1、 感染科发热门诊抗菌药物使用原则 发热是最常见的临床症状之一，由于发热疾病病种繁多， 易 误诊、误治 。 在年龄方面， 40 岁 以下以感染性疾病为主，而大于 40 岁的 FUO则非感染因素明显增高。在发热时间方面，一个月内以感染性疾病为主，大于一个月则非感染为主。常见的感染性疾病有结核病、伤寒与副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、布氏杆菌病、腹腔内脓肿、胆道感染、泌尿生殖道感染、其他感染（螺旋体、主克次体、衣原体、病毒、细菌 L 型、真菌、寄生虫等）。诊断一经确立，则应立即采取针对病因的特殊疗法，对感染性 发热的 FUO 患者，应用有效、足量的抗菌药物或其他抗病原体药物。使患者得到及时的诊断和有
2、效的治疗，是感染科医师责无旁贷的任务。 发热原因不明等不宜轻易采用抗菌素。抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。以抗菌药物作为确立诊断的捷径的依据并不可靠。 发热患者在怀疑为感染性发热且病情比较严重的情况下。 以免延误抗感染治疗时机。使用时应针对可能的感染部位选择合适的抗菌药物。但在给予之前，需做相关采样。 医师要根据患者的症状、体征以及血常规、尿常规等实验室检查结果，对初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细 菌性感染者，或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，才能应用抗感染药物。 目前我科发热门诊主要承担流感
3、样病例（ 流感样病例 定义 ：发热（腋下体温 38），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据 ） 的诊治，在诊治患者过程中发现有其他科室相关疾病的注意及时会诊、转诊，尽早明确诊断、针对病因进行治疗 。 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药的情况，即细菌药物敏感实验的结果而定。各种抗菌药物的药效学 (抗菌谱及抗菌活性 )和人体药代动力学 (吸收、分布、代谢和排出过程 )特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师会根据各种抗菌药物的特点，如病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况等，制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药
4、次数、给药途径、疗程及联合用药等。 给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染和全身性感染患者，初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。尽量避免局部应用抗菌药物 。 根 据发热门诊常诊治的病种规定我科的抗菌药物使用原则 普通感冒 抗生素合理使用原则 1普通感冒不宜给予抗生素。 2对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。 3鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续 7 10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、 C 反应蛋白增高等，考虑细
5、菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。 流行性感冒 1. 在发病 36小时或 48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病 48小时后使 用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。 2.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。从 1918年西班牙流感直至2009年甲型 H1N1流感的研究都表明，流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，类似社区获得性肺炎，可以选择阿莫西林、阿莫西林 /克拉维酸、二代或三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）或呼吸喹诺酮类。如果所在地
6、区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（ MRSA）分离率高，特别是存在社区相关性甲氧西 林耐药金黄色葡萄球菌（ CA-MRSA）时，应当使用糖肽类或利奈唑胺；倘若病情不重，根据药敏亦可以选择价格低廉的复方磺胺甲基异噁唑（ SMZco）或克林霉素。在 2009年甲型 H1N1流感，原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见，应注意二者的鉴别。一般地说，中、后期（ 5d）出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变（而非弥漫性间质性病变），临床上持续发热、咳黄脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗生素，药物选择一如前述。重症流感住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，则按医院获得性肺炎（含呼吸
7、 机相关肺炎）恰当、合理选用抗生素。 鼻窦炎 抗生素合理使用原则 1单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。 2细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素 (剂量同前 )。疗程：症状、体征改善后 7天，一般为 10 14天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 3复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗 3天临床无好转者，应选用对 -内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至 3 4周。 中耳炎 抗生素合理使用原则 1 65以上中耳 炎可以自行缓解，初始治疗中不使用抗生素。中耳渗液持续 3个月以上则应考虑使用抗生素。 2对难以确诊
8、的早期中耳炎患者应临床严密观察 1 2天而暂不使用抗生素。 3国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊中耳炎就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。 4抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑 (SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素 +棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用 大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。 5抗生素剂量和疗程 (1)剂量：青霉素 G 5 10万 U (kg次 )，每 6小时 1次肌肉注射或静脉滴注；青霉素 V 8 12mg (kg次
9、 )，每 6 8小时 1次口服；SMZco(TMP SMZ)剂量计算 (4 20)mg (kg次 )最大 (160 800)mg/次 ，每 12小时 1次口服；羟氨苄青霉素 15 25mg (kg次 )，每 812小时 1次静脉滴注，或 8 12mg (kg次 )，每 6 8小时 1次口服；羟氨苄青霉素 +棒酸， (AMO CLAV)剂量计 算 (25 5)mg (kg次 )最大 (1 000 200)mg次 ，每 8小时 1次静脉滴注，或 (25 6 25) (50 12.5)mg (kg d)最大 (500 125)mg次 ，分成 3 4次口服；头孢克洛 10mg/(kg次 )(最大 50
10、0me次 )，每 8小时 1次口服；红霉素 15mg (kg次 )(最大 500mg次 )，每 8小时 1次口服，或每 12小时 1次静脉滴注；罗红霉素 4mg/(kg次 )(最大 150mg/次 )每 12小时 1次口服；阿齐霉素 10mg (kg次 )(最大 500mg/次 )，每天 1次，口服 3天。 ( 2)疗程： AOM 无并发症者疗程 7-10天，对鼓膜穿孔者和 2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过 10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。 6复发性中耳炎 有预防使用抗生素的指征，可以选用 SMZco 或羟氨苄青霉素（剂量同前）。抗生素的预防应用
11、疗程不宜超过 2-6个月；疗程在 1个月以上的预防性应用，选择 SMZco 为好，因其相对较少促使细菌产生 -内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对复发性中耳炎是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。 咽炎和扁桃体咽炎 抗生素合理使用原则 1病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。 2对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。 3明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症 (风湿病、肾小球肾炎等 )者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可
12、使用。 青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素 (剂量同前 )。 4疗程： 无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程 5 7天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎 10 14天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 喉炎 抗生素合理使用原则 1无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程， 5 7天可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。 2细菌性喉炎首选青霉素 G、苯唑青霉素、羟氨苄青
13、霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素 +棒酸或二、三代头孢菌素类。 3抗生素剂量和疗程：青霉素 G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素 +棒酸、头孢克洛，剂量同前述 (详见“中耳炎”节 )。苯唑青霉素 50mg (kg次 )，每 6小时 1次静脉滴注；万古霉素 10 15 mg (kg次 )，每 6 8小时 1次静脉滴注；头孢噻肟 50mg (kg次 )(最大 2g次 )，每 8小时 1次静脉滴注；头孢曲松 50mg (kg次 )(最大 2g次 )每天 1次静脉滴注。抗生 素疗程一般均为 5 7天。疗程中必要时应根据
14、细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 急性会厌炎 抗生素合理使用原则 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松，剂量同 “细菌性喉炎”节。疗程通常为 5 7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 气管支气管炎 三、抗生素合理使用原则 1应该指出本病是仅次于上呼吸道感染 (URI)的容易滥用抗生素的疾病。国外有将本病归人咳嗽性疾病，并明确其主 要病原是病毒或系反应性气道疾患，因此病程 7d 者很少有使用抗生素指征。 2明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管支气管炎者以及伴有免疫
15、功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。对病毒病原者病程 7d、咳嗽明显加重伴痰量增多和 (或 )脓痰增多者、外周血白细胞升高者也有经验性使用抗生素的指征。 3细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，调整抗生素时应参考细菌培养和药敏结果。病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇 霉素和克拉霉素等，病情轻者也可以选用16元环大环内酯类，如螺旋霉素、交沙霉素等。 4抗生素剂量和疗程：剂量参见 表 1，疗程 7 10d 左右。病原为肺炎支原体、衣原体者平均疗程常需 2周以上。 毛细支气管炎 抗生素合理使用原则 1本
16、病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续 3 5d，全病 程约 714d。对症治疗居重要地位，应保持气道通畅和吸入气湿化。 2本病无常规使用抗生素的指征，抗生素既不能缩短病程，也不能有效地预防继发细菌感染。 3下列情况下有使用抗生素指征：病情严重者、病程 7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者。 4抗生素选择：首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，或第 1代头孢菌素，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄等。病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。 5抗生素疗程：疗程一般为 5 10d，平均 7d 左右。对
17、严重细菌感染或高危儿以及支原体、 衣原体感染者，疗程需延长至 2周或更长。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。 肺 炎 分成社区获得性肺炎 (CAP)和院内获得性肺炎 (HAP)两大类。 CAP 是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院 48h 内发生的肺炎，而 HAP 则指住院 48h 后发生的肺炎，又称医院内肺炎 (NP)。 抗生素合理使用原则 1应强调多病原学联合检测，尽早地确立病原学诊断，但检测方法要严格规范。病毒性肺炎无使用抗生素 指征，以对症疗法、支持疗法为主，并动态观察有无继发细菌感染，一旦确立细菌感染就应该使用抗生素。细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎均应使用抗
18、生素。 2抗生素经验治疗 由于小儿肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要 3、 5d，故小儿肺炎多始于经验性选用抗生素。所谓 “经验性 “的依据是小儿肺炎病原学的构成谱，因此 CAP、 HAP、新生儿感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患儿肺炎 严重程度、年龄、胸 x 线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。 CAP 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌： (1)轻 -中度 CAP：轻度和一部分中度 CAP 可在门诊治疗。首选青霉素 c 或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第 1代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢
19、羟氨苄或头孢唑啉等。备选第 2代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。 (2)重度 CAP：需要收住院治疗，可视患者具体情况选择下列用药方案之一。 方案 -(羟氨苄青霉素 +克拉维酸 )或 (氨苄青霉素十舒巴坦 )。 方案 -头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟。 方案 -苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用考虑为 MSSA、 MSSE肺炎者。 方案 -大环内酯类 +(头孢曲松或头孢噻肟 )。适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。 HAP 准确的病原学诊断对选用抗生素十分重要。 (1)轻 -中度 HAP：可用上列重度 CAP 方案。 (2)轻 -中度 HAP 伴有下列特殊危险因素之一，即原有心肺基础疾
