药物 降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及由肿瘤等疾病引起的骨痛
20、均有效。 目前应用于临床的制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次；鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松防治药物选择性雌激素受体调节剂：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片60mg雷诺昔芬，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,选
21、择性雌激素受体调节剂只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。,预防及治疗,骨质疏松防治药物雌激素：雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。 适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（
22、或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,预防及治疗,禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。,预防及治疗,激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用
23、药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松防治药物甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH (1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。,预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松防治药物活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能
24、增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。,预防及治疗,老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1-羟维生素D(-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.250.5ug/d；-骨化醇为0.51.0ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。,问题6：药物疗效的判断,骨密度测定骨转换生化标志物：可在药物治疗1-6个月后发生明显变化，通过观察其变化，可了解抗骨质疏松药物的作用效果。,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题,1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？、5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）8.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？9.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2,谢 谢！,
